Introduction
La prise en charge thérapeutique multidisciplinaire des cancers du testicule telle qu’elle est réalisée aujourd’hui permet à la très grande majorité des patients d’obtenir une rémission complète de longue durée ou la guérison. Les objec- tifs du traitement ont donc progressivement évolué vers la nécessité de res- taurer une qualité de vie acceptable et de limiter les morbidités chroniques induites par le traitement (1). C’est ainsi que la place de la lymphadénec- tomie et de la radiothérapie, les protocoles de chimiothérapie et récemment le traitement chirurgical de certains cancers du testicule ont été modifiés.
La chirurgie conservatrice du cancer du testicule est aujourd’hui proposée à certains hommes motivés, informés et encadrés par un suivi multidiscipli- naire. Le dénominateur commun des indications de préservation d’un testi- cule porteur d’une tumeur est un souci d’épargne de pulpe testiculaire. Il peut s’agir de petites lésions sur des testicules hypotrophiques chez des patients consultant initialement en couple pour infécondité, de lésions dont l’aspect échographique et le profil biologique permettent d’évoquer la nature bénigne (leydigome) ou de tumeurs sur un testicule unique, quelle que soit la cause de l’absence de testicule controlatéral.
L’imagerie écho-Doppler du contenu scrotal est donc un élément essentiel de l’évolution de la prise en charge des tumeurs testiculaires, d’une part, par le savoir-faire de spécialistes de l’imagerie sensibilisés au bilan multidiscipli- naire de la fertilité des hommes et, d’autre part, grâce aux évolutions tech- niques de l’imagerie ultrasonore qui met à jour de petites lésions dans le cadre des bilans de fertilité ou au cours de la surveillance du testicule restant après orchidectomie pour cancer.
Les incidentalomes testiculaires
La pratique de l’échographie testiculaire, en particulier dans une population d’hommes consultant pour bilan d’infertilité, mais également dans le cadre de la surveillance du testicule restant après orchidectomie pour cancer, voire pour
pour qui ? Comment ?
S. DROUPY, V. IZARD, S. FERLICOT, L. ROCHER, G. BENOÎT
lésions pour lesquelles le caractère tumoral malin est incertain, apparaissent de plus en plus souvent proposées à la chirurgie partielle et à l’examen anatomo- pathologique extemporané. Une petite lésion hypo-échogène peu vascularisée au Doppler évoquera plus volontiers une lésion interstitielle, leydigienne.
L’image du kyste épidermique en pelure d’oignon, très caractéristique en écho- graphie, pourra conduire à proposer une chirurgie conservatrice de prin- cipe (2, 8). La plupart sont hypo-échogènes et l’attitude thérapeutique face à ces « incidentalomes » testiculaires n’est pas aujourd’hui clairement établie. La fréquence de ces « incidentalomes » a été évaluée à 2 % au cours d’échogra- phies réalisées pour douleurs scrotales, traumatisme, varicocèle ou infertilité.
Parmi ces lésions, 60 % sont en fait palpables et 80 % sont histologiquement bénignes (2). Les lésions bénignes les plus souvent observées sont :
– les lésions non tumorales (hématomes, infarctus, foyers inflammatoires, nodules fibreux) : l’examen extemporané pourra infirmer la présence d’une tumeur ;
– les kystes épidermiques : le diagnostic peut déjà être évoqué sur l’examen macroscopique caractéristique de la lésion puis confirmé à l’examen extem- porané ;
– les tumeurs des cordons sexuels (tumeurs à cellules de Leydig, tumeurs à cellules de Sertoli, tumeurs mixtes de Sertoli-Leydig). Le diagnostic de tumeurs à cellules de Leydig peut être suspecté sur la base d’une augmenta- tion du taux d’œstradiol circulant et de l’aspect caractéristique jaune-orangé de la tumeur. À l’inverse, le diagnostic de tumeur à cellules de Sertoli peut être beaucoup plus difficile en examen extemporané ;
– les tumeurs adénomatoïdes : l’un des éléments clés dans la démarche dia- gnostique est la localisation plutôt paratesticulaire de ces lésions.
