– – – Procedure diagnostiche razionali* 4

Procedure diagnostiche razionali* 4

MOSHESCHEIN

Non credere a nessuno – dubita di qualsiasi cosa

“Aprire un addome e cercare una lesione con la stessa superficialità con cui si aprirebbe un cassetto alla ricerca della biancheria, significa, per il chirurgo, non dover fare un eccessivo sforzo mentale, ma per il paziente è una cosa orribile.”

Quando trattiamo un paziente con dolore addominale acuto si è tentati di ricorrere all’uso estensivo di esami ausiliari: questo comporta l’instaurarsi, nei PS, di routines che prevedono che il paziente affetto da dolore addominale acuto ven- ga sottoposto ad una RXA e ad una serie di esami ematici che generalmente com- prendono l’emocromo completo, esami ematochimici ed il dosaggio dell’amilasi sierica.

Questi esami di routine hanno una sensibilità diagnostica molto bassa e sono costosi. Tuttavia fanno parte inevitabile della vita di un PS e vengono spesso ese- guiti prima di un consulto chirurgico.

Nella maggior parte dei pazienti con peritonite diffusa, evidente già ad un pri- mo esame clinico, la diagnostica per immagini risulta inutile in quanto è indicata una laparotomia. Ma ciò che appare evidente al chirurgo esperto può non esserlo del tutto per voi. Tenete a mente i seguenti avvertimenti:

–

–

–

* Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione del libro.

Radiografia del torace (RXT)

La radiografia del torace (RXT) è generalmente eseguita per individuare del- l’aria libera al di sotto del diaframma, un segno frequentemente presente nella mag- gior parte dei pazienti con ulcera peptica perforata (●^❯Cap. 17) e, più raramente, in quelli con perforazione del colon.

Ricordatevi che la presenza di aria libera è visualizzata meglio con la RXT in posizione eretta piuttosto che con la RXA. La presenza di aria libera intraperito- neale non è sempre causata da un viscere perforato e non sempre pone l’indicazio- ne ad una laparotomia. C’è un lungo elenco di condizioni non operatorie che pos- sono determinare la presenza di aria libera intraperitoneale, come uno pneumoto- race ipertensivo o persino un vigoroso cunnilingus (sesso orale). Perciò, piuttosto che essere dogmatici, esaminate il quadro clinico completo.

Qualsiasi testo vi dirà che una polmonite del lobo inferiore può simulare un addome acuto, perciò pensateci. Ovviamente, reperti come metastasi polmonari o un versamento pleurico possono indicare la presenza di una patologia addomi- nale ed influenzare il trattamento e la diagnosi. Il pneumotorace, il pneumome- diastino o il versamento pleurico possono associarsi a una perforazione esofagea spontanea, la sindrome di Boerhaave (●^❯Cap. 14), che può manifestarsi con un addome acuto. Il valore della RXT in un trauma chiuso o penetrante dell’addo- me è indiscusso. Una RXT preoperatoria può essere richiesta dall’anestesista, soprattutto quando è stato posizionato un catetere venoso centrale oppure anche per nessun motivo particolare.

Radiografia diretta dell’addome (RXA)

Questo è l’esame tipico dei chirurghi, dato che soltanto i chirurghi sanno come poter contare su questa radiografia semplice ed economica. I radiologi sono capaci di analizzare e stare a discutere su una RXA all’infinito, cercando prove che potrebbero giustificare ulteriori esami diagnostici per immagini. A noi chirurghi servono soltanto alcuni secondi per decidere se l’RXA non è specifica, ovvero non mostra anomalie, o se mostra una distribuzione gassosa od opacità anomale. Sfortunatamente, in molti degli attuali PS, l’umile RXA è stata by-pas- sata dall’altamente tecnologica TC. Infatti, adesso, per molti (ma per fortuna non per voi), la TC ha soppiantato non solo l’RXA, ma anche l’anamnesi e gli esami clinici. Non dimenticate che operiamo pazienti, non le anomalie riscon- trate alla TC. Vi rimandiamo al ●^❯Cap. 5 per avere informazioni più dettagliate sulla RXA.

