Un caso di esordio di diabete autoimmune dopo la gravidanza

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G It Diabetol Metab 2014;34:79-81

S. Burlina, A. Lapolla

DPT di Medicina - DIMED, Università di Padova, Padova Corrispondenza: prof.ssa Annunziata Lapolla, DPT Medicina, via Giustiniani 2, 35100 Padova e-mail: annunziata.lapolla@unipd.it

G It Diabetol Metab 2014;34:79-81 Pervenuto in Redazione il 25-03-2014 Accettato per la pubblicazione il 27-03-2014

Caso clinico

Un caso di esordio di diabete autoimmune dopo la gravidanza

Storia clinica

La signora A.P., 42 anni, italiana, sposata, impiegata, primi- para, è stata inviata al nostro ambulatorio diabete e gravi- danza a novembre 2012 alla 17

^a

settimana di gestazione.

L’anamnesi familiare era negativa per diabete e il BMI (body mass index) pregravidico era nella norma (22,5 kg/m

²

).

La signora aveva eseguito alla 16

^a

settimana di gestazione, su consiglio del Ginecologo, una curva da carico orale di 75 g di glucosio (OGTT) i cui risultati erano i seguenti:

– glicemia al tempo 0 ′: 96 mg/dl;

– glicemia a 60 ′: 192 mg/dl;

– glicemia a 120 ′: 150 mg/dl.

Inoltre, diversi valori di glicemia a digiuno eseguiti ﬁno alla no- stra prima visita oscillavano tra i 93 e i 97 mg/dl.

Veniva quindi posta diagnosi di diabete gestazionale (ge- stational diabetes mellitus, GDM) e veniva esclusa la dia- gnosi di diabete manifesto in gravidanza, sulla base delle linee guida per la diagnosi e la classificazione dell’iperglice- mia in gravidanza prodotte dal Consensus Panel della Inter- national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)

⁽¹⁾

.

La paziente è stata quindi avviata a colloquio dietistico ed è stata inizialmente impostata una terapia medica nutrizionale adeguata, secondo quanto riportato negli standard di cura italiani, con 3 pasti principali e 3 spuntini

⁽²⁾

.

La paziente è stata quindi educata all’autocontrollo glicemico

domiciliare prescrivendo uno schema di monitoraggio a scac-

chiera che prevedeva 2 controlli al giorno, come da noi con-

sigliato a tutte le donne con GDM: in particolare è stato

richiesto di misurare la glicemia capillare un giorno al mattino

a digiuno e dopo un’ora dalla colazione e il giorno successivo

un’ora dopo il pranzo e un’ora dopo la cena. I target glice-

mici indicati alla paziente sono stati quelli raccomandati a li-

vello internazionale e ripresi dagli standard di cura

⁽²⁾

: 95 mg/dl

a digiuno e 140 mg/dl un’ora dopo il pasto. Alla paziente è

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stato quindi da noi fissato un controllo ambulatoriale dopo 2 settimane.

La paziente è stata quindi rivista nei nostri ambulatori dopo 15 giorni, alla 19

^a

settimana di gestazione. Nonostante dal colloquio con la paziente emergesse una buona compliance dietetica, al diario glicemico emergevano spesso delle glice- mie a digiuno non a target; essa è stata quindi inviata a nuovo colloquio dietistico ed è stato implementato il consumo di ﬁbre con l’introduzione di glucomannano nella dieta.

Abbiamo quindi rivisto la paziente dopo altri 15 giorni nei nostri ambulatori, ma, nonostante l’introduzione di glucomannano, i valori glicemici al mattino al risveglio rimanevano quasi sempre sopra il target come i valori glicemici post-pranzo. Abbiamo quindi deciso di intraprendere terapia insulinica alla 21

