ALLEGATO A1) – Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione
Al
COMUNE DI URBINO Via Puccinotti, 3
61029 Urbino (PU)
Urbino, lì, gg/mm/anno
AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI Il Sottoscritto/a
nato/a il a nazionalità
residente in Via/Piazza n
in qualità di dell’impresa
con sede in Via/Piazza n
codice fiscale partita IVA
tel fax
chiede di partecipare alla procedura in oggetto come:
(barrare la casella dell’opzione interessata)
società singola ovvero
capogruppo / delegataria di un’associazione temporanea di imprese o di un consorzio / coassicurazione ovvero
mandante / coassicuratrice di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio / coassicurazione per i seguenti lotti:
per i/il seguenti/e lotti/o:
LOTTO 1 RCT/O
LOTTO 2 ALL RISKS PATRIMONIO
LOTTO 3 RCA LIBRO MATRICOLA
LOTTO 4 KASKO
A tal fine
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alla sanzione dell’esclusione del concorrente dalla gara
dichiara
di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 c 1 lett. a), d), e) f), g), h), i), l), m) ed m) quater del D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii. ed in particolare che l’Impresa:
a) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né è in corso nei riguardi dell’Impresa un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
c) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
d) che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
e) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
f) che nei confronti dell’Impresa non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 D.Lgs. 163/06 ss.mm.ii per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
g) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa è stabilita;
h) che l’Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68;
i) che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto- legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 (articolo 14 del d.lgs. n. 81 del 2008 );
j) (barrare la casella dell’opzione di riferimento)
che l’Impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'
articolo 2359 del codice civile
con alcun soggetto partecipante alla presente procedura, e ha pertanto formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'
articolo 2359 del codice civile
, e di aver formulato l'offerta autonomamente;k) i nominativi, le date di nascita e le residenze dei soggetti indicati dall’art. 38 c1 lettere b) e c) del D.Lgs.
163/06, specificando altresì per ognuno di essi la carica statutaria ricoperta, ovvero, laddove non risultanti dallo Statuto, gli estremi degli specifici atti di secondo grado rispetto allo Statuto, da cui risulti attribuito il medesimo potere di rappresentanza. Inoltre per ciascuno di essi dovrà essere indicato se trattasi di soggetti cessati dalla carica nell’ultimo anno precedente alla data di pubblicazione del bando:
l) Soltanto nel caso in cui non sia possibile o sia eccessivamente gravoso conseguire la dichiarazione di uno o più dei soggetti per i quali è richiesta la dichiarazione di cui all’art. 38 c 1 lettere b) e c) D.lgs. 163/06 (da effettuare attraverso l’utilizzo dell’Allegato A2) il legale rappresentante specifica, per ciascuno dei predetti soggetti, le ragioni che rendono le acquisizioni di tali dichiarazioni
impossibili (ad esempio nel caso d’irreperibilità / immotivato rifiuto / dei soggetti cessati dalla carica)
m) (eventuale) che l’impresa allega una sola referenza bancaria per la seguente motivazione:
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pertanto ad integrazione della presente dichiarazione, come previsto al punto 6.3 II) del Disciplinare di gara, allega alla presente: copia dell’ultimo bilancio approvato corredato dalla Relazione del Collegio Sindacale (ove esistente), ovvero, in alternativa, dichiarazione, sottoscritta in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, concernente il fatturato globale d'impresa e l'importo relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli ultimi tre esercizi.
n) possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor’s, pari o superiore a B+ se rilasciato dall’Agenzia A.M. Best, pari o superiore a Baa se rilasciato dall’Agenzia Moody’s, in corso di validità alla data di pubblicazione del bando oppure, in alternativa, il possesso di un capitale sociale versato non inferiore a € 30.000.000,00.
o) che l’impresa è regolarmente iscritta nei registri della C.C.I.A.A. o Ente equivalente e che fra le attività esercitate figura la voce di "Esercizio delle Assicurazioni" con i seguenti estremi:
numero di iscrizione denominazione sociale sede legale
oggetto dell'attività
indicazione del legale rappresentante codice fiscale
partita IVA
p) che l’Impresa è in possesso dell’autorizzazione del Ministero dell’Industria o dell’IVASS (ex ISVAP) all’esercizio dei rami assicurativi per cui si chiede la partecipazione;
q) che l’Impresa non è commissariata né soggetta a misure di amministrazione controllata;
r) di avere proceduto a tutti gli accertamenti per rendersi esatto conto di tutte le circostanze che possano influire sull'offerta;
s) di avere esaminato e di accettare senza riserve le condizioni contenute nel Bando di gara e nel disciplinare della presente procedura.
t) che l’indirizzo a cui chiede di ricevere tutte le comunicazioni di cui all’art. 79, commi 5 e 5 bis del D.Lgs.
163/2006 ss.mm.ii. è il seguente (indicare un’opzione e compilare con i dati relativi):
indirizzo postale
indirizzo e-mail
fax
L’Appaltatore dichiara, inoltre, con riferimento alle disposizioni anticorruzione stabilite dall’art. 1, comma 46 della L. n. 190/2012, di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 53 comma 16ter del D. Lgs. n. 165/2001, secondo cui “i dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri”.
L’Appaltatore dovrà altresì attenersi, personalmente e tramite il personale preposto, agli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dal Codice di comportamento adottato dall’Ente con deliberazione e che dichiara di conoscere e accettare.
In fede
Il Legale rappresentante / Procuratore
Nome Cognome (firma)
Allegati:
copia fotostatica del documento del sottoscrittore
