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Year XVIII ISSN 2035 – 1046
EVENTI AVVERSI IN IMPLANTOLOGIA: UNA PROSPETTIVA MEDICO- LEGALE
Fabrizio Montagna*, Livia Montagna**
Riassunto
Scopo dello studio: verificare l’incidenza di eventi avversi attinenti l’implantologia giunti a osservazione medico-legale, in modo da quantificarne l’incidenza e la tipologia. Materiali e metodi: analisi della casistica medico-legale di un esperto (161 casi) e delle denunce di sinistri a una compagnia di assicurazione (110 casi) e confronto con le casistiche riportate precedentemente in letteratura. Conclusioni: a partire dagli inizi degli anni ‘2000 si è verificato un aumento della casistica medico-legale in implantologia, che è proporzionale al’incremento nell’utilizzazione clinica. Allo stato attuale l’implantologia rappresenta il 33% delle casistica medico-legale e il 56-71% delle denunce di sinistro alle assicurazioni. L’implantologia si sostituisce alla protesi tradizionale come importanza medico-legale, invertendo l’incidenza in assenza di un dimostrato aumento globale del contenzioso per responsabilità professionale odontoiatrica. I casi si riferiscono a eventi avversi biologici precoci e tardivi rappresentati nell’80% da incidenti tecnico-meccanici, lesioni neurologiche e sinusiti mascellari.
Abstract
Aim of the study: to verify the incidence of implantology-related adverse events that have received medico-legal attention, in a manner permitting quantification of incidence and type.
Materials and methods: analysis of the caseload of a medico-legal expert (161 cases) and of the notification of incidents to an insurance company (110 cases) as well as a comparison with caseloads previously reported in the literature.
Conclusions: starting in the early 2000s an increasing number of medico-legal cases involving implantology and proportional to its increased use in clinical practice was observed. At the
* Prof a c. CLOPD, Università degli Studi di Cagliari.
** Scuola di specializzazione in Ortodonzia, Università degli Studi di Cagliari.
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present time, implantology represents 33% of the medico-legal caseload and 56-71% of incident notifications to insurance companies. Implantology has been replacing classic prosthetics in medico-legal importance, inverting the incidence rate through the absence of a demonstrated global increase in litigation for professional dental liability. The cases address both early and tardive adverse biological events. In 80% of instances they represent technical or mechanical incidents, neurological lesions, and maxillary sinusitis.
Premessa
L’implantologia è il settore che ha registrato nel periodo degli ultimi 10 anni il maggior incremento tra tutte le branche dell’odontoiatria.
Una recente ricerca di mercato condotta da Key-Stone, svolta nel 2010 mediante interviste telefoniche su un campione rappresentativo di oltre 800 dentisti operanti in regime privato in Italia, ha prodotto i seguenti dati (20):
- gli studi dentistici che praticano implantologia sono oltre 24 mila, cioè i due terzi del totale (37.000 studi censiti e 59.000 iscritti all’albo degli odontoiatri)
- poco più del 20% degli studi si avvale di un consulente esterno
- nell’ultimo quinquennio il numero degli studi che praticano questa disciplina è aumentata in media del 5% l’anno (con una flessione nel 2010), passando dal 55% del 2006 al 67% del 2010
- la media dei pazienti trattati è di circa 38 per ogni studio dentistico; i valori maggiori sono registrati in studi dell’Italia settentrionale, con più di 3 poltrone, per operatori con esperienza superiore ai 10 anni, con implantologi interni e/o specializzati in implantologia
La proiezione statistica sul totale dell’universo di riferimento (con la dovuta cautela derivante dal possibile errore statistico) porta a stimare:
- in circa 900 mila i pazienti sottoposti a trattamenti implantoprotesici nell’anno, per un totale di 1,5 milioni di impianti osteointegrati
- una spesa complessiva che sfiora i due miliardi di euro, cui si aggiunge l’esborso per le protesi sovrastanti le strutture (valutazione effettuata utilizzando il tariffario medio rilevato dell’Andi)
L’importanza di tale disciplina appare significativa tenendo conto che si stima che circa la metà delle popolazione in Italia accedesse alle cure dentarie prima dell’attuale contingenza economica e che attualmente si sia ridotto di un terzo.
