Les fractures des plateaux tibiaux sont graves, car elles touchent les surfaces articulaires, associant à des degrés variables séparation et enfoncement. Elles menacent la mobilité du genou et peuvent en limiter sa fonction par la sur- venue d’une arthrose secondaire. Comme pour toute fracture articulaire, la prévention de ces complications passe par une reconstruction articulaire ana- tomique, stable et rigide, qui permet une rééducation précoce et une limita- tion des raideurs postopératoires. En dehors des fracas majeurs, ces deux impé- ratifs laissent peu de place au traitement orthopédique par immobilisation ou fonctionnel par traction mobilisation selon De Mourgues (1) ; l’ostéosynthèse constitue le traitement de choix. Les techniques d’ostéosynthèses sont mul- tiples et l’abord direct du foyer de fracture peut entraîner des difficultés d’ex- position et de vision. En confrontant la littérature et notre expérience (2), nous allons analyser la place de l’arthroscopie dans l’arsenal thérapeutique proposé lors des fractures des plateaux tibiaux, en insistant sur les modalités techniques, ses risques, ses limites et ses avantages.
Problèmes
Analyse préopératoire des lésions osseuses et des lésions associées
La décision et la programmation du geste chirurgical sont largement guidées
par l’examen radiologique standard (fig. 1 a) et le scanner (fig. 1 b). Toutefois,
les radiographies sont peu fiables pour une analyse fine : dans leur série, Bobic
et al. (3) ne retrouvent que 29 % de corrélation radio-anatomique. Pour amé-
liorer la mesure de l’enfoncement, Moore et al. (4) ont proposé la réalisation
de clichés spéciaux. Le scanner, pour les lésions osseuses, et l’IRM, pour les
lésions associées, sont plus performants mais restent eux aussi insuffisants. Les
examens complémentaires ne permettent donc pas de connaître très précisé-
ment ni la topographie ni l’étendue des lésions ostéochondrales et ménisco-
ligamentaires.
Voie d’abord
Son objectif est d’aboutir à une exposition optimale de la fracture pour per- mettre un bilan complet des lésions intra-articulaires et une réduction la plus anatomique possible, sachant qu’une étude multicentrique de Simon et al. (5) a montré moins de 25 % de réductions anatomiques satisfaisantes, que les auteurs expliquaient par une difficulté d’exposition.
La vision intra-articulaire correcte nécessite une arthrotomie parapatellaire, et l’arthrotomie sous-méniscale est souvent insuffisante pour faire un bilan précis des lésions ostéochondrales. Un enfoncement antérieur est bien visible, mais il peut être difficile de préciser les limites d’une fracture postérieure.
Certaines fractures passées inaperçues laissent persister un enfoncement caché
Fig. 1 a – Radiographies simples. Fracture enfoncement antérieur du plateau tibial latéral (noter les antécédents de chirurgie liga- mentaire latérale).
Fig. 1 b – Coupe scanographique frontale.
Fig. 1 c – Vue arthroscopique de l’enfonce- ment tibial latéral. Noter la désinsertion périphérique de la corne postérieure du ménisque latéral.
plète ! D’autre part, ces abords exposent à une dévascularisation osseuse et à des problèmes cutanés. L’arthroscopie (fig. 1 c), moins invasive que l’ar- throtomie, paraît donc intéressante pour améliorer le contrôle et le traite- ment des lésions ostéochondrales ainsi que des lésions associées, méniscales et ligamentaires. L’ostéosynthèse peut aller du vissage isolé à la fixation externe (8, 9).
Technique opératoire
Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse, qui repose sur une cale et un appui latéral. Cela permet de maintenir le genou fléchi à 90°. L’arthroscopie s’effectue par des points d’entrée inféro-latéral et inféro-médial. Un point d’entrée supéro-latéral est parfois réalisé pour mettre en place une canule de lavage. Un système de lavage à pression continue bien contrôlée (arthropompe) peut être utilisé. Après éva- cuation de l’hématome et des fragments ostéo-cartilagineux, le bilan des lésions permet de préciser la localisation de la fracture, l’importance de l’enfonce- ment, le status méniscal et ligamentaire.
Lorsqu’il existe une fracture-séparation pure, la réduction est obtenue par manœuvres externes à l’aide d’un poinçon (fig. 2). L’ostéosynthèse est réalisée par une ou plusieurs vis perforées guidées sur une broche préalablement placée en technique percutanée (fig. 3). L’arthroscopie permet un contrôle visuel de la réduction et une radiographie peropératoire est systémati- quement réalisée (fig. 4).