^a

settimana di gestazione con insulina lispro 4 U a pranzo e insulina lispro-protamina 6 U prima di coricarsi, istruendo la pa- ziente sulla terapia insulinica. Il nostro follow-up ambulatoriale è quindi continuato con visite diabetologiche ogni 2-3 settimane con adeguamento della terapia insulinica a se- conda degli andamenti glicemici, ﬁno ad arrivare a insulina lispro 7 U a pranzo e insulina lispro-protamina 10 U bedtime. Il con- trollo metabolico è risultato buono durante tutta la gravidanza con HbA

_1c

media pari a 36 mmol/mol (5,4%), l’incremento pon- derale materno è stato adeguato (+ 10 kg) durante tutta la gra- vidanza e le ecograﬁe ostetriche effettuate ogni 3-4 settimane hanno documentato una crescita fetale regolare con valori di circonferenza addominale sempre al 50°-55° percentile.

La gravidanza si è quindi conclusa con parto eutocico alla 39+5 settimana gestazionale. Il peso del bimbo alla nascita era 3265 g, lunghezza 51 cm, circonferenza cranica 34,8 cm, Apgar 1 ′/5′ pari a 9 e 10. Non ci sono state com- plicanze ostetriche o neonatali e il bimbo godeva di ottima salute.

A 8 settimane dal parto la paziente ha quindi eseguito OGTT con 75 g di glucosio, come da noi raccomandato, ed è stata quindi rivista nei nostri ambulatori.

I risultati dell’OGTT, con valori di glicemia e insulinemia, erano i seguenti:

– glicemia al tempo 0 ′: 95 mg/dl;

– glicemia al tempo 60 ′: 165 mg/dl;

– glicemia al tempo 120 ′: 224 mg/dl;

– insulinemia al tempo 0 ′: 5 mU/ml;

– insulinemia al tempo 60 ′: 15,3 mU/ml;

– insulinemia al tempo 120 ′: 23,6 mU/ml.

Secondo le linee guida internazionali e gli standard di cura ita- liani

^(2,3)

, veniva quindi posta diagnosi di diabete. Alla luce dei valori di insulinemia bassi durante l’OGTT abbiamo inoltre ri- chiesto:

– dosaggio del C-peptide risultato pari a 1,1 ng/ml;

– dosaggio di HbA

_1c

risultato pari a 41 mmol/mol o 5,9%;

– valutazione dell’autoimmunità: anticorpi antiGAD risultati postivi (> 2000 U/L), anticorpi anti IA2 e anti insula risul- tati negativi.

È stata quindi posta diagnosi di LADA (latent autoimmune diabetes of adults), dapprima trattato con sola terapia diete- tica e successivamente, dopo circa 2 mesi, con terapia insu- linica basal bolus ottenendo un discreto controllo metabolico (HbA

_1c

media pari a 58 mmol/mol (7,5%).

Flow-chart diagnostico-terapeutica Donna di 42 anni, normopeso, primipara

Esame obiettivo

BMI pregravidico 22,5 kg/m

²

Per il resto obiettività negativa Anamnesi Familiarità negativa per diabete mellito

Non storia personale di diabete

Esami di laboratorio

Glicemia a digiuno alla nona settimana ge- stazionale pari a 93 mg/dl; alla dodicesima pari a 97 mg/dl

Curva da carico orale di 75 g di glucosio ese- guita alla 16

^a

settimana gestazionale:

– glicemia al tempo 0′: 96 mg/dl – glicemia a 60′: 192 mg/dl – glicemia a 120′: 150 mg/dl

Curva da carico orale di 75 g di glucosio ese- guita 8 settimane dopo il parto:

– glicemia al tempo 0′: 95 mg/dl – glicemia al tempo 60′: 165 mg/dl – glicemia al tempo 120′: 224 mg/dl – insulinemia al tempo 0′: 5 mU/ml – insulinemia al tempo 60′: 15,3 mU/ml – insulinemia al tempo 120′: 23,6 mU/ml Dosaggio C-peptide 8 settimane dopo il parto: 1,1 ng/ml

Dosaggio anticorpi anti GAD pari a > 2000 U/L, anticorpi anti IA2 e anti insula negativi

Terapia

Durante la gravidanza:

