7 FORO MACULARE
Difetto della retina a tutto spessore, dalla membrana limitante interna allo strato più esterno dei fotorecettori.
PATOFISIOLOGIA
Il foro maculare è stato descritto per primo da Knapp nel 1869 in un paziente che aveva avuto un trauma oculare. In seguito case reports e studi si sono incentrati su pazienti che avevano avuto traumi oculari cosicchè trauma e foro furono associati. Nell’ultimo secolo invece gli oftalmologi hanno riconosciuto che questa condizione si riscontra comunemente in assenza di precedenti traumatici e hanno distinto i fori indotti da trauma da quelli idiopatici.
I fori post-traumatici possono essere dovuti al trauma diretto o alla trasmissione di forze concussive nel contraccolpo, conseguente distacco posteriore di vitreo, con il risultato di un’immediata rottura della retina nel suo punto più sottile.
Fori a tutto spessore possono anche presentarsi in associazione con elevata miopia, in seguito a chirurgia del segmento posteriore (cerchiaggio sclerale, retinopessia pneumatica).
La patogenesi dei fori maculari idiopatici non è completamente compresa, si pensa che atrofia dei fotorecettori e forze idrauliche, possano giocare un ruolo importante, ma la trazione vitreale a livello dell’interfaccia vitreo retinica sembra essere il meccanismo principale, anche se non è chiaro se si tratti di una trazione antero-posteriore o una trazione tangenziale o una combinazione di entrambe.
La trazione antero-posteriore può essere il risultato di forze trazionali dinamiche su un’adesione vitreo-foveolare abnormemente persistente dopo il distacco del vitreo perifoveolare.
La trazione tangenziale può risultare da una contrazione della corticale vitreale in seguito ad invasione e proliferazione delle cellule di Müller. Gass ha enfatizzato il ruolo del cono delle cellule di Müller foveali nella patogenesi dei fori maculari. Le cellule di Müller nella foveola sono posizionate in un cono inverso, con apice tronco che si estende verso la membrana
8 limitante esterna e una base che forma la membrana limitante interna. Le cellule di Müller conferiscono un supporto strutturale che mantiene strettamente adesi i fotorecettori foveolari. La trazione vitreo-foveolare può esitare in una disinserzione del cono di cellule di Müller dal sottostante strato di fotorecettori foveolari, con formazione di una cisti foveolare. Una deiscenza nel tetto della cisti foveolare si estende in maniera centripeta a formare un foro semilunare che progredisce in una lacerazione a ferro di cavallo. In seguito, un’avulsione completa del tetto della cisti porta alla formazione di un opercolo, completamente distaccato, sospeso nella corticale del vitreo posteriore su di un piano prefoveolare. Lo strato fotorecettoriale, non più ancorato dal cono di cellule di Müller, subisce una retrazione passiva in senso centrifugo, a formare una deiscenza retinica a tutto spessore; i margini del foro si elevano progressivamente per infiltrazione di fluido sottoretinico, spesso accompagnata da ispessimento della retina neurosensoriale per captazione di fluido vitreale attraverso il foro, con ulteriore elevazione dei suoi bordi. Le cellule di Müller possono invadere la corticale vitreale e causare una proliferazione cellulare lungo la MLI. La contrazione di queste cellule può a sua volta portare alla deiscenza dell’umbo.
Lister nel 1924 sospettò che il vitreo fosse coinvolto nello sviluppo dei fori maculari e Johnson e Gass nel 1988 per primi descrissero un sistema classificativo che si focalizzava proprio sul ruolo delle trazioni vitreali tangenziali e anteroposteriori come causa primaria per la formazione dei fori.
ALTRE TEORIE SULLA FORMAZIONE DEI FORI MACULARI
Morgan e Schatz hanno suggerito un ruolo della degenerazione retinica o assottigliamento maculare involutivo nella patogenesi dei fori idiopatici, considerando come evento iniziale la compromissione della circolazione coroideale; la trazione vitreale durante il DPV su tessuto foveale assottigliato porterebbe alla formazione del foro. Lipham e Smiddy hanno proposto una teoria secondo la quale a seguito di modificazioni degenerative si creerebbe un foro atrofico.La teoria dell’idratazione di Tornambe ipotizza che a seguito della trazione vitreale che induce il distacco foveale si formerebbero rotture della retina interna, il liquido vitreale potrebbe così imbibire gli strati retinici interni determinando la formazione delle pseudocisti. Il progressivo allargamento del foro sarebbe dovuto all’accumulo di liquido nella retina esterna.
