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Year XVIII ISSN 2035 – 1046
DISFUNZIONI TEMPORO-MANDIBOLARI E RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE ODONTOIATRICA
Fabrizio Montagna*, Daniele Manfredini**, Livia Montagna***
Riassunto
Scopo dello studio: riportare la letteratura scientifica e la casistica alla base delle raccomandazioni delle linee guida, raccomandate in Italia per la valutazione dei casi TMD conseguenti a responsabilità professionale odontoiatrica. Materiali e metodi: analisi di una casistica di 452 casi di accertata responsabilità professionale per TMD in consulenze medico- legali. Risultati: i TMD rappresentano il 10% dei casi di responsabilità professionale in protesi e il 13% in ortodonzia. In termini numerici la protesi rappresenta la principale fonte di ipertrattamento e di danni iatrogeni ed è fortemente sconsigliata nella terapia di TMD. Cautela deve essere utilizzata nella valutazione dei fattori che incidono sulla responsabilità e sulla quantificazione del danno iatrogeno a causa: del dubbio rapporto di associazione tra TMD e occlusione; dell’elevata prevalenza nella popolazione della patologia (preesistenze).
L’invalidità permanente media risultava del 5%, dovuta alla significativa tendenza alla regressione dei casi acuti dopo terapia occlusale. Le spese emergenti per il rifacimento di protesi errate (individuate come concause, cofattori o motivi scatenanti di patologie latenti preesistenti) rappresentavano il maggior capitolo del risarcimento per TMD.
* Prof a c. CLOPD, Università degli Studi di Cagliari.
** Prof a c. Scuola di specializzazione Università degli studi di Padova.
*** Scuola di specializzazione in Ortodonzia, Università degli Studi di Cagliari.
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Introduzione
L’incidenza di contenzioso per disturbi temporo-mandibolari (TMD) conseguente a responsabilità professionale odontoiatrica nelle casistiche medico-legali risulta del 10% afferente alla protesi e del 13% all’ortodonzia.
Frequentemente in questo specifico settore vengono formulate valutazioni e eterogenee per la difficoltà accertamento del nesso di causalità (iatrogenicità) e della presenza di patologie preesistenti al fatto (concausalità), che comportano sostanziali riduzioni del danno.
Per tale motivo la Società medico-giuridica Melchiorre Gioia ha incaricato un gruppo di esperti di operare una revisione dell’argomento, entro un progetto più ampio, dei principi di valutazione del risarcimento del danno (6).
Lo scopo di questo articolo è analizzare una casistica di TMD iatrogeni, accertati da consulenze di esperti in vari ambiti (privati cittadini, compagnie di assicurazione, tribunali) e riportare la letteratura scientifica da cui sono derivate le linee guida per la valutazione medico-legale attualmente raccomandate in Italia.
Considerazioni generali e dati dalla letteratura scientifica
Il ruolo dell’occlusione, come fattore eziologico nei TMD, è stato per anni argomento di dibattito.
Ipotesi di una relazione causale con i TMD sono state formulate per numerose variabili occlusali, quali ad esempio: il morso crociato, il morso aperto anteriore, il morso profondo, la perdita di supporto posteriore, precontatti e interferenze.
Le attuali evidenze scientifiche mettono fortemente in dubbio l’esistenza di un’associazione tra occlusione e disordini articolari e muscolari (44, 24, 47).
In particolare, numerose revisioni sistematiche della letteratura non supportano l’impiego di trattamenti occlusali come approccio terapeutico (tabella1).
Si ritiene che l’occlusione rappresenti un potenziale ruolo come semplice mezzo, attraverso il quale le forze parafunzionali si trasmettono alle diverse strutture del sistema stomatognatico, come riportato nella tabella 2 (30,31).
Secondo alcuni autori la presenza di anomalie occlusali in pazienti con TMD è ritenuta riconducibile a degenerazione e/o rimodellamento articolare con conseguente scivolamento e variazione occlusale (8).
Studi sperimentali supportano l’evidenza che le interferenze iatrogene (precontatti) possano essere, nella peggiore delle ipotesi, traumatiche localmente sul parodonto per sovraccarico occlusale (7).
Recenti studi, con disegno randomizzato e controllato, riportano che in soggetti sani l’introduzione di un’interferenza occlusale provoca una riduzione dell’abituale attività elettromiografica dei muscoli masseteri (34) e non influenza significativamente la soglia di dolore alla palpazione di muscoli e articolazioni (35,36).
