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Prima del decollo: la checklist pre-operatoria
MOSHESCHEIN
“Viste le circostanze al pilota è consentito fare un solo errore grave, mentre il chirurgo ne può commettere tanti senza neanche riconoscerli.”
(John S. Lockwood)
Come nel caso di un pilota militare o commerciale, prima di ogni volo, anche voi dovete esaminare una “checklist”. In realtà, il bisogno ossessivo di con- trollare ogni cosa è più importante per voi che per un pilota. Mentre il pilota è circondato da una squadra esperta di tecnici della manutenzione, voi vi ritrove- rete spesso circondati soltanto da idioti. Non vogliamo essere offensivi o rudi, ma siamo realisti! Alle 2 di mattina il vostro interno o specializzando si preoccupa più del sonno perso che della prospettiva di un intervento chirurgico. E l’aneste- sista? Il vostro caso urgente è soltanto una spina nel (suo) fianco. Prima potrà somministrare il gas al paziente e prima potrà mollarlo nella sua stanza o in tera- pia intensiva e ristrisciare così sotto le coperte – dove desidera di più stare. E gli infermieri? Lasciateli perdere! Non per niente vengono adesso chiamati tecnici di sala (●❯Fig. 9.1).
1 • General Philosophy
Fig. 9.1. “Dottore, mi mostri il suo brevetto di pilota…”
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Perciò siamo sinceri – siete soli; è sempre un volo in solitaria e potete con- tare soltanto su voi stessi.Indipendentemente da quanta gente ronza intorno al paziente, il paziente è il vostro e voi siete responsabili della riuscita, del fallimen- to, della morbilità, della mortalità e di un eventuale processo in tribunale. Il destino del paziente è nelle vostre mani. Perciò svegliatevi e controllate la vostra checklist.
La checklist
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Il paziente ha davvero bisogno di essere operato? In questo libro troverete ripetuto che è più difficile decidere quando non operare che quando operare. In tutto il mondo circolano variazioni sul tema in lingue diverse. Ma è ancora più dif- ficile decidere di non operare dopo che l’intervento è stato pianificato. Avete deciso di eseguire una appendicectomia in base a quello che il vostro capo vi ha detto per telefono – ovvero che “i risultati della TC sono compatibili con una appendicite acuta”: arrivate in sala operatoria e trovate il paziente tutto sorridente, seduto sul lettino con un addome trattabile e non dolente. Volete operare le immagini TC o il paziente? Non dovete avere le palle (o le ovaie) per programmare un intervento, ma le dovete avere grosse per annullarlo e far riportare il paziente in corsia. Dovete averle enormi per far rimuovere il paziente dal tavolo operatorio e gigantesche per dire all’anestesista di svegliarlo… ma, se dopo l’induzione dell’anestesia e il rilassa- mento della parete addominale, palpate una grossa massa appendicolare… volete che continui?–
Esaminate il paziente prima che venga anestetizzato. Mai – ripetiamo – mai operare un paziente senza che lo abbiate voi stessi esaminato; in caso contrario, sie- te dei macellai. Che l’endoscopista abbia visualizzato una “ulcera sanguinante” e che il paziente continui a vomitare sangue può significare che è necessario intervenire chirurgicamente, ma potete sempre avere l’opportunità di diagnosticare una milza ingrossata e la presenza di ascite che agli altri erano sfuggite. Non vorrete operare un paziente Child C con ipertensione portale? (vedi ●❯Cap. 16).–
Analizzate le radiografie e gli esami di diagnostica per immagini. Controllate tutte le radiografie e tutti gli esami di diagnostica per immagini. Non fate affida- mento su quello che ha detto o scritto il radiologo. Potreste individuare dei reper- ti che vi potrebbero convincere ad annullare l’intervento o ad utilizzare una inci- sione diversa.–
Posizionate il paziente. Prima di iniziare dovete farvi un’idea generale di quello che farete o potreste dover fare. Questo potrebbe influenzare la posizione del paziente. Ad esempio: è richiesta la posizione di Lloyd-Davies per accedere all’ano e al retto? Potrebbe essere necessaria negli interventi colo-rettali: per inse- rire una sonda, per decomprimere il colon o per inserire una suturatrice mecca- nica. Non vorrete interrompere l’intervento per posizionare correttamente il paziente o per chiedere allo specializzando di strisciare sotto i telini fradici alla ricerca dell’ano? Qualunque sia la posizione del paziente, controllate che tutti gli arti siano protetti e ben imbottiti nei punti dove può esercitarsi una pressione.Una posizione scorretta sul tavolo operatorio può causare dei danni al sistema Moshe Schein
79 nervoso, ulcerazioni cutanee e una sindrome compartimentale delle estremità – e ... una denuncia.
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Tenete caldo il paziente. Controllate che sia ben coperto e riscaldato.L’ipotermia aumenta il rischio di infezione post-operatoria e favorisce la coagulo- patia intra-operatoria.
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Pensate a come prevenire una trombosi venosa profonda (TVP). Il tratta- mento preventivo della TVP deve essere messo in atto prima che il paziente sia ane- stetizzato – non dopo l’intervento. Gli interventi addominali di durata superiore ai 30 minuti sono associati ad un rischio moderato di TVP; aggiungete altri fattori di rischio come il fumo, l’uso di contraccettivi orali, una storia pregressa di TVP, l’età, l’obesità, un tumore e così via. Ma invece di starci a pensare tanto – perché non avviare a profilassi antitrombotica tutti i pazienti che verranno sottoposti a chirur- gia addominale d’urgenza? Che sia con eparina sottocutanea o compressione del polpaccio, questo dipende da quello che offre la sala operatoria. Ricordatevi che gli anticoagulanti non sono indicati per i pazienti anemizzati! Abbiamo assistito al decesso di giovani pazienti per embolia polmonare qualche giorno dopo essere sta- ti sottoposti ad una appendicectomia o all’insorgenza di una sindrome post-flebi- tica intrattabile in giovani donne appendicectomizzate per una infiammazione pel- vica. Tenetelo sempre a mente.–
La vescica è vuota? La maggior parte dei pazienti da operare in urgenza arriva in sala operatoria con catetere vescicale già inserito; negli altri casi sarete voi ad inserirlo sul tavolo operatorio. Ma se contemplate la possibilità di effet- tuare un intervento dell’addome inferiore in un paziente non cateterizzato, con- trollate che la vescica sia vuota. Quando la vescica è piena potreste scambiarla per il peritoneo. La distensione vescicale potrebbe anche simulare una patologia addominale chirurgica.–
Ricordatevi dell’antibioticoprofilassi (vedi ●❯Cap. 7).–
Documentate qualsiasi cosa (vedi ●❯Cap. 8).Adesso potete anche lavarvi le mani! Siete voi il capitano della nave – com- portatevi come tale! La scena drammatica in cui il chirurgo entra in sala operato- ria con le mani lavate tenute per aria è penosa.
“La mancanza di giudizio è responsabile di una pessima chirurgia che com- prende la mancata esecuzione di interventi necessari o consigliabili, l’esecuzione di interventi inutili e superflui e di interventi inefficaci, imperfetti e scelti male.” (Charles F.M. Saint,1886-1973)
“Il chirurgo, come il capitano di una nave o il pilota di un aereo, è responsabile di tutto ciò che è successo. La sua parola è l’unica che non può essere contraddetta.”
(Francis D. Moore, 1913-2001)
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