des plateaux tibiaux par plaques AO pour petits fragments :
indications, technique opératoire et résultats
F.T. Ballmer, H. Sadri, R. Hertel et H.-P. Noetzli
Le traitement des fractures des plateaux tibiaux a pour buts de rétablir la congruence articulaire, de restaurer l’axe du membre lésé et de permettre la guérison adéquate des tissus mous. Il faut maintenir une mobilité articulaire satisfaisante et prévenir l’arthrose post-traumatique. Le traitement optimal de ces fractures est controversé. Les options thérapeutiques proposées sont nom- breuses : mobilisation précoce sous traction, guêtre plâtrée, fixateur externe, réduction ouverte et ostéosynthèse, ostéosynthèse mini-invasive, mais aussi ostéosynthèse percutanée après réduction indirecte et/ou assistée par arthro- scopie (1-3, 6-12, 15-20, 22, 26-30, 33). Pour des fractures qui présentent un déplacement significatif, ou associées à une laxité articulaire notable, l’os- téosynthèse à foyer ouvert est le traitement habituel (2, 6, 21, 22, 26, 30).
Un taux de complications élevé, notamment infectieuses, dans certains types de fractures, entre autres à haute énergie, ou après certains traitements, tels les doubles plaques médiale et latérale (6, 18, 21, 26, 28, 31, 32), a conduit quelques auteurs à des traitements moins invasifs ; la diminution des taux de complications septiques et la préservation des tissus par ces méthodes dites mini-invasives se paient en contrepartie par une réduction moins précise de la fracture (7, 11, 15, 16, 20, 24).
Devant l’importance primordiale de la réduction anatomique dans le trai-
tement des fractures intra-articulaires (4-6, 14, 17, 21, 29), nous avons tenté
de combiner l’ostéosynthèse à foyer ouvert avec les principes de l’ostéosyn-
thèse biologique : nous utilisons depuis 1993, dans les fractures complexes
du plateau tibial, des plaques AO pour petits fragments. Selon la perte de
substance et la qualité osseuses, une greffe spongieuse autologue ou une cimen-
tation de soutien est associée. Les fractures des deux plateaux tibiaux bénéfi-
cient d’une ostéosynthèse par plaque, associée à un fixateur externe du plateau
opposé.
Technique opératoire
Nous utilisons une incision latérale centrée sur le tubercule infracondylaire (de Gerdy) ou une incision médiane rectiligne. Le lambeau cutané est mobi- lisé. La musculature proximale de la loge antéro-latérale est décollée de la face latérale de l’extrémité proximale du tibia de manière épipériostée. Une arthro- tomie est effectuée par voie sous-méniscale (fig. 1 b). Dans les fractures de type enfoncement-séparation, l’exposition des fragments articulaires enfoncés est améliorée par la mobilisation d’un fragment périphérique : nous utilisons les attaches des tissus mous, par exemple postérieures, comme charnière. La réduction des fragments déprimés qui se trouvent dans l’os spongieux méta- physo-épiphysaire est faite à l’aide d’un ciseau inséré dans le trait de fracture à 1-1,5 cm sous de la surface articulaire des fragments. Ces derniers sont sou- levés en masse jusqu’à obtenir une réduction satisfaisante. Dans les fractures de type enfoncement pur, la zone déprimée est abordée par en dessous grâce à une fenêtre corticale ; un poussoir est inséré dans cette fenêtre et les frag- ments sont réduits par de légers coups de marteau. Les fragments articulaires sont fixés provisoirement par des broches de Kirchner de 1,4 mm insérées juste distalement à l’os sous-chondral (fig. 1 b). Si la cavité métaphyso-épi- physaire résiduelle après réduction est significative, elle est comblée par un greffon autologue de la crête iliaque. Si la qualité osseuse est mauvaise, cette cavité peut être éventuellement remplie par du ciment aux antibiotiques pour assurer le soutien mécanique. Pour les fractures complexes de type séparation ou enfoncement-séparation, une plaque AO en « T » à six trous (système 3,5 mm) est façonnée. La partie transverse de la plaque avec 3 ou 4 trous se plie facilement pour s’appliquer sur la courbure périphérique du plateau tibial.
