MODELLO UNICO DA COMPILARE ED INSERIRE NELLA BUSTA “A”
Al Comune di Arbus Al Comune di Arbus Via XX Settembre 21 Via XX Settembre 21
09031
09031 ARBUS VS ARBUS VS
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
OGGETTO: PROCEDURA DI GARA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE CANILE SANITARIO E RIFUGIO E GESTIONE DEL SERVIZIO DI RICOVERO E MANTENIMENTO CANI
LA/LE SOTTOSCRITTA/E ASSOCIAZIONE/I –ENTE - IMPRESA/E
con sede legale con sede operativa Codice Fiscale _____________________________P.IVA_______________________________________
Tel. _____________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)
con sede legale con sede operativa Codice Fiscale________________________________P.IVA____________________________________
Tel. _____________________________ Fax rappresentata da (Cognome Nome) in qualità di (carica sociale)
CHIEDE / CHIEDONO
DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente)
A) IMPRESA SINGOLA
OPPURE
Marca da Bollo € 14,62
Marca da Bollo € 14,62
Marca da
Bollo € 16,00
B) IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo)
OPPURE
C) ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO OPPURE
D) CONSORZIO
A tal fine si allega:
1.N.______ Modulo/i di dichiarazione sostitutiva - ex artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445;
2.N. ________ dichiarazioni bancarie;
3.Garanzia a corredo dell’offerta per l’importo di €______, nei modi e nelle forme stabilite dall’art.
75 del D. Lgs. 163/2006, corredata dall’Impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del contratto sotto forma di fideiussione bancaria o polizza assicurativa secondo quanto previsto dall’art. 113 del D.Lgs. 163/2006,; (N.B. si applica l’art.
75, comma 7 del D. Lgs. 163/2006)
4. (solo nel caso di Associazioni o Enti iscritte nell’Albo Regionale) N. _____certificazione, o autocertificazione nelle forme di legge, dell’iscrizione all’Albo Regionale di cui alla L.R.
Puglia n. 12/1995, art.13;
5.N. ________ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
6. copia del capitolato speciale d’appalto sottoscritto dal legale/i rappresentante/i del concorrente/i;
7. ricevuta attestante l’avvento versamento della somma di €.35,00 in favore dell’Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;
8. altro (specificare: ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio) ______
______
AUTORIZZA L’INVIO DI EVENTUALI COMUNICAZIONI AL SEGENTE NUMERO DI:
Fax . n° __________________ - Tel. n°__________________ - Posta elettronica __________________.
Data _______________
Timbro e firma del legale rappresentante
In caso di partecipazione di R.T.I. dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Raggruppamenti Temporanei d’Imprese indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro).
2
In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro).
N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive l’istanza
SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO
Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese:
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Capogruppo /mandataria % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
DITTA /IMPRESA :______________________________________________________________________
VIA _________________________________CAP.______________________CITTA’ :________________
In qualità di Mandante % di partecipazione al R.T.I.________
Totale % di partecipazione del R.T.I.____________
Inoltre (nel caso di RTI costituendo)
DICHIARANO
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista agli art.
34 e 37 del D.Lgs 163/2006.
Data _______________ Timbro e firma dei Legali Rappresentanti
4
SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI
DICHIARA
1. Indicazione della tipologia di Consorzio
______________________________________________________________________
come risulta dall’Atto costitutivo che si allega.
2. Intenzione di effettuare il servizio in proprio SI NO
3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare il servizio di cui all’oggetto:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritti.
Data _______________
Timbro e firma del Legale Rappresentante
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
•...Si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo. L’allegato può anche essere riprodotto senza modifiche sostanziali al contenuto.
• Il Modulo non deve essere bollato. Ogni pagina del presente modulo deve essere timbrata e firmata per esteso ed in maniera leggibile dal sottoscrittore. Deve essere allegata copia di un documento di identità valido del sottoscrittore.
• Il modulo deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare (selezionare) le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano.
• In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese o Consorzi dovranno essere rispettate le prescrizioni contenute nel capitolato speciale d’appalto.
