Ostéosynthèse par vissage isolé des fractures des plateaux tibiaux

des fractures des plateaux tibiaux

S. Abrassart

Introduction

Le traitement des fractures des plateaux tibiaux est possible selon de nom- breuses modalités. Parmi celles-ci, le vissage isolé est susceptible de trouver sa place dans des indications bien spécifiques. Elle apporte pour le patient le bénéfice d’une technique le plus souvent mini-invasive.

Indications (tableau I)

La meilleure indication est représentée par la fracture séparation simple : – fractures unitubérositaires : les formes latérales sont plus fréquentes (60 %) que les atteintes médiales (10 %) (fig. 1) (1, 6, 3, 10) ;

– fractures postéro-médiales (fig. 2).

D’autres indications peuvent en bénéficier (5, 10) : – fracture spino-tubérositaire de type I peu déplacée ;

– fracture spino-glénoïdienne de Gerard-Marchand (ou spino-tubérositaire haute) (sujets jeunes) ;

– fractures complexes en association avec un autre moyen d’ostéosynthèse (fig. 3), dans le cadre d’une ostéosynthèse dite « composite ».

Il trouvera une indication particulière dans le décollement épiphysaire proximal du tibia (décollements purs et décollements fractures) de l’adolescent dû à un choc antérieur sur la partie haute de la jambe (fig. 4, 5). Au-delà de 10 ans, le vissage en croix évite le risque du déplacement secondaire (fig. 6) (9).

Indications principales Indications accessoires Indications particulières Fractures-séparation simple Fracture spino-tubérositaire Décollement épiphysaire

latérale ou médiale type I peu déplacée tibial proximal de l’ado- Fracture postéro-médiale Fracture spino-glénoïdienne lescent

de Gerard-Marchand Fractures complexes

+ synthèse composite Tableau I – Indications du vissage isolé.

Fig. 1 – Vissage unitubérositaire latéral. Fig. 2 – Vissage postéro-médial d’une frac- ture, type AO B1.2.

Fig. 3 – Ostéosynthèse composite d’une fracture comminutive complexe, type AO C3.3.

Fig. 4 – Fracture-décollement épiphysaire Salter type IV.

Fig. 5 – Ostéosynthèse par vissage épiphysaire et broches traversant le cartilage de conju- gaison. Un cerclage prend appui dans le liga-

ment patellaire. Fig. 6 – Le vissage en croix.

Contre-indications

Elles sont représentées par les fractures spino-tubérositaires, bitubérositaires et mixtes (séparation-enfoncement). Une lésion comminutive ou un os ostéo- porotique peuvent constituer les limites des vissages isolés. Il faut éviter de trop serrer les vis et utiliser des rondelles (8), surtout dans un terrain d’os- téoporose. Le recours à une plaque-console devient souvent l’alternative obligée.

Implants (7)

Pour les fractures simples, l’utilisation de vis creuses de 7,3 mm de diamètre, voire l’association de plusieurs vis de diamètre 4,5 mm, est pratique, car le vissage peut se faire directement sur la broche qui maintient le fragment réduit en bonne position.

Technique opératoire

La technique de référence décrite reprend la forme la plus complète de l’in- tervention. Très souvent, elle peut être simplifiée en fonction du tableau cli- nique et radiologique.

Voie d’abord (fig. 7) (11)

La voie antéro-latérale est le plus fré- quemment utilisée. Elle doit rester adaptée au type de fracture (antéro- latérale, antéro-médiale). L’abord est direct pour les fractures postéro- médiales (12).

Technique

Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot à la racine du membre, genou fléchi à 45°, un coussin sous la fesse et un appui sous la cuisse.

L’incision est longitudinale, antéro- latérale à deux travers de doigt de la patella jusqu’au tubercule infracondy- laire (de Gerdy). Le tractus ilio-tibial est

relevé et le muscle tibial antérieur est

désinséré. Après avoir identifié le foyer de fracture, une arthrotomie sus-ménis- cale parapatellaire ou sous-méniscale est réalisée, pour évacuation de l’hémarthrose et vérification de l’éminence intercondylaire (épines tibiales) et du ménisque.

L’écaille corticale est réclinée sur une charnière postérieure. Le degré d’en- foncement du fragment est vérifié et une spatule, introduite dans l’os sous- chondral, permet de soulever le fragment (fig. 8). Il sera maintenu par une ou plusieurs broches de Kirchner en rayon de roue (fig. 9). En cas de grosse perte de substance, il peut être nécessaire de combler le vide dû au soulève- ment par un greffon (os de banque, os lyophilisé ou greffe iliaque). On peut également être amené à pratiquer une fenêtre corticale de 2 ou 3 cm sous la fracture pour relever un fragment très enfoncé à l’aide d’un chasse-greffon.

Fig. 8 – Un fragment enfoncé est soulevé à l’aide de la spatule.

Fig. 9 – Des broches de Kirschner provisoires fixent le fragment à visser.