Scopo dello studio
Gli odontoiatri e i medici legali sono concordi sul ritenere, sulla base di considerazioni soggettive, che si sia verificato un incremento del contenzioso in implantologia proporzionale al suo aumento in clinica descritto nelle premesse. Lo scopo di questo studio è quello di incrociare dati provenienti da diverse fonti, stante l’assenza di statistiche ufficiali nazionali, per individuare l’incidenza dell’implantologia nelle casistiche di responsabilità professionale odontoiatrica e la tipologia di eventi avversi.
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Dati riportati in letteratura
I dati in letteratura, su cui base è possibile analizzare l’incidenza e la morfologia degli eventi avversi in implantologia e sulle loro conseguenze, comprendono fonti diverse e disomogenee: studi clinici prospettici e retrospettivi eseguiti in ambito clinico;
studi medico-legali retrospettivi basati prevalentemente su casistiche di consulenze e denunce di sinistri alle compagnie di assicurazione.
Eventi avversi
Gli eventi avversi in implantologia sono classificati in letteratura per tipologia, in base al momento di insorgenza, alla causa e per gravità, come riportato nella tabella 1 (1,4,9,18,21).
Tabella 1 – Eventi avversi in implantologia
EVENTI AVVERSI CORRELATI AL PIANO DI TRATTAMENTO
Difetto di informazione e consenso.
Patologie sistemiche dovute a insufficiente valutazione di fattori di rischio locali e sistemici.
Angolazione o posizione errata di impianti (extraossea, non utilizzabile).
Eccessiva vicinanza o distanza da denti o impianti contigui.
EVENTI AVVERSI INTRAOPERATORI (BIOLOGICI PRECOCI )
Correlati all’anatomia
Perforazioni e fenestrazioni ossee.
Lesioni neurologiche (NAI).
Perforazione e procidenza in seni mascellari e cavità nasali.
Dislocazione impianti in cavità sinusale
Lesioni dentali (riassorbimenti radicolari, perdita di vitalità).
Correlati alla procedura
Lesioni dei tessuti molli (trazioni, perforazioni, ustioni).
Fratture alveolari e mandibolari.
Mancanza di stabilità primaria
(sovrapreparazione, sovrariscaldamento del sito).
Ingestione e aspirazione dispositivi.
EVENTI AVVERSI BIOLOGICI TARDIVI ( a breve distanza dalla chirugia)
Emorragie (ecchimosi, ematomi).
Edemi.
Deiscenze mucose.
Fibrointegrazione.
Sinusiti mascellari acute e fistole oro-antrali.
Infezioni (perimplantiti prima del carico funzionale; ascessi, celluliti, osteomieliti).
EVENTI AVVERSI BIOLOGICI A MEDIO-LUNGO TERMINE (5-10 aa)
Mucositi
Perdita di osteointegrazione
Perimplantiti dopo funzionalizzazione
Atrofie postinfettive di processi alveolari e di ossa basali
Sinusiti croniche
EVENTI AVVERSI TECNICI E MECCANICI
Allentamento e/o frattura di viti di ritenzione.
Fratture di abutments e di impianti.
Fratture del rivestimento estetico delle corone (resina, ceramica).
Frattura di strutture protesiche (frame-work).
Morfologia, funzionalità ed estetica inadeguata.
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Year XVIII ISSN 2035 – 1046 Correlati ad altri fattori
Inesperienza degli operatori
Attrezzature e/o dispositivi difettosi
Uno studio retrospettivo su una coorte di 677 pazienti (2379 impianti) riportava una frequenza complessiva di eventi avversi del 13,9% (10,2% infiammatorie, 2,7%
protesiche, 1% operative), di cui il 53% minori (10).
L’incidenza di complicazioni biologiche in letteratura riportava i seguenti dati:
- assenza o limitata incidenza (<1) di disturbi neurologici permanenti del nervo alveolare inferiore (2, 4, 5, 25)
- emorragie nel 24% dei casi e complicanze critiche limitate a singoli case-report (6)
- 36 casi di ingestione di dispositivi implantari e un caso di aspirazione in uno studio retrospettivo di coorte su una casistica di dieci anni (23)
Per quanto riguarda gli eventi avversi tecnico-meccanici revisioni delle letteratura su studi retrospettivi di almeno 5 anni riportano (4, 7, 8, 19, 21, 21, 22, 26).
- allentamento delle viti di serraggio 9,5-12,7.
