Fabrizio Montagna

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TAGETE 2-2010 Year XVI

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MEDICAL RECORD AND DENTAL CHART

CARTELLA CLINICA E SCHEDA ODONTOIATRICA

Fabrizio Montagna *, Livia Montagna*, Alessandra Piras*

* CLOPD e Scuola di Specializzazione in Ortodonzia, Università degli Studi di Cagliari ABSTRACT

The medical record serves a variety of medical and medico-legal purposes: risk management (quality assurance, monitoring and prevention of adverse events); accounting (collections and injunctions for payment); documentation of informed consent; reconstruction of the chronology of disputed facts; recording of previous health status (preexisting conditions); demonstration of the appropriateness of services; even for discriminating between errors and complications.

Its legal weight varies according to the clinician’s qualifications and the status of the document.

A hospital medical record is a public document created by a public official. Penalties are applicable in the case of lack of performance, erroneous preparation, or tampering. Its preservation has no time limits and it must be archived for a specified time (20 years).

The dental chart in a private practitioner’s office is a private document created by a person performing a necessary public service – a memory aid for clinical use which is exempt from formal requirements and not subject to penalty for errors, omissions, or alterations.

The evidentiary value in litigation of the two types of document is obviously different, although both retain their priority as written evidence compared with oral testimony and the validity of computerized files and digital photographs.

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La cartella clinica riconosce diverse finalità cliniche e medico-legali: per la gestione del rischio (sistema di qualità, monitoraggio e prevenzione di eventi avversi); a fini di contabilità (recupero crediti e azione di ingiunzione di pagamento); per documentare il consenso informato; per ricostruire la cronologia di fatti discordanti; per registrare lo stato anteriore (preesistenze); per dimostrare la correttezza della prestazione; infine per discriminare tra errori e complicanze

La valenza giuridica varia in relazione alla qualifica del sanitario e del documento.

La cartella clinica nelle strutture ospedaliere di ricovero rappresenta atto pubblico, redatto da pubblico ufficiale; sussiste punibilità in caso di mancata o errata compilazione o manomissione; è soggetta a conservazione illimitata e archiviazione temporanea (20 anni).

La scheda odontoiatrica nello studio privato costituisce una scrittura privata, redatta da parte di esercente un servizio di pubblica necessità, promemoria ad uso clinico esente da requisiti formali e non punibile per errori, omissioni e alterazioni.

L’efficacia probatoria in giudizio tra i due documenti è evidentemente diversa, fermo restando la priorità di atti scritti nei confronti di testimonianze orali e la validità di archivi informatici e fotografie digitali.

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261 INTRODUZIONE

L’odontoiatria rientra tra le professioni intellettuali, che sono regolamentate con precise regole dal codice civile nel Libro quinto - Del lavoro”, titolo III - Del lavoro autonomo, capo II - Delle professioni intellettuali (artt 2229-2238 cc).

Dalla potestà di curare, intesa come facoltà e non diritto, derivano specifici doveri, secondo il dettato generale che compendia le situazioni soggettive con il diritto oggettivo.

Per quanto riguarda l’attività informativa esistono doveri inerenti la documentazione, la certificazione e la cartella clinica, che dipendono dalla qualifica giuridica del sanitario e del documento.

In particolare le cartelle cliniche ospedaliera e in ambito privatistico presentano differenze rilevanti per quanto attiene il valore giuridico, che ne condizionano i requisiti e il la valenza medico-legale.

QUALIFICA DEL SANITARIO E CLASSIFICAZIONE GIURIDICA DEI DOCUMENTI Il sanitario, nell’esercizio della professione, può assumere tre qualifiche a cui corrispondono diversi gradi di responsabilità e maggiore severità della punizione in caso di reato per le funzioni pubbliche (1,4,5,6):

- pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, quando svolga un’attività autoritativa o certificativa per conto della pubblica amministrazione (azienda ospedaliera, azienda sanitaria locale, incarico peritale in tribunale)

- persona esercente un servizio di pubblica necessità, quando operi come libero professionista

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262 Art 357 cp - Nozione di pubblico ufficiale

Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa , disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o del suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi

Art 358 cp - Nozione di incaricato di pubblico servizio

Agli effetti della legge penale, sono incaricati di pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano in pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un’attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza di poteri tipici di quest’ultima, e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale

Art 359 cp - Esercente un servizio di pubblica necessità

Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità: i privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni in cui il servizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello stato, quando all’opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi…

Sotto l’aspetto giuridico i documenti sono classificati in tre categorie.