En cas d’enfoncement, le relèvement du fragment ostéo-cartilagineux peut faire appel à différentes techniques. Perez (10) et Bernfeld (11) et al. suggèrent de réduire le fragment enfoncé grâce à une spatule courbe introduite par un des points d’ar- throscopie. Après qu’elle a été glissée suffi- samment loin sous le fragment, elle permet de réduire l’enfoncement par un mouve- ment de levier ; le relèvement peut être
Fig. 2 – Réduction du plateau tibial latéral par manœuvre externe.
effectué à l’aide d’un chasse-greffon introduit sous le plateau tibial par une courte incision et une fenêtre osseuse métaphysaire. Buchko et Johnson (12) proposent de prélever à la tréphine une « carotte » osseuse qui pourra ensuite être utilisée comme greffe, poussée au contact du fragment relevé. En cas de perte osseuse importante, nous utilisons une autogreffe spongieuse plutôt que des substituts osseux de comblement à la manière de Itokazu (13).
Fig. 3 – Vissage isolé percutané sur une broche guide.
a) La vis perforée ou canulée sur sa broche, la mèche est également creuse pour être enfilée sur la broche.
b) La vis sur son tournevis perforé, la mèche et la broche dont l’extrémité filetée permet de la maintenir en place pendant les manœuvres de pré- paration.
c) L’aspect peropératoire.
a
b c
Fig. 4 – Contrôle radiographique de la réduction.
Fig. 5 – a) Mise en place d’une broche-guide grâce à un viseur intra-articulaire.
b, c) Réduction du fragment enfoncé grâce à un chasse greffon-canulé.
a b c
Dans tous les cas, l’arthroscopie apprécie la qualité de la réduction et contrôle la mise en place du matériel d’ostéosynthèse (3, 10, 15).
Les suites postopératoires nécessitent une rééducation immédiate, dès le len- demain de l’intervention. Nous avons l’habitude de mettre nos patients dans une attelle à 30° pour éviter la constitution d’une patella basse. L’appui n’est autorisé qu’après le deuxième mois postopératoire.
Discussion
Apport de l’arthroscopie
Le choix de la technique chirurgicale utilisée, et en particulier celui d’un trai- tement à foyer ouvert ou à foyer fermé, reste très controversé. La littérature ne permet pas de dégager précisément quel degré d’incongruence articulaire peut être toléré. Holh (16) fait état de résultats satisfaisants jusqu’à 8 mm d’incongruence articulaire. Comme Brown (17), nous pensons que seule une réduction parfaite permet de limiter la survenue d’une arthrose et d’obtenir un résultat durable dans le temps. Aussi, notre seuil de tolérance est-il fixé à 2 mm.
Le traitement arthroscopique des fractures du plateau tibial a été initié par
Jenning (18) et Caspari (15), qui présentent respectivement les résultats de
21 et 20 ostéosynthèses à foyer fermé sous contrôle arthroscopique. La plus
grosse série publiée est celle de Bobic (3) qui ne présente aucun résultat à
long terme. Fowble (19) présente la seule étude comparant l’arthroscopie
(12 cas) à l’arthrotomie (11 cas). Il s’agit d’une étude rétrospective. Malgré
leur hétérogénéité, il ressort de l’analyse de ces séries que l’arthroscopie peut
améliorer la prise en charge de ces fractures en optimisant les gestes chirur-
gicaux, osseux et ménisco-ligamentaires, et en diminuant la morbidité post-
opératoire.
Optimisation des gestes chirurgicaux
Gestes osseux
Comme l’ont souligné plusieurs auteurs (3, 11, 12, 14, 15, 18), l’arthroscopie permet une exploration et une réduction plus précise des traits de fracture, de l’impaction ostéochondrale, des lésions cartilagineuses fémoro-tibiales et fémoro-patellaire associées, qui ont une valeur pronostique. Cassar et al. (14) ont remarqué que la cavité articulaire étant fermée, les fragments articulaires se réduisent plus facilement. Le contrôle de la réduction est particulièrement amélioré dans les lésions postérieures des plateaux tibiaux, dont l’exploration est difficile par arthrotomie : sur une série de 279 fractures, Postel (20) recense 11 cas de fractures postérieures isolées des plateaux tibiaux. La méconnais- sance de ces fractures peut conduire à un cal vicieux et à une arthrose pré- maturée. Bobic (3), Caspari (15) et Perez (10) insistent sur le contrôle simul- tané parfait de la réduction et de l’ostéosynthèse.