- fratture di impianti 0,14-1%
- fratture di abutments o viti di ritenzione 0,35-5%
- fratture di strutture protesiche 5-11%
- fratture di rivestimento estetico in resina o ceramica 4,5-12,5%
- difetti maggiori o minori delle protesi parziali fisse supportate da impianti del 61,3% dopo 5 anni.
Uno studio retrospettivo su una coorte di 308 pazienti (674 impianti), seguiti da un unico operatore riportava l’incidenza di complicazioni inferiori al 4% (3).
Uno studio individuava nell’inesperienza degli operatori (<50 impianti eseguiti) un fattore che raddoppiava il rischio di insuccessi (24).
Consulenze medico-legali e sentenze
Un’indagine svolta nel 1998, riportava 178 denunce di sinistro afferenti a tutte le branche dell’odontoiatria, pari al 7% delle 2728 polizze attive per responsabilità professionale (11).
Successive statistiche non documentavano un incremento della percentuale globale dei sinistri in odontoiatria, confermando un’incidenza invariata nel tempo.
L’analisi di 736 consulenze medico-legali eseguite da un unico valutatore nel periodo 1992-2004, riportava 146 casi di implantologia (circa 20%) caratterizzati dai dati riportati nella tabella 3.
Per quanto riguardava le motivazioni del contenzioso, circa la metà dei casi dipendeva da insuccesso entro 2 anni dalla protesizzazione (perimplantite tardiva), un quarto da lesione del nervo alveolare inferiore e un quinto da sinusiti mascellari.
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Tabella 3 - Responsabilità professionale in implantologia in una casistica di 736 casi afferente al periodo 1992-2004 (17).
NUMERO TOTALE 146 %
Percentuale sulla casistica generale 19,84
Implantologia 63 43,15
Implantologia associata ad altre branche (protesi, ortodonzia) 73 50,00 MOTIVAZIONI DEL CONTENZIOSO
Insuccessi dopo protesizzazione (perimplantite tardiva) 55 37,67
Lesione del nervo alveolare inferiore 35 23,97
Insuccessi multipli precoci (perimplantite precoce) 16 10,95
Fallimento di tecnica di innesto o reigerativa 9 6,16
Impianti inutilizzabili (sede ectopica) 7 4,79
Esiti di perimplantiti non trattate (distruzione ossea, sinusite, cicatrice
cutanea) 7 4,79
Impianto del seno mascellare e sinusite 15 10,27
Altri motivi (frattura mandibolare, osteomielite, alterazione della filettature
interna, fratture di impianti, ecc) 3 2,05
Lesione nervo infraorbitario o anestesia labbro superiore 2 1,37
Atrofia ossea da griglia sottoperiostea 3 2,05
Necrosi pulpare da prelievo osseo mentoniero 1 0,68
La metanalisi delle caratteristiche della responsabilità professionale odontoiatrica operata su 1690 consulenze medico-legali eseguite a diverso titolo (consulenti privati, assicurativi e del tribunale) nel periodo 1998-2008, riportava (14, 12):
- prevalenza globale dell’implantologia con valori sovrapponibili (20-25% dei casi) nelle singole statistiche
- la tendenza a triplicarsi dell’incidenza dei casi nella parte finale del periodo considerato, rispetto ai valori iniziali
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- valori medi di risarcimento per danno alla persona di 10.000-15000 euro (comprensivi di tutte le voci previste dalla legislazione italiana)
L’analisi di 97 pareri medico-legali formulati su casi di responsabilità professionale odontoiatrica, esaminata da due esperti nel periodo 2002-2006 riportava 6 casi (5%) di implantologia in cui la quantificazione del risarcimento era 20.000-25.000 euro considerando tutte le voci che compongono il risarcimento alla persona previste dalla legislazione italiana (13,16).
Tale valutazione risultava superiore ai risarcimenti erogati in altre branche dell’odontoiatra per un valore di circa 2/5.
In una revisione di 89 sentenze attinenti la responsabilità professionale odontoiatrica, emesse dal tribunale civile di Roma nel periodo 2006-2008, veniva individuata una percentuale del 18 % afferente l’implantologia (12,14).
Materiali, metodi e risultati
Il presente studio è basato su statistiche provenienti da due diverse fonti.
