5. DISCUSSIONE
Attualmente la PET con [18F]FDG rappresenta uno strumento diagnostico che
sta acquistando sempre più importanza in campo oncologico soprattutto per la diagnosi precoce, per la ri-stadiazione e per il management clinico47. Dopo la
dimostrazione “in vitro” che la stimolazione da parte del TSH comporta un aumento dell’attività metabolica glucidica, sono stati eseguiti numerosi studi per testare il ruolo della [18F]FDG PET nel management dei pazienti affetti da
CTD, in particolare nei pazienti con elevati livelli sierici di Tg e WBS con 131I
negativo, dove la ricerca delle recidive di malattia e/o metastasi rappresenta un problema clinico comune67.
Mentre numerosi Autori hanno affermato la validità e l'elevata accuratezza diagnostica della [18F]FDG PET/TC nel valutare le recidive e/o metastasi
iodio-negative nel pazienti con CTD31,40,61,72, per quanto riguarda la sensibilità della
[18F]FDG PET/TC, nella nostra casistica, è risultata relativamente bassa e simile
a quella riportata nella letteratura.
Riguardo invece l'importanza del TSH come stimolo per la PET non c'è accordo in letteratura. Alcuni Autori suggeriscono che la scelta tra TSH alto o basso debba essere legata al valore di Tg prima della PET e tra questi alcuni indicano come cut-off una Tg pari a 10 ng/mL. Quindi con una Tg >10 ng/mL, la PET si può fare anche senza stimolo in quanto una Tg elevata è indice di presenza di "molta" malattia. Se i valori di Tg sono inferiori ai 10 ng/mL, la PET andrebbe fatta con un TSH alto (ottenuto dopo stimolo con rhTSH o con ipotiroidismo) in quanto un valore basso di Tg è indice di “minima” malattia e quindi incrementare il valore di TSH serve ad aumentare la sensibilità della metodica. Non tutti gli Autori però sono d’accordo con questo tipo di approccio, Bertagna et al.73 infatti in un recente studio, suggerisce di preferire, nei casi di Tg <10
ng/mL, la sospensione delle terapia con L-T4 e quindi l’ipotiroidismo, mentre l’uso dell’rhTSH è considerato come un’alternativa per quei pazienti che tollerano male, da un punto di vista di compliance clinica, l’ipotiroidismo.
Nella nostra casistica abbiamo riscontrato 11 PET positive dopo rhTSH e 12 PET positive dopo ipotiroidismo (tabella 6), tra le 11 rhTSH-PET positive, 10 pazienti avevano valori di Tg >10 ng/mL mentre 1 paziente aveva valori di Tg <10 ng/mL; tra le 12 ipo-PET positive invece 9 pazienti avevano valori di Tg >10 ng/mL e 3 pazienti avevano valori <10 ng/mL. Questi dati confermano il fatto che la sensibilità aumenta per valori elevati di Tg e che 10 ng/mL è probabilmente un corretto valore di cut-off che giustifica l'esecuzione della PET/TC sia in condizioni di stimolo con rhTSH che in ipotiroidismo.
L'accuratezza diagnostica è risultata più elevata nella ipo-PET rispetto alla rhTSH-PET. Tuttavia la differenza tra i risultati ottenuti nelle due diverse condizioni non risulta statisticamente significativa. Una casistica più numerosa potrebbe chiarire se questa differenza è effettivamente reale. La sensibilità diagnostica a “livello lesione” è risultata elevata in entrambe le condizioni.
I dati forniti dall’analisi semiquantitativa, (cioè i valori di SUV e TBR nei veri positivi alla PET) evidenziano modifiche interessanti della biodistribuzione dell’FDG perchè supportano l’ipotesi che lo stato di ipotiroidismo influenzi la biodistribuzione del [18F]FDG.
Riguardo l’uptake del fondo, i confronti intra-paziente cioè tra le due metodiche sono stati i seguenti:
a) background:
differenze non significative nei valori di SUV a livello degli organi sani considerati (background) ad eccezione del polmone;
maggiore SUV in condizioni di ipotiroidismo a livello di polmone, del fegato e del pool ematico;
minore SUV in condizioni di ipotiroidismo a livello del miocardio; l'organo con minore variabilità intrapaziente è risultato il cervelletto;
b) lesioni:
significativo aumento del SUV max (sull’intero campione) in ipotiroidismo, tendenza confermata (ma senza significatività statistica) dai valori di SUV medio delle lesioni, di SUV della lesione maggiore e del TBR.