9 CLASSIFICAZIONE DI GASS
STADIO 1 a e b (Distacco foveale\ Cisti maculare)
Il vitreo è trasparente e attaccato. L'esame biomicroscopico dimostra la scomparsa della depressione foveale ma non c’è ancora nessuna soluzione di continuo nella retina, si può riscontrare nell'area foveolare un punto giallo di 100 di 200 µm in diametro (stadio IA) o un anello giallo (stadio IB). La lesione gialla rappresenta una schisi focale o un distacco retinico, prima nell'area foveolare e poi foveale come risultato di una contrazione locale del vitreo prefoveolare e di una contrazione tangenziale. Il colore giallo è probabilmente causato da una maggiore visibilità del pigmento xantofillico nell'area di separazione focale dall'epitelio pigmentato retinico. Come il distacco retinico foveolare progredisce a distacco retinico foveale, il progressivo stiramento e assottigliamento dell'area foveolare può causare la ridistribuzione del pigmento xantofillico in una configurazione ad anello.
In circa 40% dei casi di foro maculare al primo stadio ci può essere una separazione spontanea del vitreo posteriore dalla retina senza la formazione di un foro maculare a tutto spessore.
10 STADIO 2
È il primo stadio in cui si riscontra un difetto a tutto spessore. Vengono classificati in questo stadio i fori a tutto spessore di dimensioni inferiori ai 400 micron.
La rottura inziale è spesso eccentrica, vicino al bordo dell'anello e si ingrandisce nel corso di settimane per formare un foro maculare rotondo. In questo stadio l'esame OCT dimostra la presenza di un piccolo foro maculare < 400 µn in diametro, senza distacco della ialoide posteriore.
STADIO 3
Foro a tutto spessore, > 400 micron, con ancora presente una trazione - adesione vitreo maculare. C’è un opercolo sospeso sulla superficie della ialoide posteriore davanti al foro. L'opercolo in fronte di un foro maculare a tutto spessore è attaccato ad uno strato di collageno che fa parte della membrana ialoidea posteriore ed è composto primariamente di cellule del Müller e astrociti fibrosi senza membrane limitante interna. Nessun tessuto nervoso è presente. Questi risultati indicano che c’è una proliferazione degli astrociti fibrosi e delle cellule del Müller con la formazione di un foro maculare e che questo tessuto cicatriziale può essere rimosso dalla trazione vitreale e andare a formare l'opercolo. L'opercolo in fronte ad un foro maculare non rappresenterebbe quindi la retina foveale rimossa dalla sede del foro maculare, ma tessuto cicatriziale.
STADIO 4
Foro a tutto spessore con completa separazione del vitreo dalla macula e del disco ottico. Di recente si è appreso tuttavia che anche in presenza di un apparente DPV, un sottile strato di corticale vitreale può ancora rimanere e contribuire allo sviluppo del foro.
11 LA TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA NELLA DIAGNOSI DEI FORI MACULARI
STADIO 1 A
All’esame OCT un foro allo stadio 1 A appare come una lesione cistica negli strati retinici interni. Il distacco foveale come descritto da Gass viene osservato in meno di 1\3 dei casi. Le pseudo cisti foveali sono causate dalla trazione vitreo foveale e sono precursori del foro maculare a tutto spessore.
STADIO 1 B
Presenza di una pseudo cisti foveale che si è estesa posteriormente causando una distruzione degli strati retinici esterni, ma lo strato retinico interno è intatto.
STADIO 2
Aderenza persistente della ialoide posteriore allo pseudo-opercolo non completamente distaccato. La ialoide posteriore è distaccata al polo posteriore, ma rimane adesa al nervo ottico e all’opercolo, che è ancora aderente alla retina in alcune sedi. La trazione antero nasale del
12 vitreo può determinare la formazione iniziale del foro dal lato temporale ed il successivo ampliamento come avverrebbe utilizzando un apriscatole. I margini del foro sono ispessiti e contengono spazi micro cistici.
STADIO 3
Distacco della ialoide posteriore dall’intera superficie retinica ad eccezione del nervo ottico. Lo pseudo opercolo appare come una struttura iperreflettente sospesa sulla ialoide posteriore. Non è dimostrabile l’aderenza dell’opercolo alla retina. I margini del foro sono ispessiti e presentano spazi cistici sia nella retina interna che nella retina esterna. L’alone che circonda il foro è secondario allo spessore dei margini con spazi cistici e non al liquido sottoretinico.
STADIO 4
Completa separazione del vitreo dalla superficie maculare e dal disco ottico. L’OCT ha permesso di identificare anche uno stadio iniziale, stadio 0
STADIO 0
L’OCT mostra la persistente adesione sulla fovea che risulta in una trazione obliqua anche con DPV parziale. La trazione persistente sulla fovea prima dei cambiamenti anatomici viene riferita come stadio 0. Nel 50% dei casi lo stadio 0 non progredisce.