En revanche, la partie longitudinale de la plaque doit être doublement pliée,
de façon à ce que sa courbure soit moins importante que celle de la partie
proximale du tibia (fig. 1 b et c). Cela permet à la plaque d’agir en ressort
(« spring plate ») et aide ainsi à mieux soutenir les fragments fractuaires. La
première vis 3,5 mm corticale doit être mise dans le trou ovale : la plaque
peut ensuite être glissée proximalement ou distalement avant de la fixer défi-
nitivement. La partie transverse de la plaque doit être placée juste sous le liga-
ment ménisco-tibial. Pour réduire une fracture touchant les deux plateaux
tibiaux, une pince de type « King Tong », habituellement utilisée pour réduire
les fractures du bassin, peut être utilisée. Les appuis de cette pince se font
latéralement sur la plaque d’un côté et sur le plateau tibial médial de l’autre,
en pratiquant une contre-incision médiale (fig. 1 b). Chez tous les patients,
des radiographies peropératoires de face et de profil sont effectuées pour juger
la qualité de la réduction et comparer la largeur du plateau tibial par rapport
au côté opposé. La partie transverse de la plaque permet de placer trois ou
quatre vis corticales 3,5 mm légèrement divergentes, idéalement sous contrôle
de l’amplificateur de brillance. Ces vis permettent de soutenir les fragments
articulaires et en même temps permettent une certaine compression en direc-
tion latéro-médiale (fig. 3). En cas de fractures de type enfoncement pur, une
plaque tiers ou quart de tube peut remplacer la plaque en T (fig. 2 c). Ces
Fig. 1 a – Fracture de type enfoncement- séparation du plateau tibial latéral avec un enfoncement important de la surface articu- laire.
Fig. 1 b – Photographie peropératoire mon- trant une voie sous-méniscale, fixation pro- visoire des fragments réduits à l’aide de broches de Kirschner et une pince « King Tong » qui prend appui latéralement sur une plaque AO en T pour petits fragments.
Fig. 1 c – Radiographies de contrôle à 18 mois qui révèlent une consolidation frac- tuaire en position anatomique sans signe radiologique d’atteinte dégénérative.
Fig. 2 a – Fracture de type enfoncement- séparation du plateau tibial latéral touchant essentiellement la surface antéro-latérale avec un léger élargissement du plateau tibial.
Fig. 2 b – Les images du CT-scan montrent l’enfoncement important de la surface arti- culaire et le trait fractuaire vertical antéro- latéral.
Fig. 2 c – Radiographies de contrôle à 6 mois qui révèlent une consolidation osseuse en position anatomique. Les vis corticales 3,5 mm placées à travers une plaque quart de tube soutiennent efficacement les fragments articulaires
plaques peuvent être façonnées et appliquées de manière transverse. Si cette dernière solution est utilisée, les vis remplissent la même fonction de soutien que celles décrites précédem- ment.
Chez les patients présentant des fractures articulaires de type C qui touchent donc les deux plateaux, un fixateur externe simple sera appliqué à l’aide de vis de Schanz 5,0 mm du côté médial (22). La combinaison d’une plaque latérale et d’un fixateur externe médial neutralise les forces de flexion sur la plaque. Ainsi une stabi- lité satisfaisante est obtenue en pré- servant les tissus mous. L’emploi du fixateur externe médial est limité aux fractures ne présentant pas de commi- nution à ce niveau.
En fin d’opération, le ménisque est suturé à sa place. En période postopé- ratoire, les patients qui présentent un genou stable, un bon contrôle muscu- laire ainsi qu’une bonne compliance, sont traités sans immobilisation plâtrée.
Le genou est mobilisé dans ce cas entre 0° et 90° de flexion. La rééducation à la marche se fait à l’aide de deux cannes anglaises en charge partielle maxi- male de 15 kg pour une durée de 8 à 12 semaines. Les genoux qui présen- tent des lésions ligamentaires concomitantes et/ou les patients de compliance douteuse sont immobilisés dans une attelle amovible.
Résultats
L’indication opératoire est posée devant un enfoncement des fragments et/ou un élargissement du plateau tibial fracturé de plus de 2 mm, comparé au plateau controlatéral.
Dix-sept fractures du plateau tibial ont été traitées par la technique décrite ci-dessus. Quinze patients ont été revus avec un suivi moyen de 42 mois (extrêmes de 24 à 75 mois). Par ailleurs, un patient a encore été suivi jusqu’à la consolidation. Un patient a été perdu de vue. Il s’agissait de 10 hommes et 7 femmes âgés de 17 à 67 ans avec un âge moyen de 39,5 ans. Il y avait deux fractures ouvertes respectivement de grade I et II de Gustilo (13). Trois lésions méniscales latérales ont été trouvées ; deux cas ont été traitées par suture, et une par méniscectomie partielle. Des lésions ligamentaires étaient présentes chez trois patients, dont deux avaient des déchirures isolées et un présentait une avulsion osseuse du ligament croisé antérieur (LCA). Seule l’avulsion osseuse du LCA a été réinsérée lors de l’ostéosynthèse.