Ecografia (US) addominale

L’ecografia (US) addominale è un esame diagnostico rapidamente disponi- bile nella maggior parte delle strutture. La sua attendibilità è operatore-dipen- dente: l’ideale è quando l’US viene eseguita ed interpretata da un clinico esper-

to – cioè il chirurgo. L’US è molto accurata nella diagnosi della colecistite acuta (_●^❯Cap. 19); è anche utilizzata dai ginecologi per escludere patologie pelviche acute (_●❯Cap. 13) e per individuare una ostruzione renale acuta per un calcolo dell’uretere. Una struttura tubolare (una piccola salsiccia) non comprimibile nel quadrante inferiore destro può porre una diagnosi di appendicite acuta: tutta- via, come sarà discusso nel _●^❯Cap. 28, la diagnostica per immagini per lo studio dell’addome è raramente utilizzata per diagnosticare questo tipo di patologia.

L’US è utile per dimostrare una raccolta fluida intra-addominale – ascite, pus o sangue – localizzata o diffusa. Nei traumi addominali chiusi, la FAST (focused abdominal sonography for trauma) si è dimostrata una valida rivale del lavaggio peritoneale diagnostico (_●^❯Cap. 35).

Tomografia computerizzata dell’addome

L’utilizzo della TC nei casi di addome acuto non è ben definito ed è tuttora argomento controverso. Se è vero che la TC non dovrebbe essere inclusa nell’algo- ritmo diagnostico della maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto, è altresì vero che la nuova TC spirale è subito disponibile e molto potente, perciò vi è la tentazione di impiegarla, soprattutto dai medici meno esperti.

Un caso da prendere in considerazione è quello della diverticolite acuta (●^❯Cap. 26). Una volta identificato un quadro clinico di peritonite nel quadran- te inferiore sinistro, il trattamento iniziale è conservativo. La TC può rivelare il processo infiammatorio e persino la presenza di un ascesso paracolico, ma non è in grado di distinguere tra una diverticolite e una perforazione localizzata di un tumore del colon. Tuttavia, questo non altera l’approccio poiché, in presenza di un tale quadro clinico, la maggior parte dei chirurghi generalmente opta, come trattamento iniziale di prova, per una antibiotico-terapia e.v. (_●❯Cap. 26).

Il ruolo reale della TC, dove questa può veramente fare la differenza, è nei

“rompicapo” clinici. Non di rado il chirurgo si ritrova con pazienti affetti da dolo- re addominale acuto che non rientrano in nessuno dei quadri clinici descritti in precedenza (_●^❯Cap. 3). È chiaro che il paziente sta male, ma la diagnosi rimane vaga.

A volte, in un paziente privo di sensi, ci può essere il sospetto di una patologia intra- addominale acuta. In queste insolite circostanze, la TC può essere molto utile per identificare un problema intra-addominale: è meglio escludere quest’ultima eve- nienza con una banale TC. Come diremo in seguito, la TC è spesso indicata in pazienti con un trauma addominale chiuso (_●❯Cap. 35).

L’uso selettivo e prudente di una TC può evitare un intervento chirurgico – là dove, in precedenza, sarebbero stati eseguiti interventi negativi o esplorativi o non terapeutici. Questo suggerisce la possibilità di eseguire un trattamento per- cutaneo alternativo e, anche se persiste l’indicazione all’intervento, la TC può determinare la scelta dell’incisione e dell’approccio migliori (_●❯Cap. 10). La TC ha un ruolo definito nei pazienti sottoposti a laparotomia (●^❯Cap. 46). Per una discussione dettagliata sull’interpretazione della TC addominale vi rimandiamo al_●^❯Cap. 5.

