RADIOLOGIA ODONTOIATRICA
Fabrizio Montagna*
Recentemente mi è stata formulata la richiesta di stilare delle linee guida interne per la gestione di un servizio di odontoiatria, operante presso una struttura pubblica, attività che viene svolta in regime ambulatoriale, in assenza di ricovero ospedaliero.
Gli obblighi legislativi e i problemi di rilevanza medico-legale, sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli riscontrati nella gestione delle strutture private e per tale motivo ritengo che la pubblicazione di questo protocollo ad uso interno possa risultare utile anche a chi esercita in libera professione e che viene chiamato a giudicare casi di contenzioso per responsabilità professionale odontoiatrica.
LEGISLAZIONE
L’odontoiatra è abilitato a eseguire attività radiodiagnostiche complementari per lo svolgimento di specifici interventi propri della disciplina, al pari del medico chirurgo specialista in radiologia (art 2 Decreto Legislativo 187/2000).
Per attività complementare si intende lo svolgimento di esami radiologici immediati, indifferibili e utili alla propria pratica clinica; rimangono escluse le radiografie eseguite per conto terzi, in quanto attività differita e stante la mancata autorizzazione a refertare.
In tema di documentazione le domande si incentrano prevalentemente su archiviazione, circolazione (consegna all’avente diritto), attendibilità di documenti informatici o immagini digitali, radioprotezione. (tabella).
Tabella - Documentazione radiologica Archiviazione e conservazione
- Archiviazione per 10 anni di parte iconografica e conservazione per referti * (art.
111 DLgs 230/95; art 4 DM 14/02/1997)
- Obbligo di consegna al paziente (DM 14/02/1997, art 4)
- Responsabilità per perdita di radiografie eseguiti esternamente e affidate (art 2051 Danno causato a cose in custodia)
- Protezione di dati sensibili (DLgs n. 309/03)
Consegna al titolare del diritto
- Norma deontologica (art 21 cd Documentazione clinica) - Divieto di ritenzione (art 2235 cc)
- Sanzioni per mancata consegna (art. 2, comma 2c e art. 143 DLgs 187/00) - Sanzioni per consegna di dati sensibili a estranei (DLgs n. 309/03)
Indicazioni diagnostiche
- Assenza di indicazioni univoche
- Documentazione proporzionale alla difficoltà del singolo caso - Validità di documenti digitali e informatici (art. 2712 c.c.)
Radioprotezione
- DLgs 230/1995, e le successive modifiche ed integrazioni di cui ai DLgs.
241/2000, 257/2001 (Attuazione della direttiva Euratom 96/29 in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalle radiazioni ionizzanti)
- DLgs 187/2000 (Attuazione della direttiva 97/43/ Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche)
- protezione dei pazienti (in particolare in gravidanza)
- formazione del personale di radiologia (corsi periodici quinquennali) - nomina di esperto qualificato fisico medico per strumentazione e ambienti - conservazione di documentazione
- sorveglianza fisica
- informazione del paziente (art 3, DLgs 187/00) - principio di giustificazione (art 3 , DLgs 187/00)
- principio di ottimizzazione (art 4, DLgs 187/00, DLgs 230/95)
- sanzioni per violazione del principio di giustificazione e ottimizzazione (art 14, DLgs 187/00)
* In odontoiatra non prevista refertazione, in quanto attività complementare RADIOPROTEZIONE
I quadri normativi di riferimento sono costituiti dai DLgs 230/95, (241/2000, 257/2001) e 187/2000 che introducono sanzioni per violazione degli obblighi inerenti la radioprotezione (arresto, ammenda).
La base teorica è rappresentata dai criteri per la radioprotezione individuati dall’IRCP sono i seguenti:
- principio di giustificazione, secondo cui non si devono utilizzare radiazioni ionizzanti, se non si produce un beneficio diagnostico netto; ne consegue l’obbligo di evitare indagini superflue e di recuperare precedenti accertamenti
- principio di ottimizzazione, secondo cui ogni esposizione deve essere mantenuta al livello più basso possibile (ALARA, as low as possible), compatibile con la qualità dell’immagine
- principio di limitazione delle dosi individuali, in modo da non superare i limiti raccomandati
- il principio di responsabilità precisa che la richiesta deve essere motivata con un quesito clinico, lasciando facoltà al radiologo di scegliere una procedura diversa, in grado di fornire uguali informazioni e minore esposizione.
Le misure di radioprotezione del personale odontoiatrico sono semplificate rispetto alla medicina in ragione del ridotto rischio di esposizione: si ritiene che esista un rischio teorico di danni stocastici (probabilistici), in assenza di rischio di danni deterministici.