Fig. 3 – Vue supérieure d’un plateau tibial latéral gauche : jusqu’à quatre vis corticales 3,5 mm peuvent être placées à travers la partie transverse de la plaque. Elles permet- tent de soutenir les fragments articulaires.
Les fractures ont été classées selon la classification AO (23) (tableau I).
L’analyse radiologique a été faite par des clichés de face et de profil en charge.
L’évaluation anatomique a été faite sur les radiographies selon les critères du tableau 2. La fonction et le résultat final ont été évalués selon les critères de Rasmussen (25). Il n’y a pas eu de complications peropératoires. Chez six patients (cinq type B3 et un type C3), une greffe osseuse autologue a été effec- tuée.
Type de fracture Nombre de cas
B1 1
B2 2
B3 11
C1 3
C3 1
Tableau I – Répartition des lésions selon la classification AO.
A. Incongruence articulaire
Absente Anatomique
< 2 mm Presque anatomique
2-5 mm Incongruente
> 5 mm Très incongruente
B. Élargissement ou amincissement des plateaux
Absent Anatomique
< 2 mm Presque anatomique
2-5 mm Incongruente
> 5 mm Très incongruente
C. Angulation (varus/valgus)
Absente Anatomique
< 5 degrés Déformation angulaire faible
5-10 degrés Déformation angulaire moyenne
> 10 degrés Déformation angulaire sévère
Tableau II – Classification anatomique.
Les radiographies postopératoires révélaient 86,7 % de réduction anato- mique ou presque anatomique en considérant la surface articulaire (tableau II).
Néanmoins, en comparant les radiographies avec le côté sain controlatéral, on notait dans un cas un élargissement d’un plateau de 6 mm et dans un autre cas une diminution de la largeur du plateau de 3 mm. Chez un patient qui avait une fracture de type C3, on constatait une déformation de 8° en varus par rapport au genou controlatéral ainsi qu’un enfoncement résiduel de la surface articulaire de 5 mm.
Des radiographies effectuées à 12 mois postopératoires révélaient une
dépression inférieure à 2 mm chez un patient. La largeur du plateau tibial et
l’axe anatomique du genou déterminés après l’intervention n’étaient pas modi- fiés. La guérison des tissus mous s’est faite sans problème. Il n’y a pas eu d’in- fection. Toutes les fractures montraient des signes de consolidation à 3 mois postopératoires. Au dernier contrôle, un patient présentait un amincissement de l’interligne articulaire. Toutes les autres radiographies sont restées inchan- gées.
Les résultats cliniques au dernier contrôle selon les critères de Rasmus- sen (25) sont repris au tableau III. Deux patients ont été évalués comme seu- lement bons malgré une consolidation en position anatomique. En effet, un patient était connu pour une polyarthrite rhumatoïde et présentait déjà des lésions préopératoires. Le deuxième patient présentait une symptomatologie fémoro-patellaire due à des séquelles d’une fracture patellaire concomitante à la fracture du plateau tibial. Un patient avait un résultat moyen avec un enfon- cement résiduel de 5 mm et 8° de varus. L’autre résultat moyen est aussi expliqué par une réduction non anatomique et un enfoncement articulaire résiduel de 5 mm. Ce patient avait par ailleurs une arthrose de stade I du genou en raison d’une laxité ancienne du LCA et une séquelle de méniscec- tomie médiale. Chez ces deux patient, on n’a pas noté de perte de la réduc- tion durant la période de consolidation osseuse.
Score Nombre de cas
Excellents 8 (53,3 %)
Bons 5 (33,3 %)
Moyens 2 (13,3 %)
Tableau III – Résultats.
Exemples
Cas 1
Patient âgé de 33 ans présentant une fracture de type enfoncement-sépara- tion du plateau tibial latéral avec un enfoncement important de la surface articulaire (fig. 1 a). La photographie peropératoire montre une voie sous- méniscale (fig. 1 b). Le ménisque est soulevé à l’aide de fils de traction.
