variétés anatomiques et classification des fractures des plateaux tibiaux
S. Nazarian
Les fractures des plateaux tibiaux sont représentées par toutes les fractures arti- culaires de l’extrémité proximale du tibia, à l’exception des fractures de l’émi- nence intercondylaire (épines tibiales).
Leur intérêt est lié à leur gravité, qui relève de leur localisation articulaire et de leur complexité qui conditionne les difficultés diagnostiques et des thé- rapeutiques, et à leur pronostic, marqué par le risque de raideur et surtout de cal vicieux évoluant vers l’arthrose post-traumatique.
Épidémiologie
Fréquence
Sur une statistique portant sur 54 280 fractures, établie par Orozco et al. sur le matériel de la Fondation Müller, les fractures proximales du tibia repré- sentent 4,8 % de l’ensemble des fractures et 25 % des fractures tibiales.
Âge et circonstances
Avant l’âge de 30 ans, il s’agit habituellement de fractures complexes surve- nant lors d’un accident de la voie publique (auto ou moto) ou parfois d’un accident de sport, chez un sujet de sexe masculin. Après 65 ans, il s’agit le plus souvent d’une fracture simple, chez un sujet de sexe féminin ostéoporo- tique, lors d’une chute de sa hauteur survenue à son domicile.
Lésions associées
Les lésions cutanées sont peu fréquentes mais graves, du fait de leur survenue lors d’un traumatisme à haute énergie. Elles nécessitent alors le recours à la fixation externe, avec un risque accru d’enraidissement.
Les lésions ligamentaires sont fréquentes, mais souvent méconnues. Elles
concernent les ligaments collatéraux et croisés. L’atteinte méniscale est égale-
ment fréquente.
Les lésions vasculaires ou/et nerveuses sont exceptionnelles. Le paquet vasculo-nerveux poplité peut être lésé dans les traumatismes à haute énergie.
Le nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) peut être lésé lors d’une fracture simultanée du col de la fibula.
Les fractures des plateaux tibiaux peuvent survenir dans le cadre d’un poly- traumatisme. Elles peuvent alors, dans certains cas, passer inaperçues.
Mécanismes
Les consoles tubérositaires et l’architecture de l’extrémité proximale du tibia expliquent la morphologie de la plupart des fractures articulaires (fig. 1). Une compression axiale entraîne une fracture-séparation des deux condyles (fig. 2).
Le débord du plateau tibial latéral et le valgus physiologique expliquent la fréquence et la morphologie des fractures du plateau latéral (fig. 3). La com- pression latérale est due à un traumatisme latéral. Le plateau tibial latéral se fracture si le ligament collatéral médial résiste lors du valgus forcé créé par le choc latéral (fig. 4). L’hyperextension appuyée entraîne une fracture antérieure des plateaux si les coques condyliennes résistent (fig. 5). La compression axiale latéralisée entraîne une fracture spino-tubérositaire (fig. 6).
Fig. 1 – Le porte-à-faux des consoles latérales et postérieure.
Fig. 3 – Le débord du plateau tibial latéral et le valgus physiologique expliquent la fré- quence et la morphologie des fractures du plateau latéral.
Fig. 2 – La compression axiale entraîne une fracture-séparation des deux condyles.
Fig. 4 – La compression latérale est due à un traumatisme latéral. Le plateau tibial latéral se fracture si le ligament collatéral médial résiste lors du valgus forcé créé par le choc latéral.
Tubérosité
latérale Tubérosité
médiale
Variétés anatomiques
Les fractures des plateaux tibiaux sont classiquement subdivisées en : – unitubérositaire ou unicondylaire (plus souvent latérale que médiale) : ce sont des fractures articulaires qui ne concernent qu’un des deux condyles ; – bitubérositaire ou bicondylaire (simple, complexe ou comminutive) : ce sont des fractures articulaires qui détachent les deux condyles. Il ne reste plus aucun fragment articulaire rattaché à la diaphyse par une continuité osseuse naturelle, ce qui rend leur reconstruction particulièrement difficile ;
– spino-tubérositaire (latérale ou médiale) : il s’agit de fractures-séparation obliques, emportant un condyle et l’éminence intercondylaire (massif des épines) ;
– postérieure : le trait de séparation frontal et postérieur peut concerner l’un ou les deux plateaux.
Les lésions anatomiques élémentaires (fig. 7) sont représentées par la frac- ture-séparation, la fracture-tassement et la fracture mixte.
Fig. 5 – L’hyperextension appuyée entraîne une fracture antérieure des plateaux si les coques condyliennes résistent.
Fig. 6 – La compression axiale latéralisée entraîne une fracture spino-tubérositaire.