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I pazienti con pregressa TMD tendono a rispondere differentemente alle interferenze occlusali iatrogene rispetto ai soggetti con anamnesi negativa (25): i primi presentano maggior rischio di sviluppare dolorabilità alla palpazione muscolare, in risposta ad alterazioni dell’occlusione per procedure odontoiatriche.
Tale rischio deve essere considerato nell’esecuzione di trattamenti occlusali protesici e ortodontici, che si associano a fasi di instabilità occlusale (es. protesi provvisorie, incrementi di dimensione verticale, spostamenti dentali).
Per quanto tali osservazioni sostengano un ruolo parziale alle teorie occlusali nell’eziologia dei TMD (1), è fondamentale evitare una sovrastima dell’importanza di tali risultati, per i seguenti motivi:
- la risposta all’inserimento delle interferenze non equivale alla presenza di TMD - un cambiamento occlusale acuto, ottenuto sperimentalmente, non costituisce un
adeguato termine di paragone con una dentatura naturale non “ideale”, alla quale il paziente si abitua nel corso degli anni grazie alle eccezionali capacità di adattamento del sistema neuromuscolare (48)
- le interferenze richiedono un adattamento posturale e funzionale negli schemi masticatori, che raramente si traduce in sintomi quali dolorabilità dentale e della muscolatura masticatoria
- quando questi effetti si verificano, sembrano essere perlopiù transitori e facilmente reversibili con la correzione dell’interferenza iatrogena.
Tabella 1 - Principali revisioni sistemiche della letteratura sul ruolo dell’occlusione come fattore eziologico per i TMD e sull’efficacia del trattamento occlusale nei TMD.
Primo autore ed anno della
revisione sistematica Numero di studi
revisionati (RCT)* Conclusioni
Forssell, 2004 (14) 20 Nessuno degli studi sulla terapia occlusale ha fornito prove sufficienti dell’efficacia di tale trattamento
Koh, Robinson, 2004
(21,22) 6 Non c’è alcuna evidenza che il molaggio
occlusale possa trattare o prevenire i TMD
Forssell et al., 1999 (13) 18 L’uso degli splint occlusali può essere di una qualche efficacia nei pazienti con TMD, mentre il molaggio occlusale non è di alcuna utilità
Clark et al., 1999 (7) 28 I dati della letteratura non provano che le interferenze occlusali siano correlate casualmente a TMD
*Randomized clinical trial
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Tabella 2 - Studi associativi condotti mediante analisi statistica multivariata sul “peso” delle variabili occlusali nell’identificazione dei pazienti con TMD.
Primo autore ed anno
dello studio Numero di variabili
occlusali investigate Diagnosi TMD % di varianza espressa
Manfredini, 2010 (27,28) 9 + bruxismo RDC*/TMD asse I gruppo
IIIa/b (artralgia, artrite) 13.2
Landi, 2004 (24) 8 RDC/TMD asse I gruppo I
(dolore miofasciale) 10.8
Pullinger, 2000 (44) 11 Osteoartrosi e dislocazione
discale 5-27
Le evidenze scientifiche sugli attuali orientamenti in tema di eziologia, diagnosi e trattamento dei TMD sono riassunte nello statement della sezione americana dell’International Association for Dental Research (3).
La letteratura scientifica recente supporta le seguenti evidenze:
- nonostante la prevalenza occasionale di segni e sintomi sia superiore nell’arco della vita (30-70%), solamente il 15% della popolazione generale necessita di un consulto terapeutico per TMD (2)
- l’eziologia dei TMD è multifattoriale, con un ruolo fondamentale per fattori psicosociali e parafunzionali (29) e minore importanza assegnata a fattori anatomici scheletrici e occlusali (44). Il ruolo dei traumi può essere importante come primum movens; mentre fenomeni di sensitizzazione centrale sono basilari per l’evoluzione cronica della sintomatologia (44).
- diagnosi e pianificazione terapeutica si basano su una valutazione clinica orientata attraverso criteri standardizzati disponibili in letteratura (3,9,12,45).
La triade sintomatologica tipica (dolore muscolare e/o articolare, rumore articolare, limitazione dei movimenti) costituisce il target diagnostico e terapeutico.
- tecniche di approfondimento diagnostico strumentale, quali la risonanza magnetica per i tessuti molli e la tomografia computerizzata per i tessuti duri, sono indicati in casi selezionati (43)
- l’ecografia e altre tecniche radiologiche non hanno utilità per problemi di scarsa accuratezza e ripetibilità (28)
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- la scarsa validità di altri ausili strumentali, quali l’elettromiografia di superficie e la posturometria, è dimostrata; non è giustificato l’impiego (42), in quanto rappresentano fonte di falsi positivi dell’80% (30).