E’ necessario nominare un esperto qualificato in radioprotezione per la sorveglianza fisica ed un fisico specialista per i controlli di qualità, con lo scopo di:
- individuare e limitare gli ambienti in cui sussistono rischi di radiazioni - predisporre norme interne di protezione e sicurezza;
- controllare periodicamente l’efficacia dei dispositivi tecnici di sicurezza ed effettuare la sorveglianza fisica dell’ambiente
- aggiornare la documentazione in seguito a modifiche degli apparecchi radiologici o dell’ambiente di lavoro
- controllare periodicamente la qualità degli impianti radiologici - fornire su richiesta l’equivalente di dose erogato ad un paziente
Il responsabile dell’impianto radiologico (generalmente il responsabile dello studio o del reparto) deve curare il rispetto delle norme e in particolare:
- curare che le copie delle norme di protezione siano consultabili dai lavoratori
- informare i lavoratori sui rischi (corsi a cadenza quinquennale a chiunque pratichi indagini radiologiche)
- controllare il rispetto delle norme da parte dei lavoratori
- curare che venga compilato un registro (non reso obbligatorio) in cui sono riportate le indagini radiologiche effettuate per la determinazione del carico di lavoro da parte delle autorità competenti
I punti più importanti della radioprotezione in odontoiatria sono sintetizzati di seguito:
- la zona controllata (a maggior rischio) non viene normalmente delimitata,
- la zona sorvegliata (a minore rischio) viene fatta corrispondere all’intera sala odontoiatrica, in cui l’accesso è regolamentato e contrassegnato (normalmente il personale esce dalla sala durante l’emissione di radiazioni)
- il personale odontoiatrico normalmente non è classificato ed è considerato come
“non esposto”, in quanto in genere non presenta il rischio di superamento del limite ammesso per le persone del pubblico: dose pari a 1mSv/anno al corpo intero (raccomandazione n.60 IRCP, International Commissione on Radiological Protection)
- il personale in gravidanza deve avvertire la direzione e non possono svolgere attività in zone classificate o comunque che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1mSv/anno
- l’utilizzazione di protezioni per il paziente (grembiule, collare, ventaglio) è una raccomandazione fortemente consigliata
- pazienti in gravidanza devono segnalare il proprio stato; è possibile eseguire radiografie, ma è fortemente consigliato seguire i criteri generali di radioprotezione IRCP (principi di ottimizzazione, giustificazione e limitazione delle esposizioni; uso di protezioni); la valutazione della dose spetta al fisico medico
- il controllo dosimetrico è un provvedimento non obbligatorio, attuato come misura facoltativa; la decisione spetta all’esperto qualificato (ed al datore di lavoro), che utilizza i seguenti principali fattori di calcolo: n. impianti/n. radiografie/intensità di dose/distanza e protezioni/n. operatori
ARCHIVIAZIONE E RESTITUZIONE
La leggi in materia di radioprotezione, impongono norme in merito alla archiviazione (temporanea), alla conservazione (illimitata) e alla circolazione di esami radiologici, per diminuire il rischio stocastico di inutili esposizioni a radiazioni.
Al paziente che ne faccia richiesta o a suoi legali rappresentanti, si devono restituire sia gli accertamenti eseguiti in gabinetti radiologici esterni e affidati, che consegnare quelli svolti come attività diagnostica complementare presso il proprio studio.
Gli esami radiologici esterni non sono soggetti ad archiviazione, ma vi è obbligo di custodia (art 2051 cc Danno cagionato a cose in custodia); la prassi dimostra, comunque, che in caso di perdita la responsabilità è limitata, in quanto si tratta di
esami facilmente rieseguibili e quindi privi di conseguenze sul percorso terapeutico successivo ai fini dello stato di salute.
La documentazione radiografica eseguita entro la struttura deve essere disponibile a richiesta “ per un periodo non inferiore ai 10 anni per la parte iconografica e a tempo indeterminato per quanto per quanto attiene ai referti” (ex art 111 DLgs 230/95; DM 14/02/1997, art 4, comma 3).
Per quanto riguarda la restituzione delle radiografie si deve ricordare che l’obbligo è ribadito anche in norme precedenti (art 2, comma 2c, DLgs 187/00).
Lo stesso decreto include le strutture pubbliche e private, tuttavia tale obbligo è dovuto solo se la documentazione non è consegnata direttamente al paziente (art 4);
peraltro le consegna rappresenta l’evenienza più frequente nelle strutture private, ma la norma non prevede obbligo di duplicazione o ricevuta.
Per gli esami radiologici interni va ricordata l’applicazione di sanzioni relative all’infrazione dei principi di radioprotezione: mancata consegna al titolare del diritto (art. 2, comma 2c e art. 143 DLgs 187/00; violazione del principio di giustificazione e ottimizzazione con arresto sino a 3 mesi e ammenda da 5 milioni a 20 milioni di lire (art 14, DLgs 187/00).
Da ricordare, inoltre, ulteriori implicazioni di responsabilità derivano dal Decreto Legislativo n. 309 del 30/6/03, che rende obbligatoria la protezione dei dati sensibili negli archivi.
In caso di restituzione è opportuno duplicare la documentazione o, se il paziente chiede la cancellazione dei dati sensibili, almeno conservare una ricevuta e copia della richiesta.
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
Radiografie endorali, ortopatomografie e teleradiografie sono indagini di primo livello, ritenute generalmente sufficienti per la pianificazione terapeutica.