Avvertimento

Nella maggior parte dei pazienti con dolore addominale acuto, l’esecuzione di inutili esami ausiliari rappresenta soltanto un problema di risorse ed una perdita di tempo. Ma per due tipi di problemi chirurgici, ricorrere inutilmente alla diagnosti- ca per immagini risulta spesso fatale:

–

–

Nell’evenienza di una fissurazione in pazienti emodinamicamente stabili, l’uni- co esame ausiliare da eseguire è una TC addome d’urgenza. Purtroppo, spesso, questi pazienti si trovano a dover trascorrere diverse ore nel PS, in attesa dei risultati di irrilevanti test ematici, per incamminarsi poi lentamente sulla strada degli esami diagnostici per immagini. Si inizia con una RXA che generalmente non è diagnostica, per continuare poi con una US che identifica l’aneurisma ma, generalmente, non la sua rottura: segue poi una lunga attesa per permettere a dell’inutile materiale di contrasto di riempire l’intestino in preparazione per una TC tecnicamente perfetta. La tragica conseguenza di questi ritardi è un dram- matico collasso emodinamico prima o durante l’esecuzione della TC addome.

Studi con mezzo di contrasto: bario vs contrasto idrosolubile

Attenzione: in situazioni d’emergenza non usate il bario! I radiologi preferi- scono utilizzare il bario per ottenere una migliore qualità delle immagini ma per noi chirurghi il bario è un nemico. I batteri amano il bario, poiché li protegge dai macro- fagi peritoneali: un misto di bario e feci è la ricetta sperimentale migliore per fare insorgere una peritonite non trattabile e ascessi multipli intra-addominali. Una vol- ta che il bario è filtrato nella cavità addominale è molto difficile eliminarlo. Il bario somministrato nel tratto gastrointestinale, dall’alto o dal basso, tende a restarvi per parecchi giorni, ostacolando così la lettura di qualsiasi successiva TC o arteriografia.

Le domande a cui dovrebbe rispondere un esame con mezzo di contrasto ese- guito in urgenza sono soltanto due:

–

–

Per questo è utile eseguire un esame con Gastrografin. Per esaminare il trat- to gastrointestinale superiore, somministrate il Gastrografin per identificare od escludere una ostruzione a livello gastrico, o fate un clistere con Gastrografin per diagnosticare una ostruzione o una perforazione del colon. A differenza del bario, il Gastrografin, anche se filtra nella cavità peritoneale, è innocuo. Provate ad ope- rare un colon pieno di bario: le pinze che scivolano, lo stapler che fa cilecca e voi – non il radiologo – che vi trovate a ripulire il disastro. Seguite i consigli dettati dalla nostra amara esperienza: prescrivere un Gastrografin non è abbastanza; dove- te assicurarvi di persona che non venga utilizzato il bario.

Esami ematici

Come abbiamo già detto, gli esami di routine hanno poco valore. Oltre al dosaggio dell’amilasi, gli unici esami di routine raccomandabili sono la conta dei globuli bianchi e l’ematocrito. Un incremento dei globuli bianchi indica una risposta infiammatoria. Tuttavia, attenzione, perché può essere diagnosticata una colecistite o una appendicite acuta anche quando il numero dei globuli bianchi è nella norma. Anche se poi, un loro incremento è di aiuto alla diagnosi. In una situazione d’emergenza, un ematocrito basso indica una anemia cronica o sub- acuta, ma non è indicativo dell’entità di una emorragia acuta. I test di funziona- lità epatica possono essere utili nei pazienti con dolore in ipocondrio destro con diagnosi di colecistite acuta (●^❯Cap. 19) o colangite (●^❯Cap. 20). L’albumina sieri- ca, al momento del ricovero in ospedale, è un marker utile per la valutazione del- la gravità di una patologia acuta o riacutizzata ed ha anche valore prognostico.