La scrittura privata eseguita da un soggetto privo di incarico pubblico, ad esempio la cartella clinica in libera professione; non richiede requisiti formali.

Il documento di rilevanza pubblica, che interessa l’attività dell’esercente un servizio di pubblica necessità; ad esempio i certificati medici redatti da qualunque sanitario

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263 indipendentemente dalla qualifica professionale pubblica o privata; richiede requisiti formali.

L’atto pubblico, che interessa l’attività del pubblico ufficiale e dell’incaricato di pubblico servizio; ha la finalità di attestare fatti avvenuti in sua presenza ed è un documento di fede privilegiata con elevata efficacia probatoria.

Esempi ne sono gli atti documentari degli ospedali (verbale di ricovero, cartella clinica, registri nosologici, modulistica)

Art 2669 cc - Atto pubblico

…il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove è stato formato…

Art 2700 cc - Efficacia dell’atto pubblico

L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela del falso della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti

Art 2072 cc - Scrittura privata

La scrittura privata fa piena prova, fino a querela del falso della provenienza delle dichiarazioni di chi l’ha sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è prodotta ne riconosce la sottoscrizione, ovvero se questa è legalmente considerata come riconosciuta a quale

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264 STRUTTURE PUBBLICHE DI RICOVERO E CARTELLA CLINICA

Gli ospedali pubblici e le case di cura private convenzionate con SSN sono giuridicamente equiparate per quanto attiene gli obblighi di compilazione e conservazione della documentazione clinica (2,3,7,10):

- DPR n. 128, 27-3-69 art 5,7 Ordinamento interno dei servizi ospedalieri

- DM 578/1977 Determinazione dei requisiti tecnici sulle case di cura private e successiva modifica del Decreto del Presidente del consiglio dei ministri 27 giugno 1986

- Decreto del Ministero della Sanità 28 Dicembre 1991 Istituzione delle scheda di dimissione ospedaliera e successiva modifica DM 26 luglio 1993; DM 380/2000).

Art 35- Decreto del Presidente del consiglio dei ministri 27 giugno 1986

In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi personale e familiare, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, le terapia gli esiti e i postumi

La cartella clinica rientra nella nozione di atto pubblico con valore probatorio indiscusso (art 2699, 2700 cc); la compilazione incompleta per dolo configura il reato di omissione d’atti d’ufficio (art 328 cp); le alterazioni configurano il reato di falsità in atti commessa da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio (art 476, 479, 481 cp).

In seguito alla domanda da parte di strutture sanitarie pubbliche e private il Ministero delle Sanità ha regolamentato l’archiviazione (temporanea) e conservazione (illimitata)

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265 delle documentazione clinica con la circolare n. 900.2 (AG/280 del 19 dicembre 1986) :

- la cartella clinica va depositata dapprima in archivio corrente e trascorsi quarantanni in una sezione separata di archivio (istituita con DPR 1409/1963) ai fini di garantire la certezza del diritto e costituire fonte documentaria per ricerche.

- è consentito il ricorso alla microfilmatura (L. 15 del 4 gennaio 1968, DPOM 11 settembre 1974, DM per i beni culturali e ambientali del 29 Marzo 1979)

- per le radiografie, non rivestendo esse il carattere di atti ufficiali, si ritiene che sia sufficiente un periodo minimo di 20 anni sotto il profilo medico, medico-legale e amministrativo (interpretazione superata dalla successiva legislazione, cfr Documentazione radiologica).

- altra documentazione diagnostica può essere assogettata allo stesso periodo di conservazione di un ventennio.

- ogni eventuale scarto di materiale è condizionato dal preventivo nulla osta del competente soprintendente archivistico (art 35, DPR 1409/1963).

La cartella clinica ospedaliera viene considerata come un voluminoso certificato passibile di falsità (sentenza dell’8 febbraio 1990 della Sezione IV della Cassazione Penale): “…la cartella clinica … adempie la funzione di descrivere il decorso della malattia, di attestare la terapia praticata e tutti gli altri fatti clinici rilevanti… La cartella clinica acquista inoltre il carattere della definitività una volta compilata e sottoscritta, e in relazione ad ogni singola annotazione, con la conseguenza che ogni successiva alterazione del suo contenuto costituisce il reato di falso materiale in atto pubblico…».

