IL PAZIENTE CARDIOPATICO:
COME RICONOSCERLO, COME TRATTARLO
- 2° Parte -
Lucio Montebugnoli, Massimo Cozzi, Fabio Cervellati, Vinicio Sanasi, Dora Servidio, Romina Miaton, Adele Cuppini*
Una volta individuato il paziente a rischio per emergenza cardiocircolatorio è imperativo applicare alcune procedure operative che sono in grado di ridurre in maniera significativa il rischio.
Tali procedure consistono nel controllo dell’ansia, del dolore durante l’intervento operatorio in anestesia locale e infine nel monitoraggio cardiologico durante l’intervento.
Controllo dell’ansia
Qualunque manovra atta a ridurre l’ansia deve essere necessariamente applicata proprio ai soggetti a rischio di emergenza (1).
Il supporto psicologico risulta fondamentale dal momento in cui il paziente a rischio si siede sulla poltrona odontoiatrica al momento in cui esso esce dallo studio.
Elementari norme di comportamento, utilizzando il colloquio e cercando di sdrammatizzare l’intervento in programma, saranno già in grado di ridurre l’ansia anticipatoria e quindi di riflesso l’impegno dell’apparato cardiocircolatorio.
Facilitare il sorriso del paziente significa già ridurre di 10-15 mmHg la pressione arteriosa media e di circa 10 battiti al minuto la frequenza cardiaca.
*Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche dell’Università di Bologna.
Direttore Dr. Prof. Carlo Prati.
Nei casi più complessi, l’utilizzo di farmaci in grado di controllare l’ansia reattiva è particolarmente indicato.
A questo proposito le benzodiazepine sono i farmaci di più ampio uso nella pratica medica non specialistica.
Dato il meccanismo di azione basato sul potenziamento del sistema inibitorio fisiologico, esse permettono un buon controllo dell’ansia con un basso livello di tossicità e di interferenza con i meccanismi di controllo e di regolazione del respiro e del circolo. In particolare, ai dosaggi terapeutici, esse non influenzano negativamente i parametri fondamentali dell’attività cardiaca e della presssione arteriosa. Tra le diverse molecole a disposizione la scelta ricadrà su benzodiazepine a durata di azione intermedia (lorazepam, alprazolam) somministrate un’ora prima dell’intervento. Proprio sull’intervento odontoiatrico dovranno concentrarsi le attenzioni del professionista e dei suoi assistenti al fine di renderlo meno stressante ed impegnativo.
La prestazione odontoiatrica dovrà essere condotta nella maniera più rapida possibile, cercando di interromperla frequentemente per dare sollievo al paziente e permettendo allo stesso di assumere una posizione sulla poltrona la più comoda possibile; sarà imperativo l’assoluto controllo del dolore (2,3).
Controllo del dolore
Il dolore è uno dei più potenti stimoli in grado di provocare abnormi reazioni in tutto l’organismo, particolarmente a carico dell’apparato cardiovascolare.
Studi recenti hanno riportato incrementi fino al 100% del lavoro del cuore durante un intervento condotto senza un completo controllo del dolore, situazioni che possono portare a gravi conseguenza in un paziente con compenso cardiocircolatorio labile (4). L’odontoiatra ha oggi a disposizione numerose sostanze farmacologiche in grado di ottenere una anestesia completa ed efficace in tutti i casi di intervento. Rimane da chiarire il tipo di anestetico o la associazione anestetico-vasocostrittore più idonea, da utilizzare a seconda del grado di rischio
presentato dal paziente. È noto il limite dell’anestesia locale eseguita con il solo anestetico e la necessità a volte di utilizzare l’associazione anestetico- vasocostrittore nel potenziamento dell’’azione e della durata dell’’effetto anestetico (5).
Cercheremo ora di analizzare le situazioni in cui è consigliabile l’impiego, nei soggetti a rischio per emergenza cardiocircolatoria, del solo anestetico o dell’associazione anestetico-vasocostrittore.
Il fattore discriminante è il tipo e la durata dell’intervento. Quando ci si accinge ad eseguire un intervento particolarmente doloroso o presumibilmente di lunga durata, l’associazione anestetico-vasocostrittore è imperativa in tutti i pazienti in classe funzionale 1,2 e 3 (NYHA). Allo stesso tempo tale procedura trova una assoluta indicazione in presenza di dolore durante un qualsiasi intervento. In tali occasioni, la somministrazione di una tubofiala di anestetico-vasocostrittore deve essere praticata sia nel caso in cui sia stata praticata una iniziale anestesia senza vasocostrittore, sia nel caso in cui in precedenza sia già stata praticata anestesia con l’associazione anestetico-vasocostrittore. Tale procedura è applicabile a tutti i pazienti in classe funzionale NYHA 1,2 e 3. In pazienti in classe funzionale 3 in cui siano già state somministrate altre fiale di anestetico-vasocostrittore è consigliabile la sospensione dell’intervento da eseguirsi in un secondo tempo rinforzando la sedazione o in un ambiente più idoneo (6).
Rimane un punto interrogativo sull’impiego del vasocostrittore quando, in occasione di brevi interventi, esiste la presunzione che il solo anestetico sia perfettamente in grado di controllare il dolore. In questi casi, poiché la letteratura non ci garantisce in maniera assoluta che anche a bassi dosaggi il vasocostrittore non produca effetti sfavorevoli sul soggetto a rischio in esame l’uso del vasocostrittore può essere inizialmente evitato in soggetti in classe funzionale 3.
Queste considerazioni sono importanti non solo dal punto di vista applicativo nella pratica quotidiana, ma anche alla luce di una possibile azione medico-legale che faccia seguito ad esempio ad un evento sfavorevole.