Le traitement arthroscopique trouve ses limites dans les différents types ana- tomiques. Si l’on prend comme référence la classification de Schatzker (21) (fig. 6) qui est la plus utilisée, Buchko (12), Jenning (18), Caspari (15) et Cassar (14) réservent le traitement arthroscopique aux fractures séparation- enfoncement mixtes ou isolées (type I, II, III, IV). L’ostéosynthèse utilisée dans ces cas est légère, le plus souvent un vissage isolé guidé sur broche, qui ne nécessite pas d’abord direct. Les types II et III, où existe un enfoncement, sont de traitement plus délicat (3). Les difficultés de réduction de l’enfonce- ment ostéo-chondral peuvent aboutir, lors de mouvements de réduction répétés, à un détachement du fragment tout entier, voire au clivage du carti- lage de son soutien spongieux : cela expose à un risque d’enfoncement secon- daire, de cal vicieux ou de nécrose (2). Pour Bobic (3) et Holh, sur une série de 805 cas (22), respectivement, 60 % et 71 % des fractures du plateau tibial pourraient être traitées sous contrôle arthroscopique.
Fig. 6 – Classification de Shatzker.
Notre expérience (2) ne concerne que les fractures enfoncement-séparation unitubérositaires (type I à III) qui constituent les indications de choix du trai- tement arthroscopique (14). D’autres (11) élargissent leurs indications aux fractures spino-tubérositaires ou bitubérositaires et proposent de mettre en
Type I Type II
Type III
Type IV Type V Type VI
Gestes ménisco-ligamentaires
L’arthroscopie évite les abords extensifs et la méniscectomie d’exposition (6) qui nous paraît préjudiciable et à proscrire (2) ou la section de la corne anté- rieure du ménisque (5, 7) qui permet d’ouvrir la fracture comme un livre et dont la corne antérieure est suturée en fin d’intervention.
Lorsque la lésion ostéochondrale est en partie masquée par les structures méniscales, l’artifice de Perez et al. (10), qui consiste à passer sous contrôle arthroscopique un fil tracteur autour du ménisque, peut être particulièrement utile. Un ménisque « piégé » dans la fracture peut être facilement dégagé sous arthroscopie pour permettre la réduction du plateau tibial (12).
Les lésions méniscales associées sont fréquentes, de 20 % à 40 % selon les auteurs (3, 5, 6, 11, 14, 15). Ces lésions sont plus facilement explorées et réparées sous arthroscopie puisque, le plus souvent, l’arthrotomie ne donne pas un jour suffisant pour en effectuer un traitement conservateur. Aucun résultat de réparation méniscale n’est rapporté par la littérature mais, après fracture du plateau tibial, les douleurs résiduelles et l’évolution arthrosique des genoux méniscectomisés incitent Simon et al. (5) à promouvoir le plus possible la conservation des ménisques. Ils considèrent que les méniscecto- mies réalisées pour améliorer l’abord et celles réalisées pour des lésions péri- phériques suturables (76 % dans leur série) sont abusives.
Les lésions ligamentaires associées aux fractures des plateaux tibiaux sont bien recensées dans la littérature (tableau I). L’arthroscopie permet de faire le diagnostic de ces lésions et de choisir un traitement adapté. Leur répara- tion sera le plus souvent différée (voir Les lésions ménisco-ligamentaires asso- ciées).
Localisation Fréquence Références
Ligament croisé antérieur 4,5 % à 33 % (3, 6, 11, 22)
Ligament croisé postérieur 3 % (3, 15)
Lésions périphériques 3 % à 8 % (6, 15)
Tableau I – Les lésions ligamentaires associées aux fractures des plateaux tibiaux.
Diminution de la morbidité
Lors de l’arthrotomie, les abords doivent être larges (antéro-médial, antéro-
latéral, mixtes). L’abord antéro-latéral nécessite parfois un relèvement du tuber-
cule infra-condylaire de Gerdy, à la manière de Trillat, et une désinsertion
haute du muscle tibial antérieur (jambier antérieur). Leur réinsertion sur une zone osseuse remaniée par la fracture est souvent malaisée, source de douleurs et de difficultés de rééducation postopératoire (2). L’abord direct du foyer de fracture expose à divers inconvénients (12) :
– la déstabilisation de la sangle fibreuse périphérique qui assure la conti- nuité des fragments osseux et maintient leur réduction ;
– la perte de l’hématome fracturaire, riche en éléments ostéogènes dont on connaît l’importance lors de la consolidation osseuse ;
– la cicatrice toujours importante de tels abords ; ici, l’arthroscopie apporte un bénéfice cutané et trophique incontestable.
