1 ALLEGATO 1 – DOMANDA e FORMULARIO
DOMANDA FORMULARIO PROPOSTA PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE RISTRETTA, PER LA COGESTIONE DEI PROGETTI ASSISTENZIALI SOCIOSANITARI INDIVIDUALI SOSTENUTI DA BUDGET DI SALUTE, RISERVATO AGLI ENTI INSERITI NELL’APPOSITO ELENCO DELLE COOPERATIVE DI TIPO B DELLA ASL NAPOLI 2 NORD
Spettabile Azienda Sanitaria Locale Napoli 2 Nord Distretto Sanitario N°______
Via____________________
Il/La sottoscritto/a ______________________, nato/a a ______________il___/___/____
e residente a __________________prov. _________ CAP________ in via/piazza __________________ n. civ. _____, in qualità di legale rappresentante dell’organizzazione _____________________________ forma giuridica___________________ con sede legale in _____________________, prov. _________CAP________ in via /piazza __________________ n.civ. ______ Recapito telefonico ________________
Cell_____________ email: ________________________email Pec (obbligatoria) _______________,
CHIEDE
in riscontro all’invito del ____________, di partecipare alla selezione per l’individuazione del cogestore del Progetto di Intervento SocioSanitario (P.I.S.S.) sostenuto mediante Budget di Salute (B.d.S) in favore della persona ____________________________ (inserire codice utente), inserire procedura selettiva codice CIG _____________________________.
DICHIARA
1. Che nessun dato e/o condizione soggettiva ed oggettiva è variato e/o modificato rispetto a quanto dichiarato in fase di iscrizione nell’apposito elenco aziendale delle Cooperative di tipo “B” dell’A. S. L. Napoli 2 Nord e/o come aggiornato entro il termine dei primi dieci giorni degli anni successivi all’iscrizione, ai sensi del co. 14 dell’art. 3 del Regolamento, o richiesto a seguito di disposizioni integrative e correttive emanate sia dallo Stato sia dalla Regione, che ai sensi dell’art. 23 del regolamento, trovano immediata applicazione;
2. Di essere a conoscenza dei criteri ispiratori delle azioni di cogestione dei P.I.S.S. con Budget di Salute e di tutte le relative disposizioni attuative della metodologia, avendo sottoscritto il Regolamento per accettazione;
3. Di essere consapevole che il rapporto tra l’ASL Napoli 2 Nord/Ambito Territoriale ___ ed il cogestore si configura come un rapporto fiduciario fondato sul rispetto dei reciproci impegni;
4. Di essere consapevole che la cogestione di P.I.S.S. con B.d.S. comporta lo svolgimento di affari di persone che presentano difficoltà ad acquisire e/o mantenere le abilità necessarie ad un funzionamento personale e relazionale soddisfacente, nell’interesse e con attività utili per gli stessi, fornendo il possesso mutuale di strumenti e servizi in grado di garantire l’accesso ai diritti all’apprendimento-espressività, alla casa-habitat sociale, al lavoro formazione, alla socialità-affettività;
2 5. Di essere consapevole che, in qualità di cogestore, amministra dotazioni finanziarie assegnate a persone fruitrici, da utilizzare per coprire le spese necessarie al possesso degli strumenti, del capitale e dei servizi previsti per la realizzazione di effettivi percorsi concordati d’inclusione, abilitazione, emancipazione e, nei casi di specie, per far acquisire alle stesse lo status di soci/associati dell’organizzazione, o di altra organizzazione alla stessa collegata e che le dotazioni economiche fissate in relazione all’intensità dei P.I.S.S.
dovranno essere gestite, nell’interesse delle persone fruitrici, con la diligenza del buon padre di famiglia, con la competenza tecnica che l’incarico richiede e vanno adeguatamente rendicontate;
6. Di essere consapevole che le attività sono da realizzarsi sul territorio del Distretto Sanitario di residenza dell’utente (o territorio limitrofo) per il quale si intende attivare il P.I.S.S.
sostenuto dal B.d.S.