Si richiesta la cartella clinica deve essere consegnata entro 30 giorni (salvo motivazione) esclusivamente all’avente diritto, a un legittimo rappresentate o all’autorità giudiziaria, in

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266 modo da tutelare il segreto professionale e la tutela delle privacy (art 326 Rivelazione e utilizzazione di segreti d’ufficio; DLgs 309/03)

AMBULATORI IN STRUTTURE PUBBLICHE

Sono possibili due diverse interpretazioni giuridiche in ambulatori pubblici (servizi ospedalieri, ambulatori dell’ASL) e privati convenzionati con SSN.

Va premesso che in queste strutture (caratterizzate dall’assenza di ricovero) la cartella clinica non è obbligatoria e in molti casi viene redatta, in modo sintetico e informale, come promemoria clinico e/o per valenze amministrative.

Secondo un orientamento giuridico (consolidato in ambito penalistico) e dottrinale medico-legale prevalente, l’assistenza ambulatoriale viene considerata pubblica funzione, l’odontoiatra un pubblico ufficiale e la cartella clinica un atto pubblico, legata alle valenze e obblighi giuridici indicati per la cartella clinica ospedaliera.

Secondo altro orientamento si tratta di pubblico servizio, l’odontoiatra è un incaricato di pubblico servizio (art 358 cp) e la cartella clinica riconosce una valenza di: atto ricognitivo di dichiarazione scientifica, dotata di funzionalità autonoma, avente esclusivo valore di notizia; il cui contenuto può essere confutato con prova contraria (non riconosce cioè i caratteri di efficacia probatoria e inconfutabilità dell’atto pubblico).

In campo civilistico alcuni studiosi considerano la cartella clinica mero atto amministrativo, dotato tuttavia di privilegiato attributo probatorio rispetto ad altri mezzi di prova.

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267 ESERCIZIO PRIVATISTICO E SCHEDA ODONTOIATRICA

In mancanza di una norma, non sussiste obbligo giuridico di compilazione, archiviazione e conservazione della cartella clinica e della documentazione radiologica (per evitare confusione è opportuno parlare di scheda odontoiatrica, piuttosto che di cartella clinica).

Tali requisiti sono richiesti dall’ASL per motivi amministrativi (accreditamento, convenzionamento) e indicati nel codice deontologico (11,12,13,14).

Art 26 cd - Cartella clinica

La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

Secondo interpretazione prevalente l’odontoiatra è considerato un esercente un servizio di pubblica necessità e la cartella clinica una scrittura privata (art 2072 cc): rappresenta un promemoria tecnico ad uso del sanitario; il contenuto è confutabile da prova

contraria; nel caso si utilizzi o si permetta ad altri di usare un scrittura falsa si incorre nel reato di falsità (art 385 cp).

Le cartelle cliniche sono frequentemente oggetto di richiesta nello svolgimento di processi per responsabilità professionale e quindi materia di dibattito sul valore e l’attendibilità di tale documento come prova giudiziaria.

La produzione in giudizio della scheda odontoiatrica può essere richiesta per diverse finalità: per ricostruire la cronologia dei fatti in caso di discorde versione tra le parti; per determinare lo stato anteriore e quindi la validità della diagnosi e del progetto

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268 terapeutico; per escludere o quantificare un peggioramento in nesso di causalità con le prestazioni; per valutare la corretta esecuzione dell’iter terapeutico; per distinguere le complicanze dagli errori; per comprovare il consenso alle cure.

E’ bene ricordare che l’attribuzione di responsabilità in sede civile dipende dal rispetto delle regole probatorie: solo se l’odontoiatra è in grado di dimostrare di aver bene operato, non sarà tenuto al risarcimento del danno; in caso contrario, anche se convinto delle proprie ragioni, sarà soccombente in giudizio (art 1218 cc Responsabilità del debitore).

In questo senso, la possibilità per l’odontoiatra di dimostrare di aver bene operato non può prescindere da una regolare tenuta della documentazione clinica, proprio in virtù della suddivisione dell’onere probatorio tra creditore e debitore (inversione dell’onere delle prova).