Fig. 7 – Les lésions anatomiques élé- mentaires sont représentées par A, la fracture-séparation B, la fracture-tassement C, la fracture mixte
Classifications autres que celle de l’AO
L’identification et la classification d’une lésion osseuse sont les deux démarches fondamentales qui conditionnent l’adéquation et la qualité de sa prise en charge thérapeutique. Elles découlent d’un bilan diagnostique dans lequel l’imagerie tient la place essentielle. La classification d’une lésion permet d’éva- luer sa gravité et son pronostic et d’en choisir le traitement le plus adapté.
De nombreuses classifications ont été proposées en fonction du siège et de la nature du trait.
Classification de Hohl (1967) Type I : déplacement minime Type II : tassement localisé Type III : séparation-tassement Type IV : tassement global Type V : bicondylaire
Classification de Hohl et Moore (1983) Type A : fracture-séparation
Type B : fracture de tout le plateau Type C : arrachement marginal Type D : tassement marginal Type E : à quatre fragments
Classification de Duparc et Ficat (1960) (1)
Elle est fondée sur le siège et le type des lésions élémentaires. Elle a été com- plétée par celles des fractures spino-tubérositaires (2) et des fractures-sépara- tion postérieures (6).
Fractures unitubérositaires Latérales (60 %)
– Type I : fractures mixtes, tassement-séparation, les plus fréquentes – Type II : fractures-séparation, plus rares
– Type III : fractures-tassement, rares
Médiales, plus rares (10 %), le plus souvent fractures-séparation.
Fractures bitubérositaires (fig. 8).
– Type I : simple
– Type II : complexe
– Type III : comminutive
Fractures spino-tubérositaires (fig. 9).
Médiale – Type I – Type II – Type III Latérale Postérieure
Fracture-séparation postéro-médiale (fig. 10).
Fracture-séparation + fracture spino-tubérositaire.
Fig. 8 – Les fractures bitu- bérositaires
A, type I, simple B, type II, complexe C, type II, comminutive
Fig. 9 – Les fractures spino- tubérositaires médiales
A, type I B, type II C, type III
Fig. 10 – Fracture-séparation postéro- médiale
En pratique, ces classifications sont de très bonnes études analytiques, mais aucune n’appartient à un système global, la gradation lésionnelle ne transpa- raît le plus souvent pas, aucune n’est interactive et il s’agit de catalogues plutôt que de véritables outils diagnostiques.
Système de classification des fractures de Müller, adopté par l’AO (5)
Sa spécificité essentielle réside dans le fait qu’elle s’associe à une démarche diagnostique originale fondée sur l’analyse de l’imagerie lésionnelle au travers d’une série de questions à réponse binaire dont la mise en jeu à la fois ludique et efficace en font un outil de travail très convivial. Dans le cadre actuel des démarches d’évaluation de la qualité des soins, cette classification se présente comme une base fondamentale indispensable aux études comparatives.
Cette classification obéit à deux principes, un principe structurel et un prin- cipe opérationnel.
Principe structurel
Il se traduit par une structure en triades hiérarchisées. Toutes les fractures de chaque segment osseux sont d’abord divisées en trois types (A, B, C), chaque type étant lui-même subdivisé en trois groupes (A1, A2 et A3 ; B1, B2 et B3 ; C1, C2 et C3) ; et chaque groupe en trois sous-groupes (.1, .2, .3) et d’éven- tuelles qualifications.
Les types et les groupes sont classés dans un ordre croissant de gravité. Le terme de « gravité » recouvre les difficultés présumées, les complications pro- bables liées au traitement et au pronostic, selon la complexité morphologique de la fracture. Les couleurs conventionnelles inspirées des feux de signalisa- tion (vert, orange et rouge) indiquent la progression dans la gravité.
L’identification des sous-groupes et des qualifications requiert parfois des
investigations complémentaires d’imagerie ; elle n’est quelquefois possible qu’à
ciel ouvert, lorsque des détails plus fins ont été identifiés.
Principe opérationnel
Il se traduit par une démarche permettant de déterminer un des trois types, groupes et sous-groupes, par un système de questions spécifiques dont chacune n’a que deux possibilités préétablies de réponse.
Que recherche-t-on par cette démarche ? Le diagnostic, qui peut s’établir à plusieurs niveaux. L’essentiel est obtenu avec la localisation et le type. Une notion importante pour le traitement et le pronostic est apportée avec le groupe. Des données intéressantes pour la recherche sont fournies par le sous- groupe et ses variétés.
Comment le recherche-t-on ? Par un système de questions simples, binaires et successives, qui permettent de progresser dans le système des triades pour aboutir au diagnostic en 3 à 6 coups.
Dans ce système, la classification des fractures des plateaux tibiaux s’intègre dans la classification des fractures de l’extrémité proximale du tibia qui com- porte en outre les fractures extra-articulaires.