EPIDEMIOLOGIA
Il 72 % dei fori maculari idiopatici si riscontra nel sesso femminile, c'è qualche evidenza per il ruolo di un improvviso squilibrio ormonale, che può spiegare l'aumento di severità dei sintomi con la menopausa e l'aumentato rischio associato con l'isterectomia e l'ovariectomia. Il particolare fattore eziologico che aumenta il rischio per le donne non è ancora ben compreso. Più del 50% dei soggetti colpiti ha un’età compresa tra i 65 e i 74 anni, solo il 3 % ha un’età inferiore ai 55 anni. Il rischio di sviluppare un foro a tutto spessore (stadio 2, 3 o 4) nell’occhio
13 contro laterale è del 10-15%; il rischio è più basso se nel contro laterale è presente un distacco completo del vitreo.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il razionale per la gestione chirurgica dei fori maculari è di alleviare la trazione vitreofoveolare e promuovere l’appiattimento e la riapposizione dei bordi del foro, mediante tamponamento intraoculare. Questo viene realizzato per convenzione mediante vitrectomia via pars plana, con rimozione del vitreo corticale posteriore. Segue uno scambio aria-fluido, solitamente con successivo scambio con tamponamento intraoculare a lunga durata d’azione, e posizionamento postoperatorio a faccia in giù per 5-14 giorni. Variazioni della tecnica originale includono il peeling della membrana limitante interna (ILM), con o senza colorazione vitale, e posizioni posturali alternative. Il tamponamento intraoculare conseguente alla vitrectomia per foro maculare, facilita il riposizionamento del margine della neuro retina staccata, e fornisce un’interfaccia con le componenti del fluido vitreale che funge da matrice per la proliferazione di una membrana di fibrina e la migrazione gliale attraverso il foro maculare. In più, l’agente tamponante sembra risolvere anche l’accumulo di liquido intraretinico, prevenendo il richiamo di fluido vitreale attraverso il foro. La rimozione chirurgica della ILM dalla macula viene praticata nel tentativo di migliorare ulteriormente l’outcome anatomico e visivo della chirurgia del foro maculare. Il razionale alla base del peeling della ILM è di assicurare la rimozione di componenti trazionali tangenziali implicati nello sviluppo di fori maculari, tra cui residui di componenti posteriori del vitreo corticale in schisi, membrane epiretiniche, o cellule gliali associate. Le evidenze scientifiche al momento disponibili suggeriscono che il peeling della ILM può migliorare l’outcome anatomico, ma l’effetto sulla funzione visiva è dubbio. Benché in molti studi la chiusura anatomica ottenuta mediante peeling della ILM fosse associata ad un miglioramento visivo, il tasso di chiusura anatomica è inversamente correlato all’estensione del peeling effettuato. È stato suggerito che un numero eccessivo di tentativi fallimentari di peeling possa aumentare il successo anatomico, attraverso una stimolazione alla proliferazione gliale, a scapito della ripresa funzionale visiva, per danno agli elementi retinici interni. Il peeling della ILM è una manovra impegnativa dal punto di vista tecnico, in parte a causa della difficoltà nel distinguere la ILM dalla corticale del vitreo posteriore e dallo strato delle fibre nervose della
14 retina. Per realizzare un peeling completo della ILM è stato proposto l’uso di un colorante vitale per facilitarne l’identificazione.
TIMING CHIRURGICO
Lo studio Vitrectomy for Prevention of Macular Hole (VMHS) ha proposto un trattamento conservativo nella gestione dei fori maculari in stadio 1, in quanto molti si risolvono spontaneamente e solo una minoranza dei pazienti progredisce verso un foro a tutto spessore; inoltre qualunque beneficio della vitrectomia nel prevenire la progressione dello stadio 1 ad un tutto spessore, è superato dal rischio di complicazioni chirurgiche. L’outcome della vitrectomia con tamponamento a gas è particolarmente favorevole per i fori in stadio 2 e i fori presenti da meno di 6 mesi: i risultati dello studio precedente nei fori in stadio 2, mostrano un tasso di chiusura anatomica del 58% e di miglioramento visivo del 73% in occhi sottoposti a chirurgia. Si tratta di dati riferiti al 2004, prima dell’introduzione del peeling della ILM studi più recenti hanno mostrato un tasso di chiusura del 98% nel trattamento dei fori in stadio 2 mediante vitrectomia associata a peeling della ILM.
Nel Moorfields Macular Hole Study (MMHS) è stato dimostrato un chiaro beneficio della gestione chirurgica dei fori in stadio 3 e 4: la chiusura anatomica a 6 mesi è stata ottenuta nel 75% degli occhi randomizzati per la chirurgia, rispetto al 6% negli occhi randomizzati per la sola osservazione (P<0.001). Gli occhi trattati chirurgicamente mostravano a 6 mesi un’acuità visiva media di 20/115, rispetto ai 20/166 degli occhi osservati, ed un più alto numero di parole lette. Le tecniche chirurgiche si sono evolute negli anni, e molti studi al momento riportano una chiusura anatomica primaria in seguito a chirurgia convenzionale in più del 90% degli occhi con fori maculari a tutto spessore. Mentre il peeling della ILM può essere eseguito sui fori maculari a tutto spessore in qualsiasi stadio, è probabilmente più valido per fori in stadio 3 e 4, larghi, fori di vecchia data, quelli che non sono andati incontro a chiusura o quelli che si sono aperti dopo chirurgia convenzionale. Nei pazienti miopi elevati si ottiene con maggiore difficoltà la chiusura con maggior frequenza distacchi di retina secondari.