Le tomografie computerizzate rappresentano approfondimenti di secondo livello, in base a esigenze soggettive: implantologia avanzata, esodonzia di denti mandibolari contigui al nervo alveolare, etc.
Altre tecniche di imaging esenti da radiazioni (ecografia, risonanza magnetica) attengono specifici quadri nosologici dei tessuti molli e delle articolazioni temporo- mandibolari.
Stante l’assenza di linee guida univoche in letteratura, si devono bilanciare, in base al singolo caso e alle capacità individuali, diversi ordini di considerazioni nella prescrizione di esami radiologici.
Da una parte la documentazione deve essere congrua rispetto alla complessità del trattamento intrapreso, non apparendo condivisibile eseguire senza accertamenti radiologici piani di terapia complessi.
Va comunque ricordato che l’assenza di esami rappresenta, nella maggior parte dei casi, un indice di negligenza e/o di omissione diagnostica e non la colpa in sè.
Dall’altra gli orientamenti legislativi in tema di radioprotezione (DLgs 187/00 e 230/95) introducono il principio di giustificazione e di ottimizzazione, rapportando i vantaggi diagnostici e terapeutici complessivi al rischio di danno stocastico.
E’ per questo utile conoscere i valori medi indicativi dell’esposizione in dose equivalente (u.m.: milliSievert), relativamente ai diversi esami radiologici, per operare una scelta ragionata che bilanci i principi di radioprotezione con le necessità diagnostiche (tabella).
Tabella – Valori medi in dose equivalente per esposizione a radiazioni ionizzanti PARAMETRI GENERALI
Fondo naturale (media Italia)
Esposizione in altitudine (aereo a 10-12 km) 2,4 mSv/anno 0,006 mSv/ora CLASSIFICAZIONE DEI LAVORATORI ESPOSTI (Dlgs
230/95)*
Non esposto Categoria A Categoria B
< 1 mSv/anno
< 6 mSv/anno
< 20 mSv/anno ESAMI MEDICI
Radiografia colonna Radiografia torace TAC torace
TAC mandibola-mascella
PET (tomografia a emissione di positroni) Scintigrafia ossea
Scintigrafia miocardica Radioterapia di linfoma
1-1.5 mSv
<0,02 mSv 6-10 mSv 1-3 mSv 5-10 mSv 3.5-6 mSv 12-25 mSv
10000-40000 mSv ESAMI ODONTOIATRICI
Panoramica convenzionale Panoramica digitale
Radiografia endorale digitale Radiografia endorale analogica
Status con endorale analogico medio (16) Cone Beam CT
0.4-0.8 mSv 0.1-0.25 mSv 0.02-0.1 mSv 0.15-1.5 mSv 9 mSv
0.035-0.1 mSv (fino a 0,6 mSv)
* lavoratori non esposti e categoria B valutati con sorveglianza fisica dell’ambiente di lavoro;
categoria A dosimetri e sorveglianza ambientale; odontoiatri catalogati in categoria B
ERRORI DIAGNOSTICI
Errori diagnostici possono consistere sia in omissioni di diagnosi, che in errate interpretazioni di patologie, di reperti fisiologici o di artefatti (false immagini).
Nell’ipotesi di danno alla persona, possono derivare profili diversi di responsabilità esclusiva dell’odontoiatra o in solido con il radiologo (responsabilità soggettiva e/o solidale).
L’odontoiatra è direttamente responsabile per accertamenti eseguiti presso il proprio studio.
Mentre per gli esami eseguiti presso un gabinetto esterno e refertati dallo specialista radiologo, sarà chiamato a rispondere anche l’odontoiatra quando l’errore è dovuto al mancato riconoscimento di un dato anatomo-clinico, che l’odontoiatra avrebbe dovuto comunque evidenziare, stante la specifica competenza e l’obbligo di una propria indipendente valutazione prima di intraprendere le terapie.
Per informazioni rivolgesi a: dott. Fabrizio Montagna, via Leonardo da Vinci, 1 – 37066 Sommacampagna (VR); fabrizio.montagna@csom.it; tel. 045 515868
BIBLIOGRAFIA
1.MONTAGNA F., DE LEO D., CARLI P.O.: La responsabilità nella professione odontoiatrica.
Ed. Promoass, Roma, 1998.
2.MONTAGNA F, Testo Atlante di odontoiatria medico-legale, edizioni Masson, Milano, 2005
3.DRAETTA G. MONTAGNA F., La responsabilità professionale dell’odontoiatra, vol. 1 e 2, Collana Malpratica, Lingomed, 2008
4.DRAETTA G. MONTAGNA F., La responsabilità professionale dell’odontoiatra, vol. 2, Collana Malpratica, Lingomed, 2008
5.MONTAGNA F, ORRICO M: Odontoiatria Legale: responsabilità professionale, Associazione Amici di Brugg, Genova, 2008
6.MONTAGNA F, DE LEO D, MONTAGNA L, ORRICO M, PIRAS V, PIRAS A, Responsabilità professionale odontoiatrica, Elementi di medicina legale e giuridica, Martina Edizioni, Bologna, ottobre 2010