Classification des fractures de l’extrémité proximale du tibia selon le système des triades
41 Tibia/Fibula Extrémité proximale (types et groupes) (fig. 11)
Fig. 11 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les types et les groupes.
Type A, fracture extra-articu- laire :
A1, arrachement A2, métaphysaire simple A3, métaphysaire plurifrag- mentaire
Type B, fracture articulaire par- tielle :
B1, séparation pure B2, tassement pur B3, tassement-séparation Type C, fracture articulaire complète :
C1, articulaire simple, méta- physaire simple
C2, articulaire simple, méta- physaire plurifragmentaire C3, plurifragmentaire
A B C
Fr. extra-articulaire ou articulaire
Fr. articulaire partielle ou Fr. articulaire complète fractures extra-articulaires fractures articulaires partielles fractures articulaires
complètes
proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula
sont subdivisées en sont classifiées selon sont classifiées selon
. fractures arrachement selon la gravité des lésions articulaires le modèle des composants
des ligaments principaux articulaires et métaphysaires
. fracture métaphysaire simple . fracture métaphysaire plurifragmentaire
arrachement ou métaphysaire séparation pure ou tassement articulaire simple ou plurifragm.
simple plurifragm. pure + séparation métaphysaire
simple plurifragm.
A1 B1 C1
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complète
arrachement séparation pure articulaire simple
métaphysaire simple
A2 B2 C2
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complète
métaphysaire simple tassement pur articulaire simple
métaphysaire plurifragm.
A3 B3 C3
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle Fr. articulaire complète métaphysaire plurifragm. tassement séparation articulaire plurifragmentaire
Essence
Les fractures du segment proximal sont divisées en trois types : – A, extra-articulaire ;
– B, articulaire partielle ;
– C, articulaire complète.
Définitions
Fracture extra-articulaire
Le trait de fracture peut être métaphysaire ou épiphysaire, mais il épargne tou- jours la surface articulaire bien qu’il puisse être intra-capsulaire :
– avulsion : arrachement osseux de l’insertion des ligaments principaux de l’articulation du genou.
Fractures articulaires partielles
La fracture n’intéresse qu’une partie de la surface articulaire, tandis que l’autre partie de la surface reste attachée à la diaphyse
– séparation pure : fracture résultant d’une force de cisaillement, dans laquelle la direction du trait de séparation est habituellement longitudinale ; – tassement pur : fracture articulaire dans laquelle il y a un tassement pur de la surface articulaire, sans séparation. Le tassement peut être central ou périphérique ; – tassement-séparation : combinaison d’un tassement et d’une séparation, dans laquelle les fragments articulaires sont habituellement séparés.
Fractures articulaires complètes
La surface articulaire est fracturée et chaque fragment articulaire est séparé de la diaphyse
– simple : solution de continuité circonférencielle simple d’une surface arti- culaire ;
– multifragmentaire : fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires complètement séparés de la diaphyse.
41 Tibia/Fibula Extrémité proximale
(sous-groupes et leurs qualifications) (fig. 12 page suivante)
Fig. 12 – Classification de Müller reprise par l’AO. Les groupes et leurs sous-groupes.
Diagnostic complet
A B C
A1 B1 C1
Fr. extra-articulaire, Fr. articulaire partielle, Fr. articulaire complète,
arrachement séparation pure articulaire simple,
métaphysaire simple + Q pour tous les sous-groupes
.1 de la tête .1 de la surface latérale + Q .1 peu déplacée
.2 de la tubérosité tibiale .2 de la surface médiale + Q .2 un condyle déplacé .3 de l’éminence intercondylaire + Q .3 oblique, spino-tubérositaire + Q .3 les deux condyles déplacés
A2 B2 C2
Fr. extra-articulaire Fr. articulaire partielle, Fr. articulaire complète,
métaphysaire simple tassement pur articulaire simple,
métaphysaire plurifragment.
.1 oblique dans le plan sagittal .1 latérale globale + Q .1 à coin intact + Q .2 oblique dans le plan frontal .2 latérale limitée + Q .2 à coin fragmenté + Q
.3 transversale .3 médiale + Q .3 complexe
A3 B3 C3
Fr. extra-articulaire, Fracture articulaire partielle, Fr. articulaire complète, métaphysaire plurifragmentaire tassement-séparation articulaire plurifragmentaire
1 à coin entier + Q .1 latérale + Q .1 latérale
.2 à coin fragmenté + Q .2 médiale + Q .2 médiale
.3 complexe + Q .3 oblique, spino-tubérositaire + Q .3 latérale et médiale .