7. Di essere consapevole che l’idoneità raggiuta a seguito della procedura di selezione non prefigura di per sé alcun obbligo per l’ASL Napoli 2 Nord e l’Ambito Territoriale competente, che inoltre si riservano la facoltà di modificare o revocare, in qualsiasi momento, la procedura di selezione cui si sta partecipando;
8. Di non operare in cogestione con l’ASL Napoli 2 Nord oltre l’ammontare di € 193.000,00 (oltre IVA se dovuta) per anno solare o comunque fino al limite della soglia europea vigente, considerando anche l’importo previsto per il Budget di Salute della procedura selettiva a cui sta partecipando;
9. Che tutti i dati e le informazioni contenute nell’ “All. 1 Domanda e Formulario” di proposta progetto sono corrispondenti al vero;
10. Che la versione informatica dell’ “All.1 Domanda e Formulario” (se consegnata via pec) di proposta-progetto è conforme alla versione cartacea degli stessi.
SI IMPEGNA
Ad avviare la proposta-progetto, allegata alla domanda, nei tempi stabiliti nel P.I.S.S.
A realizzare l’iniziativa secondo i contenuti, le modalità ed i tempi previsti nel Formulario di proposta-progetto e nel P.I.S.S.;
Ad investire le proprie risorse umane, economiche, tecnico-professionali, logistiche, di competenza e quelle derivanti dall’amministrazione dei Budget di Salute nel sostegno, ricostruzione e valorizzazione dei Sistemi di Welfare familiare/comunitario, come fattore produttivo di salute;
A promuovere l’associazione alla propria compagine sociale delle persone in P.I.S.S. e le loro famiglie, e di promuoverne l’attiva partecipazione alla vita dell’organizzazione;
A costituire e/o implementare cooperative sociali, cogestori o che vogliono divenire cogestori, delle quali le persone in P.I.S.S. con Budget di Salute diventeranno soci/associati;
A redigere annualmente un bilancio sociale di tutte le proprie attività;
Ad apportare mezzi propri in misura non inferiore, in valore nominale, al 10% degli investimenti in Budget di Salute amministrati;
A farsi affiancare e supportare dall’ UVI o case manager, nello sviluppo della propria proposta progetto d’investimento in Welfare di comunità e nell’attuazione degli impegni derivanti dall’adesione e partecipazione alla procedura di selezione cui si sta partecipando.
A non apportare variazioni o modifiche ai contenuti dell’iniziativa della proposta-progetto senza la preventiva autorizzazione dell’UVI e/o case manager e dei sottoscrittori dell’atto di convenzione (All. 4 Schema di Convenzione);
A comunicare tempestivamente al Distretto Sanitario (UVI distrettuale competente) e all’Ambito Territoriale o ad altro Servizio dell’ASL Napoli 2 Nord (Servizio che sottoscrive la convenzione), l’eventuale decisione di rinunciare alla cogestione totale o parziale di P.I.S.S., comunque consapevole che ciò non potrà far derogare dai necessari impegni assunti;
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A restituire la dotazione finanziaria impropriamente ricevuta, gravata degli interessi e penalità di legge, in caso di inadempienza rispetto agli impegni assunti o di mancata esecuzione, nei tempi e modi previsti, delle attività inserite nella proposta-progetto e nei P.I.S.S. cogestiti;
A conservare, a disposizione dell’ASL Napoli 2 Nord e dell’Ambito Territoriale, per un periodo di 10 anni, a decorrere dalla data dell’atto di completamento dei P.I.S.S. cogestiti, i titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese degli stessi;
A consentire verifiche, controlli ed accompagnamenti di operatori individuati dai Servizi della ASL Napoli2 Nord e dall’Ambito Territoriale competente per il periodo di cogestione dei P.I.S.S.;
A riconoscere l’esistenza di danno nei confronti dell’ASL Napoli 2 Nord e dell’Ambito Territoriale competente, che pertanto sono legittimati ad esercitare la relativa azione, nel caso di inerzia totale e/o parziale del cogestore nell’attuazione dei P.I.S.S. o di altre inadempienze.
Ad accettare, anche in vigenza di co-gestione, le eventuali modifiche proposte dall’ UVI e/o case manager e dai sottoscrittori dell’atto della convenzione, senza che ciò determini variazioni nel budget co-gestito
Ad accettare, senza nulla pretendere oltre quanto già maturato per le giornate di attività programmate ed effettuate, l’interruzione anticipata, per qualsiasi caso, del PTRI in corso.