– dieta 1900 Kcal/die suddivisa in 3 pasti principali + 3 spuntini

− autocontrollo glicemico domiciliare con 2 controlli/die con schema a scacchiera

− alla 19

^a

settimana gestazionale imple- mentato l'apporto di fibre nella dieta con supplementazione di glucomannano

− alla 21

^a

inizio della terapia insulinica con 2 iniezioni/die (lispro a pranzo e lispro- protamina bedtime)

Dopo la gravidanza:

− dieta 1800 kcal/die con pasti frazionati

− inizio di terapia insulinica basal-bolus 2 mesi dopo il parto

Diagnosi eziologica

Esordio di LADA (latent autoimmune diabetes of adults) dopo gravidanza complicata da dia- bete gestazionale

Follow-up

Visite diabetologiche ogni 2 settimane con valutazione dell’autocontrollo glicemico do- miciliare al fine di adeguare la terapia in atto Visite ginecologiche ogni 4 settimane con esame ecografico e valutazione della biome- tria fetale

Controllo dell’incremento ponderale materno (a termine + 10 kg)

Discussione

In molti casi il GDM è caratterizzato da un incremento dell’in-

sulino-resistenza e da una riduzione della produzione insuli-

nica, caratteristiche tipiche del diabete di tipo 2. Le pazienti

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che sviluppano GDM sono considerate infatti a rischio di svi- luppo di diabete di tipo 2 dopo la gravidanza

⁽⁴⁾

. È noto però come circa il 10% delle pazienti con GDM sviluppi autoanti- corpi diretti contro l’insula pancreatica dopo la gravidanza

^(5,6)

: è quindi da tenere a mente come una donna possa sviluppare diabete autoimmune durante o subito dopo la gravidanza.

Alcuni studi in letteratura hanno dimostrato che la presenza di autoimmunità diabete-speciﬁca in pazienti con GDM, predice l’esordio di diabete di tipo 1; in particolare il rischio di manife- stazione della malattia diabetica è maggiore quando 2 o più anticorpi risultano positivi (in particolare GAD e ICA).

Fuchtenbusch et al. hanno dimostrato come il rischio a due anni dal parto sia del 17% con una sola positività anticorpale, 31% con due positività e 84% con 3 positività

⁽⁷⁾

. In particolare gli anticorpi anti-GAD, hanno la maggiore sensibilità per la predizione dello sviluppo di diabete di tipo 1

^(8,9)

.

È stato inoltre dimostrato come le pazienti con GDM e posi- tività autoanticorpale più frequentemente necessitino di avvio di terapia insulinica durante la gravidanza

⁽¹⁰⁾

, come è stato ne- cessario nella nostra paziente.

Al momento non sono ancora disponibili linee guida sullo screening dell’autoimmunità nelle pazienti con GDM. Dalla no- stra esperienza clinica (altri casi sono stati diagnosticati nei nostri ambulatori oltre a quello qui presentato)

⁽¹¹⁾

, le donne che dovrebbero essere sottoposte a screening per autoim- munità sono:

– pazienti con familiarità negativa per diabete;

– pazienti con BMI pregravidico nella norma;

– pazienti che necessitano di terapia insulinica precoce du- rante la gravidanza;

– pazienti di età superiore ai 35 anni.

Queste sono infatti le caratteristiche della paziente presen- tata in questo caso clinico, ma sono anche le caratteristi- che che accomunano tutti i casi di diabete autoimmune riscontrato nei nostri ambulatori o durante o subito dopo la gravidanza.

Le pazienti in gravidanza a rischio di insorgenza di diabete di tipo 1 dovrebbero essere identiﬁcate per ridurre il rischio di complicanze materne e fetali nei casi di esordio durante la gravidanza, ma anche per ridurre il rischio di insorgenza acuta della malattia diabetica dopo il parto. In particolare, le donne

con positività anti-GAD devono essere considerate ad alto ri- schio di sviluppo di diabete di tipo 1 e devono quindi essere monitorate presso ambulatori specialistici.

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