L’écaille corticale est rabattue et fixée par une vis corticale sur rondelle qui s’appuie sur la corticale opposée. Pour l’ostéosynthèse, on peut utiliser des vis AO à os spongieux perforées, de diamètre 7,3 ou 4,5 mm, selon l’importance des fragments ; cette technique est plus facile, car elle permet d’utiliser les broches en place. Pour une fracture séparation simple, deux vis en compres- sion suffisent le plus souvent ; en cas de fracture spino-tubérositaire de type I, un vissage est également nécessaire, même en cas de très faible déplacement, car ces fractures sont très instables ; le vissage des fractures postéro-médiales sera réalisé par abord direct postéro-médial. S’il existe une lésion articulaire associée, il faut y associer une voie antérieure.

Dans tous les cas, il faut veiller à réinsérer le ménisque ou à le suturer et

traiter les lésions ligamentaires associées éventuelles.

Faut-il toujours ouvrir l’articulation ?

La synthèse peut être conduite en technique percutanée si, scanner à l’appui, la fracture est très simple sans enfoncement, ou en cas de fracture isolée de l’éminence intercondylaire chez l’adulte (fig. 10, 11). Le vissage isolé percu- tané peut être associé à d’autres techniques, tels un fixateur latéral ou une traction ; ce procédé a été préconisé par Merle d’Aubigné et Decoulx en cas de fractures complexes (fig. 3) chez les personnes âgées ou en cas de lésion cutanée (4). Cette technique se pratique sous contrôle à l’amplificateur de brillance, le patient sur table de traction orthopédique avec le genou fléchi à 30° et un appui sous la cuisse. La réduction s’effectue par une incision réduite ; un poinçon soulève le fragment déplacé par mouvement de levier pour per- mettre le vissage des fragments par des incisions punctiformes.

Une courte arthrotomie d’évacuation peut parfois être nécessaire pour évacuer une importante hémarthrose douloureuse sous tension.

Fig. 10 – Fracture de l’éminence intercondylaire (épines tibiales), type AO A1.3.

Fig. 11 – Réinsertion par vissage simple.

Suites opératoires

Le montage doit être solide pour mettre la mobilisation précoce du genou, à partir du 1

jour au 3

jour. Si le montage est instable, une attelle est laissée en place pendant 3 à 4 semaines. En général, l’appui est autorisé à partir du 60

jour (14, 15).

Complications

La fracture peut se déplacer secondairement lorsque l’appui est trop précoce

ou le montage insuffisant (15).

Conclusion

Dans des cas bien sélectionnés, le vissage isolé offre les avantages d’un abord et d’un matériel minimes. Ceci permet de réduire la gêne fonctionnelle et les problèmes cutanés. L’arthrotomie large peut ainsi être évitée, avec son risque de raideur secondaire à la fibrose. Toutefois le mauvais contrôle articulaire est source d’erreur dans la qualité de la réduction. L’arthroscopie associée (13) permet de réduire ce risque en même temps qu’elle offre l’avantage de laver l’articulation. Cette option est détaillée dans un autre chapitre.

Les indications de choix sont certainement les fractures A1.2 et A1.3, ainsi que toutes les fractures B1 de la classification AO.

Références

1. Benedetto KP (1999) Knee joint haemarthrosis. Differential diagnosis for planning ope- ration. Orthopäde 19(2): 69-76

2. Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB (1984) Tibial plateau fractures : an analysis of the results of treatment in 60 patients. Clin Orthop 182: 193-9

3. Courvoisier C (1975) Fractures des plateaux tibiaux, traitement opératoire ou traitement conservateur ? (49^eréunion SOFCOT, Paris novembre 1974) Rev Chir Orthop, suppl 2:

280-5

4. Decoulx J, Capron JC (1974) Traitement chirurgical à foyer fermé de certaines fractures de l’extrémité supérieure du tibia. Rev Chir Orthop 60: 324-30

5. Duparc J (1975) Les fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. In: Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 1: Les fractures du genou. Expansion scientifique éd, Paris, p 93-106

6. Huten D, Duparc J, Cavayna R (1990) Fractures récentes des plateaux tibiaux de l’adulte.

Editions techniques, EMC (Paris, France), Appareil locomoteur, 14082 A10, 12, 12 p 7. Keogh P et al. (1992) Percutaneous screw fixation of tibial plateau fractures. Br J Accident

Surg 23: 387-9

8. Larson RL (1985) Overview and philosophy of knee injuries. Clin Sport Med 4 (2): 209- 15

9. Mestdagh H, Butruille G, Vigier P (1989) Les traumatismes épiphysaires supérieurs du tibia à propos de 20 cas. Acta Orthop Belg 55, 2: 167-76

10. Müller MEM, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Partie 1 : Les os longs. Springer-Verlag éd, Berlin, p 148-57

11. Perry CR et al. (1984) A new surgical approach to fractures of the lateral tibial plateau. J Bone Joint Surg 66A: 1236-40

12. Postel M, Mazas F, de La Caffinière JY (1974) Fracture-séparation postérieure des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop suppl. II 60: 317-23

13. Richter D et A (1999) Minimally invasive therapeutic concepts in fracture surgery. Z Artz Fastbild Qualitätsich, 93(4): 245-51

14. Schatzker J, Mc Broom R, Bruce D (1979) The tibial plateau fractures. The Toronto expe- rience 1968-75. Clin Orthop 138: 94-104

15. Thomine JM (1989) Les difficultés thérapeutiques dans le traitement des fractures des pla- teaux tibiaux. Table ronde de la SOFCOT. Rev Chir Orthop 75: 137-56