Les tumeurs bilatérales ou sur testicule unique
La chirurgie conservatrice a pour but d’assurer une préservation de la pulpe testi- culaire afin de maintenir une fonction endocrine ou éventuellement exocrine.
Les tumeurs bilatérales du testicule, qu’elles soient synchrones ou consé-
cutives, surviennent dans 2 à 5 % des cas. L’orchidectomie bilatérale reste la
seule option thérapeutique validée avec pour conséquence une infertilité, la
nécessité d’une androgénothérapie substitutive définitive et des troubles psy-
chologiques induits par la castration chez un homme jeune. Il est aujourd’hui
possible de proposer à un homme porteur d’une tumeur testiculaire bilaté-
rale synchrone ou métachrone la préservation partielle du parenchyme testi-
culaire non tumoral. Cette évolution permet de limiter les conséquences psy-
chologiques et hormonales du traitement, puisque 85 % des hommes ne
nécessitent pas d’hormonothérapie substitutive (1). Cette chirurgie conserva- trice sera proposée à certaines conditions :
– proposition par un Comité Consultatif multidisciplinaire de Cancérologie Urologique devant un cancer du testicule bilatéral ou sur testicule unique pour une tumeur limitée de moins de 2 cm de diamètre ;
– tumorectomie sous ischémie froide :
• biopsie du lit tumoral et des marges de résection ;
• biopsies du parenchyme testiculaire à distance de la tumeur ;
• irradiation du testicule restant en présence d’une néoplasie germinale intra- tubulaire ;
• surveillance clinique, échographique et biologique régulière dans un centre référent.
L’irradiation a pour objectif d’éviter la récidive qui surviendrait dans le parenchyme restant. En effet, dans plus de 80 % des cas, les biopsies en paren- chyme apparemment sain révèlent la présence de lésions de néoplasie germi- nale intra-épithélial. L’irradiation peut être différée de quelques mois afin de permettre à la moitié des couples d’obtenir une grossesse naturelle (1).
Tumeur testiculaire et infertilité
L’attitude conservatrice pourrait dans certains cas permettre de préserver la fertilité.
L’évolution de la prise en charge de l’infertilité masculine par la réalisation d’échographies systématiques et d’un examen anatomopathologique des biop- sies testiculaires est sans doute en cause dans l’augmentation de la fréquence des tumeurs testiculaires découvertes dans les centres prenant en charge ces patients (7 % dont 5,5 % de tumeurs malignes) (3). Le motif de prise en charge initial de ces patients, la petite taille des tumeurs découvertes au cours des bilans d’infertilité, la fréquence des tumeurs bénignes (45 %), la fréquence des formes bilatérales (28 %) et les possibilités de procréation médicalement assistée utilisant les spermatozoïdes épididymaires et testiculaires conduisent à proposer une chirurgie conservatrice chez certains patients (3).
La tumeur peut être découverte à l’occasion du bilan d’infécondité lors de la palpation par le spécialiste d’une lésion suspecte parfois déjà connue du patient, ou lors de l’examen échographique actuellement classiquement recom- mandé lors du bilan de cette infertilité.
Cette tumeur peut également être découverte par l’examen échographique dans le bilan du couple après la consultation avec le praticien andrologue, qui n’a rien décelé par la palpation et a adressé le patient à un expert en imagerie de la stérilité (4).
En présence d’une atteinte bilatérale, le pronostic dépend de la nature his-
tologique de la lésion pouvant s’avérer différente au sein de chaque glande.