Il cogestore Cooperativa Sociale di tipo B, si OBBLIGA altresì a:
Garantire la permanenza nella propria compagine sociale almeno il 30% di soci svantaggiati così come definito dall’art. 4 della L. 381/91
Che almeno il 10% del totale delle retribuzioni dei soci lavoratori sia stato destinato a soci svantaggiati
Far diventare soci (nelle diverse forme) le persone in P.I.S.S.
Avere massimo 30 soci ad ogni titolo iscritti
Rendere operativa, dove previsto dal Progetto personalizzato, la possibilità di ospitare in stage formativo il nuovo socio fruitore di B.d.S.
Garantire la presenza di soci/dipendenti competenti e orientati alla mutualità
Garantire che le attività progettuali siano orientate al raggiungimento dell’obiettivo, per almeno il 30% delle persone in P.I.S.S., su base annuale, del passaggio da intensità maggiore a intensità minore, consapevole che il raggiungimento di tale obiettivo di gradualità da alta a bassa intensità, darà la possibilità al cogestore di continuare ad operare con la ASL Napoli 2 Nord e l’Ambito Territoriale competente per la gestione dei B.d.S.
AUTORIZZA LA ASL NAPOLI2 NORD E L’AMBITO TERRITORIALE COMPETENTE
Ad effettuare tutte le indagini tecniche ed amministrative dagli stessi ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l’eventuale sottoscrizione della convenzione di cogestione anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla procedura di selezione;
All’utilizzo e la comunicazione a terzi delle informazioni contenute nella domanda e nei relativi allegati, con riferimento alle disposizioni del d. Lgs.vo n. 196/2003 e s. m. i.
4 LA COOPERATIVA ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA LA SEGUENTE
DOCUMENTAZIONE
Proposta-progetto per la partecipazione alla selezione per l’individuazione del cogestore di Progetti di Intervento Socio Sanitario (P.I.S.S.) sostenuto da Budget di Salute (B.d.S) in favore della persona _______________ (inserire il codice utente)
Copia documentazione o certificazione attestante l’assolvimento degli obblighi assicurativi e previdenziali (DURC)
Autocertificazione antimafia (la documentazione antimafia deve riferirsi ai legali rappresentanti e agli eventuali altri componenti l’organo amministrativo nonché ai soggetti componenti il collegio sindacale);
Altri documenti ritenuti idonei alla valutazione della propria proposta progetto:
________________________________________________
La riproduzione dei documenti potrà essere autocertificata ai sensi di legge, mentre le dichiarazioni dovranno essere rese nei modi e nelle forme di legge.
Alla documentazione di cui ai punti precedenti, a pena di esclusione, va allegata copia del documento di riconoscimento del rappresentante legale della Cooperativa in corso di validità.
Dichiara, infine,
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della l. 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la sua responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e s.m.i., dichiara che tutto quanto sopra riportato corrisponde al vero
luogo e data ___________________________
Il Legale Rappresentante (Timbro e firma)
5 FORMULARIO DI PROPOSTA-PROGETTO – CODICE UTENTE __________
CIG___________
Nome Compagine_________________________________________
Forma Giuridica
(riferimenti legislativi) __________________________________
__________________________________
Sede Legale
(Comune ed Indirizzo) _________________________________
_________________________________
Sede operativa principale
(comune ed indirizzo) __________________________________
__________________________________
Recapito telefonico (per le comunicazioni di servizio)
Email Pec
(per le comunicazioni di servizio) E-mail
(per le comunicazioni di servizio)
TERRITORIO INDIVIDUATO IN CUI SI DICHIARA LA POSSIBILITA’ DI INTERVENTO Per l’utente cod. _____________
Considerare il territorio del Distretto Sanitario di residenza dell’utente o quello limitrofo
DISTRETTO SANITARIO COMUNE/I
6 ANALISI TERRITORIALE (relativa al territorio del Distretto Sanitario individuato)
DISTRETTO SANITARIO N_____________
PROBLEMI/BISOGNI PIU’
RILEVANTI DI ESCLUSIONE SOCIALE PRESENTI E SUI QUALI S’INTENDE INTERVENIRE
PER FACILITARE IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI
OBIETTIVI DEL P.I.S.S E FAVORIRE L’INCLUSIONE
DEL SOGGETTO
ATTESE DI SVILUPPO SOCIO-ECONOMICO DEL TERRITORIO FINALIZZATE
ANCHE AL
RAGGIUGGIMENTO DEGLI OBIETTIVI DEL P.I.S.S.