Al Comune di Arbus Al Comune di Arbus Via XX Setteembre 27 Via XX Setteembre 27 09031 ARBUS - VS 09031 ARBUS - VS
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)
OGGETTO: gara per l’affidamento in concessione canile sanitario e rifugio e gestione del servizio di ricovero e mantenimento cani
Il Sottoscritto _________________________________________ nato a ______________________ il _______________ e residente a ____________________________ C.A.P.___________ in Via
____________________________________ n° ________, in qualità di
___________________________________________________________________________1 dell’impresa ___________________________________________________________________________________, che partecipa alla gara in oggetto come ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 2 (Associazione o Ente o Impresa singola / Capogruppo / Mandante / Consorzio / Consorziata esecutrice del servizio),
avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del D.P.R n° 445/2000, per la documentazione relativa all'appalto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1.- che l’impresa (Codice fiscale/n. iscrizione ________________________) risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di _________________ al n. Repertorio Economico Amministrativo _____________________, o al seguente analogo registro di altro stato aderente all’UE ___________________________________________
o all’Albo nazionale degli enti cooperativi _____________________________________________________ per la seguente attività ______________________________________________________________________________
dal _____________________________; (solo per le Cooperative e i Consorzi di Cooperative) numero di iscrizione all’Albo delle Società Cooperative _______________________________;
2.- che l’indirizzo dell’ufficio competente INPS è____________________________________ e che il numero di Matricola è ___________________;
3.- che il CCNL applicato ai propri dipendenti è il seguente _______________________________________________;
1 Specificare il titolo del dichiarante (carica ricoperta, estremi della procura, etc.);
2 Da compilare in caso di R.T.I. o Consorzi
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4.- che l’indirizzo dell’ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ____________________________________________________________________________________________
_ dichiarando, se del caso, la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi previsti dalla L. 68/1999 e specificandone il motivo3 ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_
5.- che i dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza (o soci di maggioranza in presenza di possesso da parte degli stessi di quote paritarie) in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza) sono:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6.- che i dati anagrafici dei Direttori Tecnici (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)sono:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7.- che i dati anagrafici e di residenza del/i direttore/i tecnico/i, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di potere di rappresentanza, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza (o soci di maggioranza in presenza di possesso da parte degli stessi di quote paritarie) in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società) cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) sono:
(nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8.- l’insussistenza per l’impresa e per tutti i soggetti previsti dall’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, come individuati nei succitati punti 5., 6. e 7 della presente dichiarazione, delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall’art.38 del D.Lgs. n. 163/2006
e
successive modificazioni e integrazioni; 43Da compilare in caso di non assoggettabilità agli obblighi di cui alla legge 68/99.
4 N.B.: nel caso che qualcuno dei soggetti indicati dall’art.38 sia incorso in condanne penali, deve essere prodotta, A PENA DI ESCLUSIONE, apposita autocertificazione, nei modi e nelle forme di legge, indicante TUTTE le condanne riportate, incluse quelle per le quali abbia beneficiato della NON MENZIONE, o per le quali sia stata emessa sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale. A tal fine si ricorda che l’apprezzamento dell’incidenza delle condanne riportate sulla moralità professionale è ONERE ESCLUSIVO della stazione appaltante.
– Si ricorda infine che NEL CASO DI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL’ANNO ANTECEDENTE LA PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA per cui operino condanne che comportano l’esclusione dalla gara l’impresa dovrà dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata
9.- (precisare il caso specifico barrando la relativa casella)
di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;oppure
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;oppure
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;10.- l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art.36, comma 5 del D.Lgs. n. 163/2006
e
successive modificazioni e integrazioni;, relative alla partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio stabile e dei consorziati;11.- l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 37, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006
e
successive modificazioni e integrazioni, relative alla partecipazione alla medesima gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero alla partecipazione alla gara anche in forma individuale in caso di partecipazione alla gara medesima in raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti;12.- il tassativo rispetto del contratto collettivo di lavoro nazionale e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali, delle norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro, nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci;
13.- (SELEZIONARE IL CASO):
_______ di non essersi avvalsi del piano individuale di emersione di cui all’art.1-bis della legge 383/2001;
oppure:
_______ di essersi avvalsi del piano individuale di emersione di cui all’art.1-bis della legge 383/2001 e che tale periodo di emersione si è concluso;
DICHIARA INOLTRE
16.- di essere perfettamente a conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato, avendone preso visione, e di accettarle integralmente, senza obiezioni o riserve;
17.- di essere in possesso di tutte le autorizzazioni e le licenze previste dalle attuali norme di legge per l’esecuzione del servizio oggetto dell’appalto;
18.- di avere formulato i prezzi di offerta sulla base di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge (anche relativi alle disposizione in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro) o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione dell’offerta stessa;
19.- di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, a trasmettere all’ufficio titolare del contratto l’elenco nominativo del personale impiegato.
20.-(Eventualmente) di riservarsi la facoltà di subappaltare, nel rispetto della normativa vigente, ______________________ (indicare la percentuale di subappalto, non superiore al 30% dell’importo contrattuale);
21.- che le posizioni previdenziali ed assicurative sono:
-INPS: sede di………., matricola n…… (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte), -INAIL: sede di……..., matricola n……..(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte),
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e dichiara di essere in regola con i relativi versamenti.
22.- di avere numero …………. dipendenti in servizio e di applicare il seguente tipo di C.C.N.L. ……….;
23.- di osservare all’interno dell’azienda gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
24.- di autorizzare l’Amministrazione comunale all’estrazione di copia di tutta la documentazione di cui sarà stata data lettura nella seduta di gara, qualora un partecipante alla procedura eserciti il diritto di “accesso agli atti” ai sensi della L.241/90 e del D.P.R. n. 184/2006.
25.- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 30/6/2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Eventuali ulteriori comunicazioni:
………
………
………
………
In fede.
Data________________________ TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale )
Alla suddetta dichiarazione allega congiuntamente ( barrare le caselle):
copia fotostatica del documento di identità valido del soggetto firmatario
altro ( specificare ) _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
N.B.
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la domanda.
Nel caso di persona diversa dal Legale Rappresentante occorre esibire copia conforme del documento che lo abiliti alla sottoscrizione in nome e per conto dell’Impresa concorrente.
NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini istituzionali e per la gara in corso.