EFFICACIA PROBATORIA E FALSITÀ

Il documento scritto, generato contemporaneamente ai fatti contestati, riveste un valore di attendibilità superiore rispetto a ricostruzioni a posteriori orali in forma di testimonianze o scritte come promemoria (art 2720 Efficacia probatoria, art 2721 cc Ammissibilità: limiti di valore)

In quanto il primo acquisisce i caratteri di un vero e proprio certificato odontoiatrico, ovvero una descrizione dell’obiettività rilevata in quel momento; mentre i secondi sono soltanto delle dichiarazioni di natura anamnestica relative ad eventi accaduti in passato.

Nel caso il libero professionista voglia presentare, in un giudizio di responsabilità professionale, la scheda odontoiatrica manoscritta (quindi conferire rilevanza giuridica

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269 alla scrittura privata), sarà buona norma evitare cancellature e correzioni; che potrebbero ingenerare il sospetto di falsità in atti (8,9).

In caso siano necessarie alterazioni, nel corso della terapia, è opportuno evidenziarne il momento con nota, firmata e datata a margine (procedura valida anche in caso di acquisizione di consenso esplicito orale).

I documenti informatici hanno efficacia probatoria, come i corrispondenti documenti scritti, e analogamente la loro alterazione integra il reato di falsità materiale in atti (art 482 cp Falsità materiale commessa da privato; art 485 cp Falsità in scrittura privata; art 489 cp Uso di atto falso, art 221 ss cpc)

Art 2712 cc - Riproduzioni meccaniche

Le riproduzioni fotografiche, informatiche o cinematografiche, le registrazioni fotografiche e, in genere ogni altra rappresentazione meccanica di fatti e di cose formano piena prova dei fatti e delle cose rappresentate, se colui contro il quale sono prodotte non ne disconosce la conformità ai fatti o alle cose medesime

Art 491bis cpp - Documenti informatici

Se alcune delle falsità previste dal seguente capo riguarda un documento informatico pubblico o privato, si applicano le disposizione del capo stesso concernenti rispettivamente gli atti pubblici e le scritture private. A tal fine per documento informatico si intende qualunque supporto informatico contenente dati o informazioni aventi efficacia probatoria o programmi specificatamente destinati ed elaborati

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270 RESTITUZIONE E NORME SULLA PRIVACY

A fronte della richiesta del paziente, l’odontoiatra è tenuto a consegnare di ottenere la documentazione relativa allo stato di salute: per permettere al paziente di proseguire le cure (art 2235 cc Divieto di ritenzione; art…cd); per assicurare l’accesso ai dati sensibili (DLgs 309/03 inerente la privacy).

Art 2235 cc - Divieto di ritenzione

Il prestatore d’opera non può ritenere le cose e i documenti ricevuti, se non per il periodo strettamente necessario alla tutela dei propri diritti secondo le leggi professionali

Art 25 cd - Cartella clinica

Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti, o di medici o istituzione dalla stessa indicate per iscritto

E’ cautela tenere copia dei documenti restituiti, se il paziente non richiede la cancellazione dei dati in base alla legge sulla privacy o, almeno far firmare una ricevuta, nella quale viene descritto il materiale consegnato.

L’unica motivazione di diniego è costituita dalla mancata compilazione e archiviazione, data la non obbligatorietà; non da motivi di opportunità, considerando che il paziente, che si ritenga parte lesa, può proporre azione di sequestro giudiziario, per acquisire dati importanti per un futuro procedimento (art 670 cc Sequestro giudiziario; art 253 cp Oggetto e formalità del sequestro).

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271 La documentazione va consegnata su richiesta al paziente stesso (avente diritto), a persone fornite di delega e all’autorità giudiziaria; mentre la consegna a estranei rappresenta illecito ai sensi di rivelazione di segreto professionale e di tutela delle privacy (art 622 cp Rivelazione di segreto professionale, DLgs 309/03).

Ulteriori implicazioni derivano dal Decreto Legislativo n. 309 del 30/6/03, che è il nuovo testo unico delle privacy entrato in vigore l’1/1/04; esso rende obbligatoria la protezione dei dati sensibili, da parte di terzi non autorizzati, archiviando i documenti cartacei e gli esami in zone non accessibili e proteggendo i dati informatizzati con userid e password riservate da cambiare periodicamente.