7 PROGRAMMA DELLE ATTIVITA’ PER LE QUALI SI DICHIARA LA POSSIBILITA’
DI REALIZZAZIONE (Massimo 20 righe)
RISORSE UMANE, PROFESSIONALI NECESSARIE (Massimo 20 righe)
CRONOPROGRAMMA DELLE ATTIVITA’
8 PERCENTUALE DEI PROPRI INVESTIMENTI (Specificare)
STRATEGIE DI INTERVENTO TERRITORIALE, IN RIFERIMENTO AL TERRITORIO DEL DISTRETTO SANITARIO DI RIFERIMENTO DELL’UTENTE (indicare in particolare come s’intende promuovere la valorizzazione e lo sviluppo di reti informali,
il coinvolgimento e lo sviluppo della reti familiari e sociali a sostegno del progetto- Massimo 20 righe)
ASPETTI INNOVATIVI DELLA PROPOSTA PROGETTUALE (Massimo 30 righe)
BORSA DI FORMAZIONE/LAVORO/INSERIMENTO OCCUPAZIONALE DELLA PERSONA IN P.I.S.S PER LA QUALE SI DICHIARA LA POSSIBILITA’ DI ATTIVAZIONE DI COLLABORAZIONE CON ENTI/AZIENDE DIVERSE
(anche attraverso rapporti formalizzati)
CARATTERISTICHE QUALITATIVE (tipologia lavorativa e ambienti di lavoro)
9 STRUMENTI E SISTEMI DI VALUTAZIONE
INDICAZIONE DEGLI
STRUMENTI PER MISURARE LA QUALITA’ E LA RIUSCITA DEGLI INTERVENTI
INDICAZIONE DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DEI
RISUTATI D’EFFICIENZA, EFFICACIA e QUALITA’
DESCRIZIONE DELLE INIZIATIVE DI AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE CHE L’ENTE DICHIARA DI AVER REALIZZATO/IMPEGNARSI A REALIZZARE
PER IL PERSONALE IMPEGNATO NELLA GESTIONE DEI P.I.S.S.
(per rendere appropriate le competenze professionali degli operatori con le attività e gli obiettivi dal P.I.S.S.)
1. INIZIATIVE REALIZZATE (specificare)
2. INIZIATIVE DA REALIZZARE (specificare)
ESPERIENZE PREGRESSE
(elencare e descrivere i servizi, attività, iniziative analoghi a quelli oggetto della presente procedura di selezione, allegando eventuale documentazione)
10 AZIONI INTRAPRESE/INTERVENTI REALIZZATI SUI PROCESSI DI
DEISTITUZIONALIZZAZIONE E SULLA PREVENZIONE DELLA ISTITUZIONALIZZAZIONE
(indicare in quali delle aree ad integrazione sociosanitaria e su quali territori, nonché i soggetti coinvolti – anche le famiglie)
INDICAZIONE E DESCRIZIONE DELLE CASE MESSE A DISPOSIZIONE DELLA PERSONA IN P.I.S.S. (se richiesto)
(allegare planimetria di ciascun immobile)
INDICAZIONE DEGLI STRUMENTI E DELLE INIZIATIVE PER AUMENTARE LA QUALITA’ DELL’HABITAT SOCIALE DELLA PERSONA IN P.I.S.S.
(per le persone che già possiedono una casa)
11 INDICAZIONI SUI COLLEGAMENTI CON ALTRI ATTORI LOCALI
(ritenute utili ai fini del raggiungimento degli obiettivi del P.I.S.S.)
All’uopo dichiara,
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della l. 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, sotto la sua responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e s.m.i., dichiara che tutto quanto sopra riportato corrisponde al vero
luogo e data ___________________________
Il Legale Rappresentante (Timbro e firma)
