5. DISCUSSIONE
L’enzima γ-glutammiltransferasi (GGT) sierico è un importante parametro chimico-clinico solitamente utilizzato come indice di disfunzione epatobiliare e marcatore di abuso di alcool. Nel corso degli anni numerosi studi hanno anche dimostrato il ruolo della GGT come fattore di rischio di malattie cardiovascolari, delle loro complicanze, di Diabete Mellito di tipo 2 e di sindrome metabolica. Tuttavia, fino ad oggi i molti fattori confondenti genetici e ambientali che interferiscono con l’interpretazione dei valori sierici di GGT ne hanno limitato l’impiego diagnostico.
Recentemente è stato messo a punto un nuovo metodo per l’analisi della GGT e delle sue frazioni nel siero o nel plasma, più sensibile e riproducibile, che ha permesso di identificare quattro frazioni di attività distinte in base al peso molecolare (Franzini et al., 2008) ovvero b-, m-, s-GGT i cui pesi molecolari sono rispettivamente nel range delle VLDL, LDL e HDL, e f-GGT con peso molecolare indicativo di una forma enzimatica libera. L’utilizzo di questo metodo potrebbe costituire un importante passo avanti per l’interpretazione clinica di questo parametro. Per questo motivo, con l’ausilio del nuovo metodo, ho caratterizzato le frazioni di GGT prima in un ampio gruppo di soggetti sani e successivamente in un gruppo di alcolisti nei quali si osserva un’elevazione dei livelli sierici dell’enzima.
Il presente studio ha permesso di osservare che in entrambi i generi l’attività di GGT è distribuita in quattro frazioni, le cui caratteristiche sono identiche, mentre cambiano i rispettivi valori assoluti. In entrambi i generi la f-GGT è la frazione più rappresentata al di sotto del valore mediano di GGT totale (25 U/L negli uomini, 14
U/L nelle donne). Al contrario, b-, m- e in particolare s-GGT sono le principali determinanti degli alti livelli di GGT totale.
Il fatto che in entrambi i generi la f-GGT abbia una distribuzione gaussiana, al contrario delle altre frazioni, lascia supporre che essa abbia origine diversa, o almeno che la sua immissione in circolo obbedisca a meccanismi regolatori diversi. In effetti, poiché essa corrisponde al peso molecolare della sola proteina enzimatica, e giacchè molti tessuti esprimono attività di GGT, potrebbe avere, al contrario delle forme a maggior peso molecolare, origine extraepatica.
Per studiare i determinanti dell’attività totale e delle frazioni di GGT nei soggetti sani, è stata eseguita l’analisi di correlazione lineare rispetto ai parametri chimico-clinici presi in considerazione per la loro caratterizzazione.
Per quanto concerne l’attività totale di GGT, la correlazione significativa riscontrata con la conta leucocitaria potrebbe confermare l’associazione biologica tra GGT e infiammazione. Inoltre, i livelli plasmatici dell’enzima correlano con i valori ematici di lipidi, gli enzimi epatici AST e ALT e, nelle donne, anche con la pressione arteriosa e la glicemia, confermando così le recenti supposizioni circa un possibile collegamento fra la GGT e l’insorgenza di sindrome metabolica (Lee et al., 2007). E’ comunque interessante osservare che studi epidemiologici hanno dimostrato che sebbene i valori di GGT correlino con tali fattori di rischio cardiovascolare, il valore predittivo della GGT, all’interno del normale intervallo di riferimento (fra 25 e 40 U/L), sia per l’insorgenza di diabete (Lee et al. 2003) che per eventi cardiovascolari (Ruttmann et al., 2005), è indipendente ed additivo rispetto ad essi. L’analisi delle isoforme potrebbe permettere di comprendere le
valori di f-GGT non salgono più per valori di GGT totale sopra la mediana, questi ultimi dipendono esclusivamente da un incremento dell’attività delle frazioni b-, m- e s-GGT, i cui pesi molecolari sono confrontabili con quelli delle VLDL, LDL e HDL rispettivamente. Analizzando i dati si osserva, in entrambi i generi, che b-GGT correla con tutti i fattori di rischio cardiovascolare sopra citati, mentre m-b-GGT correla con il colesterolo LDL e con i trigliceridi, e s-GGT correla solo con questi ultimi. In base alle dimensioni molecolari delle diverse frazioni di GGT e alle conoscenze pregresse sulla GGT circolante (Huseby et al., 1982a) si poteva supporre che s-GGT rappresentasse un complesso tra l’enzima e le lipoproteine HDL: al contrario, questo studio non ha evidenziato alcuna associazione tra i valori di s-GGT e quelli di colesterolo HDL. I livelli di colesterolo HDL, negli uomini, correlavano inoltre negativamente con m- e f-GGT, mentre nessuna correlazione era osservata nelle donne.
Studi successivi saranno finalizzati a capire quale relazione intercorra tra le frazioni di GGT e le lipoproteine, in particolare per capire quale sia la relazione tra la GGT circolante, fattore di rischio cardiovascolare, e la GGT presente nella placca. L’enzima attivo, infatti, è stato individuato nel core lipidico in corrispondenza delle cellule schiumose e delle lipoproteine ossidate (Paolicchi et al., 1999; Paolicchi et
al., 2004), inoltre è stato dimostrato in vitro che le specie reattive dell’ossigeno
generate dall’attività di GGT possono ossidare le LDL (Paolicchi et al., 1999). In base a ciò si può ipotizzare che la GGT presente nella placca partecipi alla patogenesi dell’ateroma stesso (Paolicchi et al., 2006), e che la GGT della placca derivi, almeno in parte, dal plasma.
Sebbene, allo stato attuale, non sia noto l’eventuale meccanismo di accumulo della GGT nella placca, è ipotizzabile che le diverse frazioni di GGT abbiano un diverso potenziale di accumulo nella placca, e che quindi abbiano diverso valore predittivo nei confronti delle malattie cardiovascolari.
L’analisi delle frazioni di GGT è stata effettuata anche in un gruppo di soggetti con storia di abuso di alcool, situazione che, come è noto, induce un’importante elevazione dei livelli plasmatici dell’enzima. I dati ottenuti sono stati confrontati con quelli della popolazione sana di riferimento per evidenziare eventuali alterazioni specifiche indotte dall’alcool.
Mentre nella popolazione di soggetti sani è stato osservato che un moderato consumo di alcool non influenza il valore totale di GGT, alti livelli di attività, come atteso, sono stati riscontrati nella popolazione dei soggetti alcolisti. Tale aumento non era comunque causato dalla comparsa di nuove frazioni di GGT: l’analisi del tracciato cromatografico dell’attività di GGT negli alcolisti evidenziava gli stessi quattro picchi di attività già descritti nei soggetti sani, ma con un evidente, e selettivo incremento della s-GGT. Poichè un moderato consumo di alcool non influenza i valori delle frazioni nella popolazione dei soggetti sani, il rapporto b-GGT/s-GGT potrebbe essere considerato in studi prospettici più ampi, comprendenti anche diverse categorie di pazienti, come un potenziale indice specifico di abuso di alcool in soggetti con GGT totale aumentata.
In conclusione l’analisi delle quattro frazioni con la cromatografia ad esclusione molecolare è un metodo riproducibile e sensibile che può migliorare la bassa specificità dell’attuale saggio standard di laboratorio e permettere così nella
pratica clinica uno studio più approfondito sull’effettivo ruolo di questo enzima in molte delle condizioni fisiopatologiche sopra menzionate.