Tabella 1 – Cartella clinica FINALITÀ MEDICO-LEGALI

- gestione del rischio (sistema di qualità, monitoraggio e prevenzione di eventi avversi)

- contabilità (recupero crediti e azione di ingiunzione di pagamento) - documentare il consenso informato

- ricostruire la cronologia di fatti discordanti - registrare lo stato anteriore (preesistenze) - dimostrare la correttezza della prestazione - discriminare tra errori e complicanze

CARTELLA CLINICA IN OSPEDALI E IN CASE DI CURA PRIVATE

- Atto pubblico con requisiti formali (art 2699), redatto da pubblico ufficiale (art cp 357)

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272 - Atto di fede privilegiata, con efficacia probatoria sino a querela del falso (art 2700

cc Efficacia dell’atto pubblico)

- Punibilità in caso di mancata o errata compilazione per dolo (art 328 cp Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione)

- Punibilità per dolose manomissioni (art 476, 479, 481 cp Falsità in atti)

- Conservazione illimitata (circolare Ministero della Sanità n. 900.2, AG/280 del 19 dicembre 1986)

- Archiviazione temporanea (20 anni) altri documenti diagnostici - Obbligo di consegna all’avente diritto

- Sanzioni per rivelazione di notizie a estranei (art 326 Rivelazione e utilizzazione di segreti d’ufficio; DLgs 309/03)

SCHEDA ODONTOIATRICA IN STUDIO PRIVATO Profilo giuridico

- scrittura privata (art 2702-2074 cc, art 23)

- redazione da parte di esercente un servizio di pubblica necessità (359 cp) - promemoria ad uso clinico esente da requisiti formali

- non punibilità per errori, omissioni e alterazioni

- assente obbligo di compilazione, archiviazione e conservazione

- restituzione all’avente diritto (art cc 2235 Divieto di ritenzione; art 25 cd Documentazione clinica)

- sanzioni per rivelazione di segreto e dati sensibili a estranei

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273 Efficacia probatoria

- priorità di atti scritti nei confronti di testimonianze orali

- valore sino a querela del falso in caso di produzione in giudizio (art 485 cp Falsità in scrittura privata)

- validità di archivi informatici e fotografie digitali (art 2712 cc Riproduzioni meccaniche; art 491bis cc Documenti informatici)

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274 CASO 1 – CHIRURGIA ORALE E ORTODONZIA. ESTRAZIONE DI DENTE ERRATO

Il caso tratta di una paziente di 13 anni, in prima classe dentale con lieve affollamento dento-alveolare anteriore, prima classe scheletrica, meso-divergente.

Veniva iniziato un trattamento ortodontico fisso all’arcata superiore e mobile inferiore, che prevedeva l’estrazione dei quattro denti del giudizio; mentre successivamente il chirurgo orale, consulente dello studio, estraeva per errore i due settimi inferiori.

La scelta veniva motivata sulla cartella clinica e riferita ai genitori dall’ortodontista, titolare dello studio, nei seguenti termini: “si preferisce estrarre i settimi anziché i germi degli ottavi, data l’inclinazione dei settimi, la prossimità del nervo alveolare inferiore agli ottavi e per facilitare il recupero di spazio in arcata; gli ottavi migreranno nel sito anteriore nei prossimi 2-3 anni”.

Si trattava chiaramente di un’alterazione delle cartella clinica, che, nel caso fosse stata presentata in giudizio, avrebbe integrato il reato di falsità in scrittura privata; motivo per cui è bene non modificare documenti che debbano potenzialmente in futuro essere prodotti in giudizio.

I genitori richiedevano visita medico-legale per valutare la possibilità di intraprendere azione penale e civile nei confronti del titolare dello studio ortodontico e del consulente chirurgo orale.

L’estrazione dei secondi molari rappresenta indicazione eccezionale, per compensazione ortodontica di tipologie dolico-facciali, estranee al caso in esame, in cui era stata proposta ed accettata l’estrazione dei denti del giudizio.

La spiegazione più probabile del fatto consiste in una distrazione del chirurgo orale (active failure), facilitata da condizioni organizzative predisponenti (latent failure) di inefficace comunicazione e controllo nello studio.

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275 Le dichiarazioni dell’ortodontista, titolare dello studio, rappresentavano un tentativo di spostare la problematica dall’errore alla consapevole modificazione terapeutica decisa intraoperatoriamente.