La prima fonte consiste nella revisione delle denunce di sinistri segnalate nell’arco di due anni a una compagnia di assicurazione, relativamente a una polizza per responsabilità professionale odontoiatrica attiva da quattro anni (tabella)
Da notare che le percentuali di sinistro segnalate nei primi due anni erano speculari rispetto ai dati riportati in tabella (8% nel 2008 e 16% nel 2009), ma non venivano considerati in quanto riguardavano un numero limitato di polizze (<200), considerate un campione non significativo.
La documentazione analizzata non riportava la descrizione del sinistro e non era possibile dedurre il numero di casi di accertata responsabilità e l’importo dei risarcimenti; l’analisi svolta era, per tale motivo, solo quantitativa relativamente al numero di denuncie (tabella 4).
La seconda fonte è rappresentata da una casistica di consulenze medico-legali svolte a vario titolo (per privati, per assicurazioni, per tribunali) nel periodo di tempo 2008-2012 da un unico valutatore (tabella 5).
Tutti i casi analizzati avevano le seguenti caratteristiche:
- era individuata un responsabilità professionale certa nella globalità dei casi - si trattava di eventi avversi classificabili, in quanto individuabili con precisione per
tipologia di lesione e causalità dell’errore
- la tipologia era grave nella totalità dei casi; in quanto le lesioni personali erano fonte di microinvalidità permanente o prolungati periodi di invalidità temporanea parziale; inoltre gli insuccessi protesici erano tali da condizionare il completo rifacimento della prestazione
- il contenzioso insorgeva precocemente dal momento della terapia; tutti i casi richiedevano la valutazione medico-legale in un lasso di tempo compreso tra pochi mesi e due anni dal verificarsi dell’evento avverso; con l’eccezione di uno che si presentava a 5 anni (fallimento delle riabilitazione estesa per perimplantiti diffuse a tutti gli impianti)
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- l’entità del risarcimento era ridotta con un valore medio di 10-15000 euro calcolando le diverse componenti del danno alla persona previste dalla legislazione italiana (danno biologico permanente e temporaneo, spese emergenti per cure, restituzione del corrispettivo); sostanzialmente si trattava di valori di risarcimento medi allineati alle altre branche dell’odontoiatria (microinvalidità).
Tabella 4 – Prevalenza delle denunce per sinistri in una polizza per responsabilità professionale odontoiatrica nel periodo 2010-2011 (fonte Assita)
Anno n. polizze n. sinistri (%) Esito sinistri Tipologia sinistri in corso
2010 282 50 (17,5) 1 liquidato
10 respinti 39 in corso
56% implantologia
34% altre branche 10% RC studio
2011 704 60 (8,5) 0 liquidati
12 respinti 48 in corso
71% implantologia
15% altre branche 4% RC studio
Tabella 5 – Prevalenza di eventi avversi in un campione di 161 consulenze medico-legali per responsabilità professionale odontoiatrica, svolte nel periodo 2008-2012
Branca Numero casi %
Implantologia* 53 33
Protesi** 56 34,70
Ortodonzia*** 25 15,50
Endodonzia 5 3,10
Conservativa 10 6,20
Chirurgia orale 12 7,50
TOTALE 161 100
*40 casi di eventi avversi in chirurgia implantare; 13 insuccessi implantoprotesici
** 40 casi di insuccessi protesici, 10 per motivi endodontici
*** 1 caso di implantologia-ortodonzia
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Tabella 7 – Eventi avversi riportati nel campione di 54 casi di implantologia
Evento avverso Numero casi %
Protesi incongrue* 18 33,33
Lesioni neurologiche NAI** 12 22,32
Perimplantite o assenza di osteointegrazione*** 9 16,59
Sinusiti mascellari 8 14,81
Posizionamento ectopico di impianti 4 7,40
Osteomielite 2 3,70
Danneggiamento di denti contigui**** 1 1,85
Totale 54 100%
* 5 rotture, 6 errate anatomie (morfologia, igiene e funzionalità insufficiente), 2 disturbi temporo- mandibolari
** NAI, nervo alveolare inferiore
*** Insuccesso prima delle protesizzazione o a breve distanza dal carico (<3 anni)
**** Agenesia dentale, insufficiente creazione di spazio ortodontico, lesione implantare di denti contigui
Considerazioni
Lo studio di casistiche medico-legali risente di alcuni fattori che limitano la possibilità di eseguire proiezioni statistiche prive di bias e dotate di un elevato grado di attendibilità; in quanto si tratta di comparazioni tra studi retrospettivi, che raccolgono casistiche disomogenee di singoli esperti e di compagnie di assicurazione.