Ad esempio, sapete che in corso di intervento su un paziente con albuminemia pari all’1,5%, dovete fare il meno possibile e che possono insorgere dei problemi nel post-operatorio? Inoltre dovete ricordarvi che i risultati di qualsiasi esame, che sia prescritto da voi o da qualcuno per vostro conto (di solito il medico del PS), non devono mai essere giudicati isolatamente ma come facenti parte dell’in- tero quadro clinico.

Esami inutili

L’esecuzione di esami inutili sta affliggendo la moderna pratica clinica.

Guardatevi intorno e noterete che la maggior parte delle indagini prescritte non contribuisce molto alla qualità del trattamento. Inoltre gli esami inutili sono costosi e potenzialmente pericolosi. Oltre al ritardo terapeutico che possono causare, dovete mettervi bene in testa il seguente paradigma:più esami inutili prescrivete, maggiore sarà il numero di falsi positivi, che a loro volta vi costrin- geranno a prescrivere ulteriori esami, determinando così l’esecuzione di altre

procedure diagnostiche e terapeutiche potenzialmente dannose.Alla fine perde- rete il controllo…

Quali sono i motivi che spingono all’esecuzione di esami inutili? L’ezio- logia è una combinazione di ignoranza, di mancanza di fiducia e di pigrizia.

Quando a valutare inizialmente le urgenze addominali sono dei non-chirurghi che non capiscono l’addome, vengono richiesti esami diagnostici per immagini per compensare l’ignoranza. I giovani medici, per mancanza di fiducia, tendono a prescrivere esami per essere sicuri di non mancare qualche rara patologia, men- tre i medici più esperti a volte richiedono una TC addome per telefono per pro- crastinare. Non è più semplice richiedere una TC piuttosto che recarsi in ospeda- le nel bel mezzo della notte per esaminare un paziente? (“Facciamo una TC e poi vediamo in mattinata…”).

Gli specializzandi in chirurgia possono trovare difficile capire “cosa ci sia di sbagliato nel richiedere un numero elevato di esami”: “D’accordo”, rispondiamo noi,

“allora voi cosa ci state a fare? Andiamocene tutti a casa ed incarichiamo gli infer- mieri del PS di sottoporre tutti i pazienti con dolore addominale ad una serie pre- determinata di test e di esami per immagini”. I pazienti non sono automobili di una catena di produzione di Detroit. Sono individui che richiedono un giudizio conti- nuo e un utilizzo selettivo degli esami. State attenti prima di eseguire una indagine che altri considerano “efficace”. Ad esempio leggiamo che, in un ospedale rinoma- to di Boston, è stato dimostrato che la TC addome di routine è economicamente vantaggiosa per la diagnosi di appendicite acuta. Prima di cedere alla tentazione di richiedere una TC per ogni sospetta appendicite acuta, accertatevi che la metodica adottata nello studio originale possa essere riprodotta nel vostro Dipartimento.

Avete dei radiologi esperti disposti a leggere una TC alle tre di notte – oppure è più probabile che la TC venga letta il mattino seguente dopo che l’appendice è, o dovrebbe essere, sotto formalina?

Forse si sta avvicinando il giorno in cui tutti i pazienti, durante il trasporto in ambulanza al PS, saranno sottoposti a TC total body letta da un computer. Ma allo- ra, fortunatamente, noi non praticheremo più la chirurgia e questo libro sarà anda- to fuori stampa. Tuttavia non crediamo che i pazienti se la passeranno meglio di adesso.

Laparoscopia diagnostica

Questo è un metodo diagnostico invasivo (alcuni lo chiamano trauma addominale penetrante controllato), utilizzato in sala operatoria dopo che è già stata presa la decisione di intervenire. Ha un ruolo selettivo ma ne discuteremo nel●^❯Cap. 51.

Più è il clamore – meno importante è il fatto

“Dio ci ha dato orecchie, occhi e mani; usateli sul paziente in quest’ordine”

(William Kelsey Fry, 1889-1963).