- il rumore articolare di per sé non costituisce indicazione al trattamento (23).
- la terapia si basa sulla gestione sintomatologica ed è raramente basata su un approccio di risoluzione causale della patologia (15)
- l’efficacia terapeutica di molti presidi è aspecifica, e giustifica un approccio conservativo (16).
- i trattamenti conservativi sono costituiti da placche occlusali (20), counseling e terapia comportamentale (11), farmacoterapia con antiinfiammatori, neurolettici, antidepressivi, miorilassanti, ansiolitici (5), terapia fisica e fisioterapica (33), artrocentesi e lavaggi articolari (18), infiltrazioni con acido ialuronico (29)
- la combinazione di trattamenti conservativi porta a maggiori benefici (47) - in nessun caso la terapia dei TMD può essere basata su trattamenti occlusali
irreversibili, quali il molaggio selettivo (22), l’ortodonzia (34), la protesi.
- studi longitudinali a trent’anni hanno dimostrato che la maggioranza dei pazienti (>90%) migliora a seguito di trattamenti conservativi (10)
- la qualità dei trials clinici in tema di management dei TMD deve essere comunque migliorata (26).
- negli esiti post-traumatici severi (anchilosi, mutilazioni), che richiedono chirurgia e/o artroprotesi, la predicibilità aumenta con l’esperienza dell’operatore (4,17).
- in sede medico legale la casistica più sottostimata riguarda il problema dell’overtreatment di segni e sintomi non patologici (31).
- la quantificazione medico-legale dell’inabilità, basata sul range di movimento mandibolare, deve essere integrata dalla valutazione di tipo psicosociale; è giustificato l’impiego di scale di valutazione per la depressione (41).
Nel complesso campo della diagnosi e gestione clinica dei pazienti con TMD l’evidenza scientifica supporta ampiamente l’ipotesi che il fenomeno dell’overtreatment di sintomi altrimenti autolimitanti (es. dolore non persistente) o di segni clinici non patologici (es. click articolare) sia diffuso e rappresenti un frequente rischio per l’insorgenza di danni iatrogeni, un’inutile fonte di costo biologico, economico e sociale.
In particolare, trattamenti basati su modifiche irreversibili dell’occlusione dentale (es. ortodonzia, protesi, molaggi selettivi) allo scopo di risolvere segni e sintomi di TMD costituiscono un abuso fortemente sconsigliato.
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Casistica
Il campione analizzato è composto 998 consulenze medico-legali: svolte da esperti nel periodo 1998-2012; per incarico di privati cittadini, compagnie di assicurazione e tribunali; omogenee per criteri di valutazione e disponibilità di documentazione (37,38,39,40).
Venivano selezionati 452 elaborati attinenti la protesi e l’ortodonzia, nei quali era accertata la prevalenza di TMD come motivo di contenzioso (tabella 3).
La quasi totalità dei casi aveva quantificato un risarcimento per responsabilità professionale; con l’eccezione di 4 casi (2 protesici e 3 ortodontici), in cui la patologia veniva ritenuta non risarcibile in quanto pretestazione riferibile a patologia preesistente, in assenza di peggioramento iatrogeno.
Caratteristiche comuni dei casi erano l’insorgenza o il riacutizzarsi di TMD acuta nel corso della terapia o a breve distanza dal termine (<6mesi), in pazienti precedentemente asintomatici o con preesistenti sintomi e segni occasionali lievi (patologia assente o latente).
Le valutazioni medico-legali venivano effettuate dopo la stabilizzazione del caso con terapia gnatologica; la patologia acuta iniziale regrediva o residuavano postumi minori (rumori articolari, lievi dolori e limitazioni funzionali), che giustificavano una inabilità permanente residua <6%.
L’analisi svolta su una parte del campione (97 casi), evidenziava risarcimenti con importi raddoppiati per i casi protesici, rispetto alle altre branche (tabella 4).