Il existe en outre un risque de nécrose cutanée, d’autant plus grand que la peau est contuse, et le risque infectieux est majoré par un état général pré- caire (10 % pour Chaix (6). Trois pour cent de complications infectieuses sont rapportées lors du traitement arthroscopique (3, 14). Cette amélioration qu’ap- porte l’arthroscopie peut s’expliquer par le lavage permanent de l’articulation, qui évite ou minimise les contaminations bactériennes.
La conséquence directe d’un geste moins invasif est sa moindre morbidité postopératoire. Jenning (18) insiste sur le bénéfice antalgique très important que procure le lavage arthroscopique : l’évacuation du sang et des débris ostéo- cartilagineux évite les réactions de synovite et de chondrite liée à l’hémarthrose.
Les résultats à court terme sont meilleurs avec une rééducation plus simple et plus précoce (tableau II). La mobilisation est possible dès les premiers jours (3, 14). Fowble (19) a été le seul à comparer l’arthroscopie et l’arthro- tomie sur une série continue avec un recul de 6 mois : il notait une hospita- lisation moins longue, moins de douleurs, une meilleure réduction et un appui plus précoce.
Critère Arthroscopie Arthrotomie
Récupération des amplitudes articulaires 45 jours 120 jours
Hospitalisation 10 jours 27 jours
Consolidation 2,2 mois 4 mois
Tableau II – Fractures des plateaux tibiaux. Comparaison des résultats selon Caspari (15).
Auteurs Excellents et bons résultats en % Référence
Reynaud 83 % (2)
Jenning 88 % (18)
Bernfeld 89 % (11)
Itokazu 100 % (13)
Tableau III – Fractures des plateaux tibiaux. Résultats cliniques à moyen terme.
Les résultats à moyen terme sont aussi améliorés et le gain subjectif est signi-
ficatif (14). Il est lié, entre autres, à la précocité de la rééducation, à une cica-
trice minime, à l’amélioration des douleurs postopératoires (tableau III).
observé aucun enfoncement secondaire avec un recul de 32,7 mois. Ils utili- sent l’échelle KS et obtiennent dans leur série un score « fonction » moyen de 94,7 et un score « genou » moyen de 94,1 à 32,7 mois de recul. Aucune série ne présente néanmoins de résultats à long terme.
Cette moindre morbidité ne doit pas faire oublier qu’il existe des com- plications, dont certaines sont particulièrement graves. La réalisation d’une arthroscopie gazeuse est à proscrire formellement. Gruenwald (23) et Habegger (24), qui l’avaient pratiquée afin d’éviter la diffusion liquidienne dans les tissus en prévision d’un abord chirurgical, ont publié deux cas d’em- bolie gazeuse mortelle survenus au lâcher de garrot. L’utilisation d’une arthro- pompe reste discutée : Peek (25) et Perez (10) la déconseillent fortement, compte tenu du risque de syndrome de loge, tandis que Buchko (12) et Reynaud (2) y trouvent un avantage sans la trouver indispensable. Son uti- lisation nécessite une surveillance rigoureuse des pressions tout au long de l’intervention. Différents artifices permettent en outre un drainage perma- nent qui évite les hyperpressions et limite la diffusion liquidienne dans les loges :
– une incision cutanée en regard du foyer de fracture (12) ; – un drainage supéro-latéral par une canule (14, 15, 18).
Bernfeld (11) et Caspari (15) rapportent par ailleurs respectivement un et deux cas de paralysie complète du nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) qui ont toujours été régressives 4 à 10 mois après l’inter- vention.
Conclusion
Lors du traitement des fractures du plateau tibial, l’assistance arthroscopique
constitue un apport important sur la qualité du résultat à court et à moyen
termes. Le traitement chirurgical ne se conçoit que s’il permet un meilleur
résultat que le traitement orthopédique ou fonctionnel. La faible morbidité
de l’arthroscopie, qui a des suites postopératoires beaucoup plus simples, le
contrôle parfait des lésions ostéochondrales et ménisco-ligamentaires, les bons
résultats anatomiques obtenus font de l’arthroscopie une technique de choix
dans la prise en charge de ces fractures. Ceci nécessite toutefois une solide
expérience arthroscopique pour cerner au mieux les indications d’un geste
techniquement difficile. La publication de séries au long cours manque encore
pour la valider complètement.
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