L’utilisation du grand distracteur AO est facultative. Les fragments enfoncés
sont réduits, puis fixés préalablement à l’aide de broches de Kirchner. La largeur
du plateau tibial est corrigée par une compression contrôlée dans le plan frontal
à l’aide d’une pince « King Tong » qui prend appui latéralement sur une plaque
en T pour petits fragments et par une contre-incision cutanée sur le plateau
tibial médial. En raison du bon soutien des fragments par les vis corticales
3,5 mm, une greffe spongieuse n’est pas nécessaire dans ce cas. Les radiogra-
phies de contrôle à 18 mois révèlent une consolidation en position anato-
mique. Il n’y pas de signes radiologiques d’une atteinte dégénérative (fig. 1 c).
Cas 2
Patient âgé de 25 ans présentant une fracture de type enfoncement-sépara- tion du plateau tibial latéral touchant essentiellement la surface antéro-laté- rale associée à un trait de fracture vertical qui provoque un léger élargisse- ment du plateau tibial latéral (fig. 2 a et b). Les radiographies de contrôle à 6 mois postopératoires révèlent une consolidation osseuse en position anato- mique (fig. 2 c). Les fragments articulaires réduits sont soutenus efficacement par des vis corticales 3,5 mm placées juste en dessous de la zone sous-chon- drale et de manière divergente. Dans ce cas aussi, un soutien supplémentaire par greffe spongieuse autologue n’a pas été nécessaire. Une plaque quart de tube est utilisée en tant qu’ « implant de soutien ». Cet implant empêche les têtes de vis de s’enfoncer dans l’os, même si elles sont serrées énergiquement.
Discussion
Durant ces dernières années, en raison d’un taux de complications élevé, le traitement des fractures des plateaux tibiaux s’est éloigné du principe de l’os- téosynthèse effectuée par abord large et réduction directe à foyer ouvert. Les techniques dites de réduction indirecte, réduction ouverte limitée ou encore fixation percutanée, sont préférées. Le taux de complications a diminué lors de l’utilisation des techniques mini-invasives, au prix d’un taux d’impréci- sion plus élevé dans la réduction de la surface articulaire (7, 11, 15, 16, 20, 24).
Dans notre série, la vaste majorité des fractures (86,7 %) était réduite ana- tomiquement ou presque. Nous pensons que ce succès est principalement dû à l’utilisation d’une technique ouverte associée à des radiographies peropéra- toires systématiques (6, 30). Par ailleurs, dans tous les cas sauf un, la réduc- tion s’est maintenue jusqu’à la guérison.
Dans 6 cas sur 15, une greffe de crête iliaque a été nécessaire pour fournir un appui biologique aux fragments articulaires. Cinq de ces 6 cas présentaient des fractures de type B3. Néanmoins ce chiffre représente seulement la moitié des fractures de type B3 de cette série. Le faible taux d’utilisation de greffe spongieuse peut être attribué à la capacité des vis à soutenir efficacement les fragments articulaires telles des planches en bois qui soutiennent le plancher d’un radeau pneumatique. En effet, la plaque en T du système 3,5 mm est de petite dimension et facilement malléable, ce qui facilite son application.
La plaque permet de placer les vis corticales de 3,5 mm très près de la surface articulaire à travers sa portion transverse courte. Jusqu’à 4 vis corticales peuvent ainsi être mises à travers cette portion de la plaque dans le plateau tibial et de manière divergente (fig. 3).
L’absence d’infection ou de complications au niveau des tissus mous dans
cette série se compare favorablement avec d’autres séries utilisant des tech-
niques invasives minimales (7, 8, 11, 12, 16, 17, 27). La chirurgie assistée
par arthroscopie semble avoir un taux inquiétant de neurapraxie iatro-
gène (3, 7, 12). Le traitement par fixateur externe peut se compliquer de l’in-
fection des broches et éventuellement évoluer vers une arthrite septique du genou (11, 18-20, 28, 33). Bernischke et al rapportent un taux d’infection de 1 % lors de réduction ouverte et ostéosynthèse immédiates de fractures complexes du plateau tibial associées à de grandes plaies. Dans ces cas il sou- ligne l’importance d’une manipulation douce des tissus mous et encourage l’utilisation de techniques de réduction indirectes (2).
Conclusion
Dans nos mains, la réduction ouverte combinée à une dissection atraumatique, et l’utilisation des implants pour petits fragments AO sont une excellente option thérapeutique dans le traitement des fractures des plateaux tibiaux. En effet, cette méthode se compare favorablement par son taux de complications faible à des méthodes dites minimalement invasives, tout en permettant une réduc- tion anatomique et le maintien de celle-ci jusqu’à la consolidation.
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