Tabella 3 – Prevalenza di DTM in consulenze di responsabilità professionale odontoiatrica
Branca Campione Prevalenza DTM (%)
Protesi 368 37 (10%)
Ortodonzia 84 11 (13%)
Totale 452 48 (100%)
Tabella 4 – Quantificazione del risarcimento su 97 casi
Branca N. casi DBT
(gg, 100%)* DBP
(%)** Spese emergenti
(€) Restituzione Corrispettivo (€)
Implantologia 6 13 5,5 13.000,00 8.754,00
Conservativa 1 /// 2 14.000,00 400,00
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Chirurgia orale 8 4 5,5 15.000,00 ///
DTM (protesi) 3 10 6 47.000,00 18.800,00
Protesi 71 12 3,25 19.900,00 12.833,00
Ortognatodonzi
a 3 146 5 4.500,00 1.000,00
Endodonzia 5 5 2 10.900,00 5.600,00
Media casi totali
97 31 3,75 17.757,00 7.897,00
* Danno biologico temporaneo espresso in giorni al 100%
** Danno biologico permanente espresso in percentuale
Considerazioni medico-legali
Le difficoltà nella valutazione dei casi di TMD conseguente a responsabilità professionale riguardano l’accertamento del nesso di causalità e la quantificazione del risarcimento.
Il nesso causale viene ritenuto certo in presenza delle seguenti situazioni: protesi con errori occlusali e malocclusioni residue dopo ortodonzia; comparsa della sintomatologia durante la terapia o a breve tempo (<6 mesi); risoluzione o riduzione dei postumi con terapia gnatologica, che rimuova i cofattori patologici.
In altri casi il nesso causale rimane probabile/possibile, considerando che pazienti, con preesistente DTM conclamata o latente, presentano un maggior rischio di aggravare la sintomatologia e che la patologia dipende nel 60% dei casi da fattori psico-sociali, nel 10-20% da cofattori occlusali associati ad altri fattori, nei restanti da patologie sistemiche e traumi.
Va sottolineato che la giurisprudenza è orientata nel riconoscere responsabilità professionale nei casi di probabilità del nesso causale; quando cioè le possibilità di errore siano superiori al 50% o quando il professionista non produca documentazione, che dimostri l’intervento di cause estranee al trattamento nel determinare la patologia.
Per l’accertamento del danno valgono le seguenti raccomandazioni: per la maggior parte dei casi è sufficiente l’anamnesi e l’esame clinico, riservando gli esami strumentali a casi selezionati e/o gravi; è necessario individuare TMD preesistenti, dato il ruolo di riduzione del danno.
Gli esami strumentali non permettono di accertare la preesistenza di TMD e/o la sua entità, eccetto nei casi in cui siano presenti artropatie croniche (osteofiti e rimodellamenti dell’ATM). Tale difficoltà facilita simulazioni e pretestazioni e spiega il ridotto numero, di richieste di risarcimento respinte in questo studio.
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Per il risarcimento si utilizzano le tabelle di legge per le menomazioni dell’integrità psicofisica (tabella 5). Nella casistica esaminata raramente viene superato il 6% di invalidità:
- per la presenza di preesistenze, situazione in cui la riduzione del danno dipende dal fatto che si calcola nel risarcimento il solo aggravamento in relazione all’evento lesivo e non l’intera inabilità
- per la tendenza alla risoluzione della patologia acuta entro 6-12 mesi (quantificabile come invalidità temporanea parziale), dopo rimozione del cofattore occlusale.
Le spese emergenti per cure sono rappresentate dalle cure conservative, dalla riesecuzione delle protesi o dell’ortodonzia una sola volta nella vita (una tantum);
costituiscono eccezioni i casi di ingiustificato ipertrattamento e di lesioni dentali sovrapposte ai TMD, in cui devono essere previsti i rinnovi.
La quantificazione del risarcimento riportata in questo articolo risulta sensibilmente superiore alla media di altre statistiche, che comprendono tutte le branche odontoiatriche: 3-5% DBP, 20-40 gg DBT, spese emergenti 5-10.000 euro, restituzione del corrispettivo 6-8000 euro (38,39,40).
Tale discrepanza dipende dalla ridotta consistenza del campione, dai maggiori importi di restituzione del corrispettivo per errate riabilitazioni protesiche estese, dalla necessità di rinnovi protesici conseguenti a lesioni dentali iatrogene e a ipertrattamenti ingiustificati.
Tabella 5 – Menomazioni dell’integrità psicofisica per lesioni delle articolazioni temporo- mandibolari (DTM)
Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva massima di
30 mm 10%
Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva massima
fra 20 e 10 mm 11-20%
Limitazione dell’apertura della bocca con distanza interincisiva inferiore a
10 mm, non trattabile chirurgicamente, con turbe della fonazione 21-35%
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