Il faut toujours enlever les petites tumeurs, a priori germinales, mais éga- lement celles du tissu interstitiel. Ces dernières peuvent perturber localement la spermatogenèse et grever les chances de trouver des spermatozoïdes dans l’éjaculat ou dans la pulpe elle-même. Malgré sa bénignité, l’exérèse par voie inguinale d’une lésion interstitielle doit être réalisée dans les mêmes condi- tions que celles préconisées pour la chirurgie conservatrice des tumeurs malignes. Le chirurgien peut s’aider d’un repérage échographique peropéra- toire pour inciser l’albuginée en regard de ces petites lésions difficilement repé- rables au doigt. La présence d’une tumeur germinale peut s’accompagner d’une altération persistante de la spermatogenèse en postopératoire, d’autant plus qu’il existe des lésions de néoplasie germinale intratubulaire associées. Un bilan comprenant un nouveau spermogramme doit être réalisé six mois après.
Les tumeurs du testicule chez l’enfant
Si l’orchidectomie a longtemps été la règle, justifiée en cas de tumeur vitel- line, la chirurgie conservatrice occupe actuellement une place plus large. Les résultats d’études multicentriques récentes confirment que les tumeurs du tes- ticule de l’enfant sont bénignes dans plus de 50 % des cas (5). Ainsi, la tumo- rectomie est recommandée en première intention pour toutes les tumeurs sur- venant avant la puberté, sauf en cas d’élévation anormale pour l’âge de l’alpha-fœto-protéine évoquant une tumeur vitelline (6, 7).
Indications et limites de l’examen extemporané lors de la chirurgie partielle
Cet examen ne concerne que des lésions supérieures à 5 mm, à marqueurs non augmentés et sans aspect clinicoradiologique tumoral malin évident (9).
La localisation tumorale (lésion intra- ou paratesticulaire) et le taux des mar- queurs sériques sont des éléments nécessaires pour le pathologiste au moment de l’examen extemporané.
Les limites de l’examen extemporané sont les suivantes : – il ne permet pas un échantillonnage complet de la tumeur ;
– dans un petit pourcentage de cas (environ 10 %), le diagnostic mor- phologique est incertain ;
– la présence d’une cicatrice fibreuse ne permet pas d’éliminer une tumeur
ayant totalement régressée (« burned-out »).
Les indications de l’examen extemporané dans les petites lésions testicu- laires vont croître en rapport avec l’augmentation de la découverte fortuite de ces petites lésions. D’après la littérature, l’examen extemporané permet un dia- gnostic dans 90 % des cas.
Il ne peut en aucun cas valoir une analyse définitive, le patient sera prévenu de la possibilité d’un complément d’orchidectomie en cas de doute. Si la quan- tité de matériel est suffisante pour l’examen standard après fixation et inclu- sion en paraffine, le fragment utilisé pour l’extemporané sera cryopréservé (9).
Technique chirurgicale
L’abord inguinal classique doit être la règle. La protection des berges de l’in- cision est un élément essentiel afin de prévenir la dissémination de cellules tumorale lors de l’ouverture de l’albuginée.
L’ouverture de l’aponévrose du muscle oblique externe permet la dissection du cordon spermatique jusqu’au niveau de l’orifice profond du canal inguinal.
Le dogme du clampage pédiculaire doit être discuté ici, sachant que les cellules tumorales doivent posséder des caractéristiques particulières (dimi- nution de l’expression des molécules d’adhésion cellulaire, surexpression de protéases ou de facteurs de croissance) pour être responsable d’une dissémi- nation métastatique. Il paraît donc possible d’éviter le clampage du pédicule lors d’une tumorectomie testiculaire afin d’éviter que l’ischémie prolongée n’augmente le risque d’hypotrophie testiculaire. Si le clampage vasculaire s’avère nécessaire, il est alors indispensable, si le patient souhaite préserver ses chances d’obtenir une grossesse naturellement, de ne pas clamper le déférent.
Le testicule doit alors être refroidi afin de limiter les conséquences de l’is- chémie chaude qui peut altérer définitivement les cellules de Leydig et de Sertoli, au-delà de 30 minutes.