I dati a disposizione da precedenti studi non sostengono un aumento dell’incidenza globale di contenzioso per responsabilità professionale odontoiatrica, che si dimostra stabile nel tempo negli ultimi dieci anni.
Rimane, invece, dimostrato un cambiamento dell’incidenza nelle singole branche:
la protesi tradizionale su pilastri dentali rappresentava il 50-70% delle casistiche riportate sino al 2000; mentre attualmente tale primato riguarda l’implantologia, con un incremento nelle statistiche medico-legali proporzionale a quello nelle applicazioni cliniche.
L’analisi dei dati riportati in letteratura medico-legale sull’incidenza di contenziosi in implantologia, ha registrato nel tempo un graduale aumento; rappresentava il 20%
nel periodo 1992-2004; il 25% nel 1992-2008; il 33% nel 2008-2012.
L’incidenza dell’implantologia del 56-71% nelle denunce a una compagnia di assicurazione in due recenti annualità (2011-2012) deve essere ritenuto come tendenza, ma valutato con prudenza e verificato nel tempo.
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Al brusco aumento dell’incidenza si accompagna un elevato numero di sinistri senza seguito o per i quali è stata respinta la domanda di risarcimento ritenuta pretestuosa; anche se sicuramente una parte di questi sinistri si ripresenterà in ambito giudiziario nei prossimi anni con esito diverso.
La spiegazione logica consiste attribuire tale elevata incidenza a un recente e diverso atteggiamento da parte dei dentisti, che eseguirebbero più frequentemente denunce cautelative, nei casi in cui sussiste il rischio di conseguenze legali.
Del resto il valore dell’incidenza delle denunce di sinistro, globalmente considerate in tutte le branche dell’odontoiatria, è valutabile nel 6-7%, in base a due criteri: l’entità del campione statistico nel 2011 è maggiore e più significativo (758 polizze e 7,5% di sinistri); tale valore è in linea i valori riscontrati in casistiche analoghe riportate in letteratura.
L’analisi dei dati medico-legali sul contenzioso in implantologia risulta utile nell’individuare le procedure caratterizzate da maggior rischio di errore, in modo da attivare un processo di controllo di qualità e prevenzione (risk management).
Per quanto riguarda la morfologia del rischio l’attuale studio conferma dati precedenti dedotti da ampie casistiche medico-legali, riportando come più frequenti motivi di contenzioso in ordine decrescente: i fallimenti per cause tecnico-meccaniche, le lesioni neurologiche, le sinusiti mascellari.
L’insieme di questi eventi avversi rappresenta l’80% della casistica, costituendo l’obiettivo sui quali concentrare il percorso di formazione degli implantologi, per migliorare la qualità della terapia, la prevenzione degli errori e il risk mangement.
Il contenzioso in implantologia riguarda eventi avversi maggiori, prevalentemente di tipo biologico (precoce e tardivo) e tecnico-meccanici, che si verificano nel breve termine, cioè prevalentemente entro 2 anni dal termine delle terapia.
Il conflitto tra odontoiatra e paziente, innescato da eventi avversi minori avvenuti nel breve termine, viene più frequentemente risolto con nozioni di psicologia ingenua nell’ambito dello studio odontoiatrico, raramente fornendo materia di contenzioso per responsabiltà professionale.
Eventi avversi e insuccessi a medio-lungo termine (5-10 anni) normalmente non giungono a osservazione medico-legale, per diversi motivi: percepiti come complicanza ed evento scusabile dai pazienti; non dimostrabile un nesso di causalità tra errore ed evento avverso (iatrogenicità) per il sovrapporsi di multiple concause successive; carenza di adeguata documentazione clinica, tale da permettere la valutazione medico-legale.
