LA CUFFIA DEI ROTATORI VISTA DALL’ARTROSCOPISTA

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Convegno Associazione "M. Gioia" - Mestre, 5 marzo 2005 LA CUFFIA DEI ROTATORI DELLA SPALLA ASPETTI CLINICI E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE

LA CUFFIA DEI ROTATORI VISTA DALL’ARTROSCOPISTA

Dr. E. Gervasi^* - Dr. D. Raimondo – Dr. G. Tancredi

Negli ultimi 10-15 anni l’artroscopia di spalla è stata riconosciuta ed accettata quale tecnica sicura ed efficace nella diagnosi e cura di patologie della spalla.

La sua qualità diagnostica è in stretta relazione all’esperienza dell’osservatore; anche la tecnica è migliorata, crescendo di pari passo con l’esperienza dei chirurghi. La visione in artroscopia è diversa rispetto a quella della chirurgia aperta: la prima si avvale dell’uso di una lente di ingrandimento migliorando la percezione del dettaglio. La visione d’insieme dell’area anatomica è ottenuta con un lento movimento dell’artroscopio (scansione); ciò impegna il chirurgo ad assemblare mentalmente le immagini dell’intero percorso, come a ricostruire un puzzle. (foto n. 1 e n. 2).

foto 1) Immagine iniziale, relativa all’ancora bicipitale

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TAGETE 1-2006 Anno XII

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foto 2) Immagine relativa al tendine del sottoscapolare, incrociato in alto dal legamento gleno omerale superiore

L’artroscopia di spalla esegue prima lo studio del versante articolare quindi quello del versante bursale, osservandone tanto i dettagli quanto l’aspetto macroscopico d’insieme (foto n. 3).

foto 3) Porzione anteriore del sopraspinato e ingresso del capo lungo bicipitale nella doccia intertubercolare

Tagete n. 1-2006 Ed. Impronte

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Il movimento dell’arto durante l’osservazione fornisce informazioni sulla dinamica articolare e svela patologie nascoste quali ad esempio l’instabilità del capo lungo del bicipite o lesioni dei legamenti gleno-omerali e della puleggia.

Le lesioni della porzione profonda della cuffia sono sempre scoperte dall’artroscopio mentre in chirurgia aperta quelle parziali articolari sono difficili da rilevare; per ispezionarle deve necessariamente essere inciso a tutto spessore il tendine.

Nella visione intrarticolare il legamento coraco-omerale risulta nascosto dal legamento gleno-omerale superiore: esso, il coraco omerale, fa da volta e da stabilizzatore al capo lungo del bicipite continuando in modo impercettibile l’estensione del sovraspinato verso la porzione anteriore della spalla. Più anteriormente al legamento coraco-omerale, compresa tra il suddetto ed il sottoscapolare, vi è un’area di tessuto lasso, povero di significato biomeccanico, costituita prevalentemente da tessuto sinoviale: corrisponde all’intervallo dei rotatori ed al recesso del sottoscapolare.

Una struttura anatomica di particolare interesse evidenziata dall’artroscopia e nascosta alla chirurgia aperta è il cable: appare come un rilievo (ispessimento) che attraversa la cuffia dei rotatori, parallelo ed a poca distanza dalla sua inserzione, diretto posteriormente (foto n. 4).

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4 foto n°4) Il cable è il rilievo alla sinistra nell’immagine; il rasoio artroscopico regolarizza una lesione parziale articolare del sopraspinato nell’area del “crescent”.

L’istologia ci mostra come esso sia costituito da fibre provenienti dal legamento coraco- omerale che, prima della sua inserzione omerale, volgono posteriormente ad incrociare le fibre dei tendini della cuffia postero-superiore (sovra e sottospinato). Dal punto di vista pratico il cable agisce col meccanismo del “suspension bridge”, trasferendo cosi a punti distanti forze applicate su un punto qualsiasi di esso. Si spiega in tal modo come cuffie ampiamente disinserite dall’omero possano essere compatibili con una buona funzione.

Il crescent, area laterale rispetto al cable, è quella in cui originano le lesioni articolari di cuffia.

Alcune lesioni, che il chirurgo non può apprezzare in tecnica aperta, sono anche estremamente difficili da rilevare con gli esami di diagnostica per immagini, tant'è che i radiologi le definiscono con il nome di lesioni nascoste (hidden lesions); tra esse spiccano quelle della puleggia per il capo lungo del bicipite (foto n. 5).

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foto 5) Hidden lesion

La maggior parte delle lesioni di cuffia inizia proprio sul versante articolare, area non visibile al chirurgo aperto. L’assottigliamento della cuffia in questo versante è rivelato dall’esposizione ossea del trochite a ridosso della cartilagine articolare: essa può essere di misura variabile e in relazione alla quantità di fibre disinserite. L’intera area d’inserzione della cuffia (footprint) si estende per circa 12 mm dalla cartilagine articolare, cosicché un’esposizione ossea di più di 7 mm depone per la rottura parziale di oltre metà spessore della cuffia. L’osservazione e la misurazione della lesione sono esclusive dell’artroscopia. Lo studio della cuffia è completato sul versante bursale (foto n. 6).

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6 foto 6) Lesione tendinea del versante bursale, a spessore parziale

In chirurgia aperta l’incisione transdeltoidea permette l’esposizione della cuffia ma la tecnica è vincolata alla necessità di risparmiare il deltoide, sebbene la rotazione dell’omero consenta di visualizzare per intero la cuffia. A queste incisioni mini open corrisponde tuttavia una grossa difficoltà nell’eseguire i release necessari alla riparazione delle lesioni retratte. Viceversa in artroscopia piccoli accessi di 5 mm permettono di raggiungere qualsiasi distretto articolare e bursale (spina scapolare, articolazione acromionclaveare, outlet coracoideo).

Negli ultimi anni l’artroscopio ha raggiunto spazi che prima erano ritenuti di esclusivo appannaggio della chirurgia aperta: in mani estremamente confidenti tale strumento può essere spinto ad eseguire le ricerche di nervi distanti quali il sovrascapolare, eseguendone il”release” (foto 7).

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foto 7) Sezione del legamento trasverso per il release del nervo soprascapolare all’incisura scapolare.

Si può addirittura raggiungere il plesso brachiale, così come mostrato in occasione del congresso con video clip.

Presso l’U.O. di Ortopedia di Latisana, (Direttore E. Gervasi), l’equipe ha eseguito, in via sperimentale e con successo, per la prima volta al mondo il trasferimento di tendini a distanza quale quello del gran dorsale (foto n. 8 e n. 9).

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8 foto 9) Fase di sutura del tendine del gran dorsale già trasferito nello spazio

subacromiale.

Questa come altre nuove procedure promette che l’artroscopia, oggi utile alla riparazione diretta della cuffia dei rotatori, si sviluppi fino a diventare la tecnica d’elezione per l’esplorazione endoscopica di spazi anche virtuali.