La trascrizione sulla cartella clinica rappresentava ammissione di colpa e veniva ad aggravare la situazione del titolare dello studio. Inoltre veniva a essere incrinato il rapporto fiduciario, mentre, per l’aspetto relazionale, sarebbe stato più apprezzabile ammettere l’errore; sostiene la condivisione diagnostica tra chirurgo e ortodontista introducendo un profilo di responsabilità di equipe (concorso di colpa).

Senza entrare nella valutazione tecnica circa la correttezza o meno della terapia, è interessante precisare che, in presenza di scelte errate, l’odontoiatra non può chiamare come giustificazione il consenso di altri colleghi; stante il bagaglio comune di conoscenze che viene presupposto per qualsiasi operatore e l’obbligo di controllo reciproco della correttezza diagnostica e terapeutiche (responsabilità solidale).

L’informativa sui rischi connessi a un dato trattamento deve essere preventiva e non esonera il medico da responsabilità, a meno che non si tratti di una complicanza e non di un errore colposo.

In presenza di indicazioni scorrette, le conseguenze sono addebitabili al professionista proponente, in quanto l’accettazione non pone il paziente in condizioni di condividere anche l’onere delle conseguenze dannose.

Nella concreta fattispecie sussisteva ipotesi penale di reato di concorso di colpa tra sanitari: per errata diagnosi a carico dell’ortodontista; assenza di diagnosi aggravata da errata esecuzione terapeutica a carico del chirurgo orale.

Si trattava di lesioni personali colpose (nel caso fu proposta ad abundantiam l’interpretazione di lesioni gravi per indebolimento dell’organo masticatorio), in quanto l’emendabilità con terapia non veniva a sanare la responsabilità.

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276 Il caso fu risolto stragiudizialmente, mediante il pagamento di una cifra elevata, corrisposta dal chirurgo orale, per ottenere la remissione di querela.

Da notare che la medesima ortodontista, titolare dello studio, mostrava una scarsa propensione alla gestione del rischio e atteggiamenti deontologicamente censurabili:

aveva spinto una causa i genitori di un altro paziente verso un’azione penale nei confronti di un altro collega; aveva subito tre contenziosi nell’arco di pochi anni.

Figura 1 a,b – Ortopantomografia iniziale e nel corso della visita medico-legale, in cui si evidenzia l’estrazione dei secondi molari al posto degli ottavi previsti

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277 CASO 2 - ORTODONZIA. DISTURBO TEMPORO-MANDIBOLARE

Una paziente, di 28 anni, affetta da II classe divisione 2 e disturbi temporo-mandibolari si sottoponeva a terapia ortodontica con ottimo risultato occlusale e persistenza di sintomi articolari (rumori), in assenza di dolore e limitazioni funzionali.

A distanza di circa di circa 6 anni dal termine della terapia fissa, il quadro si aggravava con blocco articolare cronico (locking o anchilosi) e l’esame evidenziava un recidiva di circa 3 mm della seconda classe dentale a destra.

L’esame medico-legale escludeva profili di responsabilità in base alla documentazione (fotografie, cartella clinica) prodotta dal professionista, che dimostrava all’epoca del termine delle terapia: correzione delle malocclusione in I classe dentale; esecuzione di preterapia gnatologica; apparecchi di contenzione.

Sostanzialmente la valutazione si basava sul riconoscimento dell’obbligo di mezzi nella terapia ortodontica e di risultato nel solo raggiungimento della correzione occlusale; ma non dell’obbligo di risultato per quanto attiene la cura della disfunzione temporo- mandibolare.

Si tratta di un caso risolto grazie alla presenza di documentazione clinica completa, fatto che rappresenta l’eccezione, più che la regola.

Figura 1 a-c - Situazione prima delle cure che evidenzia una malocclusione di seconda classe, e dimostra l’esecuzione preventiva di terapia gnatologica con una placca occlusale

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278 Figura 2 a-c - Situazione al momento dello sbandaggio che dimostra la corretta risoluzione della malocclusione con raggiungimento dei rapporti di prima classe; mentre la sintomatologia disfunzionale era riferita ancora presente e dalla cartella clinica risultava la successiva applicazione di placche di contenzione e gnatologica

Figura 3 a-c - Situazione al momento della visita medico-legale che evidenziava la recidiva della seconda classe dentale a destra, contestuale alla presenza di anchilosi della articolazione temporo-mandibolare con riduzione dei tragitti funzionali

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