Quando si verifica un evento drammatico, ad esempio la morte di un paziente in seguito ad un intervento odontoiatrico, uno degli aspetti che dovranno essere chiariti dal giudice istruttore è la relazione tra l’evento e l’anestesia locale. In prima istanza si accerterà il tipo e la quantità di anestetico utilizzato e l’eventuale associazione anestetico-vasocostrittore. Il giudice incaricherà un perito cardiologo il quale dovrà accertare se l’iniezione di una amina vasocostrittrice in associazione all’anestetico può essere considerata responsabile dell’emergenza cardiologica nel soggetto in questione.
Sulla base degli effetti farmacodinamici legati alle catecolamine, sarà molto difficile per il perito escludere che l’adrenalina iniettata insieme all’anestetico non si sia resa responsabile dell’evento sfavorevole. Dall’altra parte però, l’avere eseguito un intervento senza utilizzare una sostanza vasocostrittrice in associazione all’anestetico non solleverà lo sfortunato odontoiatra dalle sue responsabilità, nel momento in cui ad esempio diverrà noto che l’intervento stesso è stato eseguito in presenza di dolore e magari per un periodo di tempo prolungato. Questa seconda evenienza è da considerare oggi di gran lunga la più sfavorevole per l’odontoiatra in quanto la presenza di dolore durante un intervento è un elemento di sicuro rischio, in grado cioè di provocare una esagerata risposta emodinamica la quale, in un individuo esposto, può generare un’emergenza fatale.
Monitorizzazione ECG
Rappresenta il presente-futuro nell’ambito della prevenzione delle emergenze in soggetti a rischio (7,8). Possedere uno strumento in grado di controllare istante per istante l’attività cardiaca del paziente rappresenta un elemento di tranquillità operativa per l’odontoiatra il quale può contare su uno strumento diagnostico che gli permette di identificare istantaneamente la comparsa di una alterazione dell’attività elettrica (aritmia). Identificare una aritmia in atto non significa solo prendere coscienza del tipo di disorganizzazione elettrica presente in quel momento, ma anche essere in grado di prevedere e quindi prevenire una
situazione di grave emergenza. La comparsa di una aritmia in un cardiopatico sottoposto ad intervento odontoiatrico significa la presenza di uno stato di affaticamento e di sofferenza acuta del miocardio ed è la conseguenza di un focolaio di ischemia acuta, cioè di una discrepanza tra il bisogno e l’apporto di ossigeno. L’instabilità elettrica, una volta generatasi, provoca la comparsa di impulsi elettrici anomali che possono rimanere isolati (extrasistoli) e determinare contrazioni muscolari inefficaci ma non gravi, oppure innescare fenomeni elettrici più complessi e creare grandi alterazione della dinamica muscolare (tachicardia ventricolare) fino all’arresto della funzione di pompa del cuore (fibrillazione ventricolare). Condizione essenziale quindi per il verificarsi di una aritmia letale è la presenza di un episodio di ischemia acuta associata alla comparsa di extrasistoli ventricolari. Quanto sin qui esposto risulta importante nel comprendere come sia oggi possibile evitare una aritmia grave rilevando precocemente una extrasistolia ventricolare.
Recentemente è stato messo in produzione da una Ditta di attrezzature odontoioatriche un dispositivo estremamente interessante: il “cardioalert”. Esso è una apparecchiatura installata direttamente su un riunito odontoiatrico il quale è in grado di riconoscere in modo automatico le più frequenti aritmie ventricolari anche in presenza di movimenti muscolari.
Il sistema possiede tre funzioni principali:
§ monitorizzazione continua dell’attività elettrica, anche in presenza di interferenze esterne
§ analisi in tempo reale della frequenza cardiaca
§ rilevamento automatico delle aritmie ventricolari
I risultati relativi alla affidabilità del sistema hanno dimostrato una ottima sensibilità nell’ambito delle aritmie ventricolari gravi (fibrillazione, asistolia, tachicardia) nelle quali raggiunge il 100% e buona nell’ambito delle extrasistoli
ventricolari in cui raggiunge l’80%. L’elevata sensibilità si associa ad una elevata specificità (assenza di falsi allarmi), risultato questo importante in quanto un dispositivo che controlla l’attività cardiaca del paziente esercita una funzione di sostegno psicologico per l’odontoiatra nel momento in cui esso emette un segnale di allarme in presenza di una vera aritmia.
Bibliografia
1) Montebugnoli L, Prati C: Circulatory Dynamics During Dental Extractions in Normal, Cardiac and Transplant Subjects. JADA133,468-472,2002
2) Montebugnoli L, Montanari G: Vasovagal syncope: a surprising event in heart transplanted patients undergoing dental surgery. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics 87,666-669,1999
3) Montebugnoli L. Il paziente cardiopatico nell’ambulatorio odontoiatrico. Edizioni Martina 2002
4) Montebugnoli L: Trattamento odontoiatrico nei pazienti cardiopatici. Oris 2,5-11,1996 5) Checchi L, Montebugnoli L: Il vasocostrittore in pazienti cardiopatici. Dental Cadmos
12,5-6,1996
6) Servidio D, Montebugnoli L, Prati C: Anestesia locale con articaina nei cardiopatici gravi. Dental Cadmos 4,43-49,2001
7) Montebugnoli L, Borea G: Attività cardiaca del paziente odontoiatrico: nuovo strumento per monitorare. Dental Cadmos 7,38-47,1997
8) Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, Prati C. Heart rate variability: a new sensitive parameter to detect abnormal cardio-circulatory changes during a stressful dental operation. JADA accepted 12/04/2004