de la fibula
A B C
Fr. extra-articulaire ou
Fr. articulaire partielle ou Fr. articulaire complète fractures extra-articulaires fractures articulaires partielles fractures articulaires complètes
proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula proximales des tibia/fibula
sont subdivisées en sont classifiées selon sont classifiées selon
. fractures arrachement selon la gravité des lésions articulaires le modèle des composants
des ligaments principaux articulaires et métaphysaires
. fracture métaphysaire simple . fracture métaphysaire plurifragmentaire
arrachement ou métaphysaire séparation pure ou tassement articulaire simple ou plurifragm.
simple plurifragm. pure + séparation métaphysaire
simple plurifragm.
articulaire
Qualifications générales
A B C
B1.1/ B1.2 C1 1) marginale
2) sagittale 3) frontale antérieure 4) frontale postérieure
A1.3 B1.3
1) antérieure 1) latérale
2) postérieure 2) médiale
B2.1 C2.1/C2.2
1) tassement mono-fragmentaire 1) latéral 2) tassement en mosaïque 2) médial B2.2
1) périphérique 2) centrale 3) antérieure 4) postérieure B2.3 1) centrale 2) antérieure 3) postérieure 4) totale
A3.1/A3.2 B3.1/B3.2 C3
1) latéral 1) enfoncement antéro-latéral 1) métaphysaire simple
2) médial 2) enfoncement postéro-latéral 2) métaphysaire latéral
3) enfoncement antéro-médial 3) à coin métaphysaire médial 4) enfoncement postéro-médial 4) métaphysaire complexe
5) métaphyso-diaphysaire complexe
A3.3 B3.3
1) déplacement minime 1) latéral
2) déplacement significatif 2) médial
1) tubérosité tibiale et
éminence intercondylaire intacts 2) arrachement de la tubérosité tibiale 3) arrachement de l’éminence
intercondylaire
Qualification Q
7) perte de substance osseuse 8) amputation partielle 9) amputation
Démarche diagnostique et classification (fig. 13)
Fig. 13 – Exemple radio- logique destiné à illustrer la démarche.
Un exemple clinique permet d’illustrer la méthode au départ d’une radiogra- phie.
Détermination du type S’agit-il d’une fracture
extra-articulaire ?
Non A
ou articulaire ?
OUI B ou C
S’agit-il d’une fracture articulaire partielle ?
Non B
ou articulaire totale ?
OUI C
Détermination du groupe S’agit-il d’une fracture
articulaire simple ?
OUI C1 ? ou C2 ?
ou articulaire plurifragmentaire ?
Non C3
La composante métaphysaire est-elle simple ?
OUI C1
ou plurifragmentaire ?
Non C2
Conclusion
Le système de classification des fractures proposé par Müller et adopté par l’AO est un système de classification intégrale de toutes les fractures, hiérar- chisé selon la gravité de la lésion osseuse et directement lié au pronostic et aux possibilités thérapeutiques actuelles.
Le système ternaire, choisi pour son organigramme, obéit à une logique anatomique et lésionnelle qui facilite considérablement sa compréhension, son apprentissage et son enseignement, d’où son grand intérêt pédagogique.
L’indice alphanumérique affecté à chaque lésion est un code informatique
nécessaire au traitement des données. Il ne remplace en aucune façon la
nomenclature traditionnelle des fractures, mais la diversité des nomenclatures
traditionnelles justifie l’utilisation d’un tel code, véritable langage commun universel facilitant les échanges scientifiques internationaux.
Le système de classification proposé ici n’est pas un simple catalogue des lésions osseuses, mais un système interactif d’identification lésionnelle et de décision thérapeutique adaptée.
Références
1. Duparc J, Ficat P (1960) Les fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Rev Chir Orthop 46: 399-486
2. Duparc J (1975) Les fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Cahiers d’en- seignement de la SOFCOT. Les fractures du genou. Expansion Scientifique Française, Paris, p 93-106
3. Duparc J, Filipe G (1975) Fractures spino-tubérositaires ou fractures avec subluxation de l’extrémité supérieure du tibia. Rev Chir Orthop 61: 706-16
4. Huten D, Duparc J, Cavagna R (1990) Fractures des plateaux tibiaux de l’adulte. Éditions Techniques – Encycl Méd Chir (Paris, France) Appareil locomoteur. 14082 A10
5. Müller ME, Nazarian S, Koch P (1987) Classification AO des fractures. Springer-Verlag.
Berlin, Heidelberg, New York
6. Postel M, Mazas S, de La Caffinière JY (1974) Fracture-séparation postérieure des plateaux tibiaux. Rev Chir Orthop 80 (suppl 2): 317-23
7. Bistolfi S (1931) Contribution à l’étude du mécanisme de la fracture unitubérositaire du tibia de cause indirecte. Chir Organi Mov 16: 451