Bibliografia
1. Annibali S, La Monaca G, Tantardini M, Cristalli MP, The role of the template in prosthetically guided implantology; J Prosthodont, vol 18 (n 2):177-83
2. Bartling R, Freeman K, Kraut Ra, The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular impants placement, Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 57:1408-10 3. Carr AB, Choi YG, Eckert SE, Desiardins RP, Retrispective cohort stydy of the clinical
528 TAGETE 3-2012
Year XVIII ISSN 2035 – 1046
performance of one-stage dental implants, Int J Oral Maxillofac Implants 2003, May-Jun;
18 (3);399-405 Int J Oral Maxillofac Implants 2008, 24 Suppl:69-85
4. Chiapasco M, Romeo E, La riabilitazione implantoprotesica nei casi complessi, UTET 2003, Torino: 80-93
5. Ellies P, Hawker P, The prevalence of altered sensation associated with implant surgery following implant surgery, Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8:674-79
6. Goodacre DJ, Rungcharassaeng K, Kan JY,, clinical complication with implants and implant prosthesis, J Prosthet Dent, 2003; 90:121-132
7. Hammerle CH, Ungerer MC, Fantoni PC, Bragger U, Burgin W, Lang NP, Long terme analysis of biologicale and technical aspects of fixed partial dentures with cantilever, Int J Prostodont 2000 Sep-Oct;13(5):409-15
8. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP, a Systematic review of the 5 years survival and complications of implanti-supported single crowns, Clin Oral Implants Res 2008 Feb;19(2):119-30
9. Marchetti C, Giorgi E, The prevention and the management of the litigation in medical malpractice with particular attention to the cases of errors and complications in oral surgery, Tagete, Impronte ed, Pi; n.1/2008
10. McDermott NE, Chuang SK, Woo VV, Dodson TB, Complications of dental implants:
identification, frequency and associated risk factors, Int J Oral Maxillofac Implants 2003, Nov-Dec; 18(6):848-55
11. Montagna F, Le patologie professionali del personale odontoiatrico e il contenzioso odontoiatra-paziente, Masson ed Mi, 2001:127-31
12. Montagna F, De Leo D, Montagna L, Orrico M, Piras V, Piras A, Responsabilità professionale odontoiatrica, ed. Martina, Bo, 2010: 3-18
13. Montagna F, Manfredini D, Nuzzolese E, Bucci MB, Epidemiologia del contenzioso e gestione del rischio in odontoiatria, Tagete - Archives of Legal Medicine and Dentistry, Pi;
n.3/2008
14. Montagna F, Cortesini C, Manca R, Montagna L, Piras A, Manfredini D, Epidemiology of Dental Professional Liability, Minerva stomatol., 2011 Aprile;60(4):179-93
16. Montagna F, Manfredini D, Nuzzolese E, Updating the structure of litigation on professional liability in dentistry, Tagete - Archives of Legal Medicine and Dentistry, n. 4 - 2007
17. Montagna F, Testo atlante di odontoiatria medico-legale, ed. Masson, Mi, 2005: 3-17;
95-121
18. Moy PK, Medina D, Aghaloo TL, Dental implant failure rate and associated risk factors, Int J Oral Maxillofac Implants 2005, 20:569-77
19. Pjutursson BE, Lang NP, Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence, J Oral Rehabil 2008 Jan 35; Suppl 1:72-9
20. Rosso M, L’impianto sostiene lo studio, 24 ore Sanità, n. 10 speciale, 21 dic2010-3 gen 2011
21. Salvi GE, Bragger U, Mechanical and technical risks in implant therapy, Int J Oral Maxillofac Implants 2008, 24 Suppl:69-85
22. Sharma P, Implant supported fixed partial dentures survivalrate high biological and technical complications common, Evid Based Dent 2005; 6(3):72-3
23. Tiwana K, Morton , Tiwana PS, Aspiration and ingestion in dental practice:a ten-year
529 TAGETE 3-2012
Year XVIII ISSN 2035 – 1046 institutional rewview; JADA 2004; 135:1287-91
24. Truhlar Rs, Morris HF, Ochi S, Second stage failures related to bone quality in patients receiving endosseous dental implants DICGR, Interinm report, Implant Dent, 1994;
3:252-55
25. Van steenberghe D, Lekholm U, Boleneder , Appilcability of oseointegrated implants in the rehabilitation of partial edentulism: a prospective multicenter study on 558 fixtures, Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5:272-81
26. Zurdo J, Romao C, Wennstrom JL, Survival and complication rates of implant supported fixed partial dentures with cantilevers: a systematic review, Clin Oral Implants Res 2009 Se; 20 suppl 4:59-66