Il confronto intra-paziente tra rhTSH-PET e ipo-PET potrebbe trovare spiegazione nel diverso metabolismo globale e distrettuale nelle due differenti condizioni. L’ipotesi più probabile per spiegare l’aumento del SUV del background in ipotiroidismo potrebbe essere una riduzione della clearance renale del [18F]FDG causata dalla reversibile riduzione della velocità di
filtrazione glomerulare (GFR) che lo stato di ipotiroidismo può determinare74.
Riguardo i confronti inter-paziente cioè tra i vari organi (varianza) abbiamo visto che:
l'organo con minore variabilità interpaziente è risultato il polmone; l'organo con maggiore variabilità interpaziente è risultato il miocardio.
Questi reperti sono confermati in entrambi gli esami, ma la varianza si riduce significativamente in condizioni di ipotiroidismo.
Mentre sono conosciuti i diversi effetti sulla biodistribuzione e cinetica dello 131I
indotti dalla somministrazione di rhTSH e dall’incremento del TSH endogeno, non sono altrettanto noti gli effetti sulla biodistribuzione e cinetica del [18F]FDG75,76. I soggetti in ipotiroidismo hanno livelli di SUV più alti nella
ghiandola tiroidea rispetto ai soggetti in eutiroidismo59.
Un vantaggio di questa indagine nel management del CTD avanzato è rappresentato dalla possibilità di indagare le sedi tipiche di metastatizzazione di questa neoplasia (linfonodi cervico-mediastinici, polmoni, scheletro assile).
coinvolgimento cerebrale, che seppur raro, è tra le sedi di metastatizzazione di questa neoplasia.
In conclusione quindi, riguardo l’obiettivo primario dello studio da noi effettuato, completando i risultati della PET con i dati clinici del follow-up, è stato dimostrato che l’accuratezza diagnostica della [18F]FDG PET è molto
simile nelle due differenti condizioni ormonali. Per quanto riguarda il confronto tra le due preparazioni PET, non si evidenziano modificazioni statisticamente significative tra le due performance delle due metodiche, anche se si rileva un vantaggio in termini di accuratezza diagnostica per la ipo-PET ed un aumento significativo del SUVmax delle lesioni in ipotiroidismo, sebbene aumenti tendenzialmente anche il SUV del fondo. I risultati degli studi effettuati in letteratura a tale riguardo sono tuttora discordanti anche se i dati attuali mostrano una tendenza ad effettuare la PET/TC dopo stimolo con rhTSH rispetto alla sospensione della terapia con L-T4, in quanto è stato visto che con questo tipo di preparazione la sensibilità della metodica aumenta50,65,67. Inoltre
lo scopo del nostro studio con due esami diagnostici consecutivi per ogni paziente, ha permesso confronti tra individui della distribuzione del [18F]FDG
sia nell’eutiroidismo che nell’ipotiroidismo e dal momento che l’ipotesi dello studio di un valido uptake di [18F]FDG indotto possa essere ottenuto con
l’rhTSH, questo tipo di preparazione PET dovrebbe essere preferita anche per evitare i rischi collegati all’interruzione dell’L-T4 come la morbidità, la progressione tumorale ed il grado della qualità della vita del paziente.
In conclusione, i nostri dati confermano i molteplici risultati descritti in letteratura sulla discreta sensibilità della PET con [18F]FDG nella localizzazione
di recidive e/o metastasi di CTD non iodofissante nelle sedi tipiche di presentazione della malattia, in presenza di elevati livelli di Tg sierica. In più, suggeriscono anche che la distribuzione e l’uptake di FDG da parte delle lesioni è diversa nella condizione di ipotiroidismo versus quelle di eutiroidismo. Nonostante una migliore captazione dell’ [18F]FDG nelle lesioni ottenuta in
ipotiroidismo, l’accuratezza diagnostica della FDG-PET/TC durante stimolazione con rhTSH è stata uguale a quella osservata in ipotiroidismo.
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