L’échographie associée au Doppler pulsé peut être utilisée en peropératoire
pour repérer la tumeur si elle n’est pas palpable. La tumorectomie est réalisée
en effectuant une marge de 1 à 2 mm autour de la tumeur. On réalise des
biopsies de pulpe présumée saine, prélevée à distance de la tumeur et immé-
diatement fixée dans l’AFA (alcool éthanol formol acétique) et non dans le
Bouin aqueux, fixateur désormais jugé trop agressif pour des études génétiques
ultérieures sur les prélèvements. C’est sur la pulpe testiculaire adjacente à la
tumeur que l’on recherchera de la dysplasie germinale intratesticulaire, qui,
si elle est présente, existe de façon uniforme dans le parenchyme présumé
sain (10). L’examen extemporané est volontiers abandonné au profit de
l’examen définitif pour les petites tumeurs isolées (moins de 5 mm) surve-
nant sur le testicule le plus trophique. L’albuginée est refermée après contrôle
des marges de résection. Le patient sera prévenu de la possibilité d’une nouvelle
intervention et du risque de récidive. Il ne paraît pas souhaitable de biopsier
Examens associés dans le cadre d’une infertilité
L’examen de la pulpe à visée pronostique pour la spermatogenèse peut être souhaitable : examen extemporané de pulpe microdisséquée et examinée à l’état frais entre lame et lamelle au microscope (× 200), congélation de lame d’éta- lement pour étude FISH différée, prélèvement de pulpe pour examen et auto- conservation en vue d’assistance médicale à la procréation (AMP), congéla- tion de pulpe dans l’azote pour étude biochimique génétique des étapes de la spermatogenèse (télomérases…).
Grâce à la pulpe prélevée, on peut tenter la conservation des spermatozoïdes testiculaires dans l’azote pour utilisation différée en vue de micro-injection dans l’ovocyte (intra cytoplasmic sperm injection ou ICSI).
Ce geste est particulièrement recommandé lorsque le caractère obstructif de la tumeur, située dans la zone d’émergence du rete testis vers les cônes efférents, participe aux causes de l’azoospermie, et ne permet pas de préserver des spermatozoïdes à partir des éjaculats préopératoires.
La question du risque conceptionnel utilisant des spermatozoïdes prélevés dans une gonade siège de tumeur n’est pas résolue.
La surveillance
La surveillance après chirurgie conservatrice nécessite une prise en charge multidisciplinaire comprenant notamment la réalisation d’une échographie.
Le suivi hormonal et de la fertilité de ces patients représente également un élément important. Il convient d’effectuer une échographie postopératoire pour définir l’aspect cicatriciel initial, le testicule resté en place représentant un site privilégié de rechutes à plus ou moins long terme, en particulier lorsque la biopsie de la pulpe saine aura mis en évidence une néoplasie germinale.
Ceci d’autant plus que l’intéressé souhaite pouvoir conserver sa spermatogenèse et ne pas réaliser une irradiation prophylactique du parenchyme restant (11).
Conclusion
Les progrès réalisés dans la prise en charge des tumeurs testiculaires et la
meilleure connaissance de l’histoire naturelle de ces tumeurs conduisent à pro-
poser actuellement dans ces circonstances bien précises une chirurgie conser-
vatrice, le plus souvent chez des patients monorchides, dans certains cas de
par la simple présence d’une tumeur de petite taille de découverte fortuite.
Cette attitude nécessite néanmoins une prise en charge spécialisée assurant un suivi à long terme de ces patients.
Références
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3. Fabre E, Izard V, Eschwège P et al. (2003) Prise en charge des tumeurs testiculaires bila- térales. Prog Urol 13, suppl1; O204 p 51A
4. Goullet E, Rigot JM, Blois N et al. (2000) Intérêt de l’échographie scrotale systématique dans la prise en charge de l’homme infertile : étude prospective de 609 cas. Prog Urol 10:
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5. Valla JS (2001) Testis-sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 165:
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8. Passarella M, Usta MF, Bivalacqua TJ, Hellstrom WJ, Davis R (2003) Testicular sparing surgery: a reasonable option in selected patients with testicular lesions. BJU 91: 337-40 9. Leroy X, Rigot J-M, Aubert S et al. (2003) Value of frozen section examination for the
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