L'INABILITA’ TEMPORANEA ASSOLUTA:
IL RISCHIO ASSICURATO INPS
Dr. Giuseppe Siviglia∗
L'argomento che mi è stato affidato è: inabilità temporanea assoluta, il rischio assicurato INPS. Con le leggi 833/78 e 33/80, sono state trasferite all'INPS le funzioni medico-legali e le competenze ad erogare le indennità giornaliere di malattia e maternità precedentemente attribuite all’INAM. In conformità, al dettato costituzionale (art. 38 della Costituzione) all'Indennità di malattia è da attribuire natura giuridica di presentazione previdenziale del salario.
In questo senso, l’indennità economica di malattia può essere considerata una prestazione sostitutiva della retribuzione.
ASSICURAZIONE CONTRO LA MALATTIA
L’INPS assicura molte categorie di lavoratori contro il rischio di malattia erogando un’indennità economica giornaliera.
SCOPO DELL'ASSICURAZIONE CONTRO LA MALATTIA
1) Tutelare la salute del lavoratore offrendogli condizioni che ne consentano una rapida ripresa delle condizioni fisiche;
2) Erogare prestazioni economiche per sopperire in parte alla perdita del salario.
LAVORATORI AVENTI DIRITTO
1) Agricoltura (braccianti, salariati fissi);
2) Industria e Artigianato (operai, lavoratori a domicilio a contratto di formazione;
∗
3) Commercio (operai, impiegati, dipendenti, partiti politici, associazioni sindacali ecc.);
4) Crediti, Assicurazioni, Servizi Tributari (salariati);
5) ENPALS (il datore di lavoro deve per contratto versare l'aliquota contributiva di malattia). Il diritto all'indennità di malattia insorge per il solo fatto della instaurazione di un rapporto di lavoro assoggettabile ad assicurazione obbligatoria per il principio dell'automatismo delle prestazioni e senza che sia necessario un periodo minimo di contribuzione ed assicurazione. Il lavoratore ammalatosi, per poter acquisire il diritto all'indennità deve, assolvere all'onere di informare l'INPS dell'insorgenza della malattia tramite un certificato redatto dal medico curante a norma dell'Art. 2 della legge 33/80. Le VMC (visite mediche di controllo) vengono disposte d'ufficio dall'INPS o richieste dal datore di lavoro ai sensi dell’art. 5 della legge 300170 e sono effettuate dai medici delle liste, che intrattengono con l'INPS un rapporto libero-professionale ai sensi del D.M. 15.7.1986 e successive modificazioni fino al recentissimo D.M. 12 ottobre 2000.
L'EVENTO PROTETTO
E’ la malattia che comporta incapacità lavorativa sia generica, sia rappresentata da condizioni particolari, quali quelle di portatori sani di agenti patogeni allontanati dall'ambiente lavorativo a scopo profilattico per periodi indicati dall’Autorità pubblica.
L'EVENTO NON PROTETTO
Sono le malattie croniche, quindi le Patologie cronicizzate (artropatie, broncopatie cardiopatie non in fase di riacutizzazione; inoltre la TBC e le competenze INAIL. A questo punto, per una migliore comprensione di quanto si andrà a dire, sarebbe stato opportuno parlare di certificato medico e di malattia, concetti brillantemente sviluppati da altri relatori in questo convegno. Ci soffermeremo, pertanto, sul tema centrale del nostro intervento, e cioè
sull’oggetto del rischio assicurato in ambito previdenziale INPS. Parleremo quindi, di incapacità lavorativa precisando da subito che il rischio assicurato non è certamente la malattia, come evento morboso in sé e per sé considerato, ma l'incapacità lavorativa derivante dall'evento morboso, che deve essere:
1) Assoluta;
2) Temporanea;
3) Specifica;
4) Non coperta, per legge, da altra forma assicurativa come nel caso della TBC delle malattie professionali tabellate e da patologie conseguenti ad infortuni sul lavoro.
Indicazioni in tal senso vengono fornite dalla D.G. INPS con circolare n.
2747 dal 1997 dove si precisa che “La visita di controllo non è rivolta solo al riscontro, dell'infermità in sé, nella sua realtà clinico-diagnostica, bensì alla verifica della sussistenza o meno dell'incapacità lavorativa specifica rapportata, cioè alla concreta attività lavorativa cui il malato è addetto”. Per quanto concerne il concetto medico-legale di incapacità, questo potrebbe essere definito come la perdita di quell'insieme di attitudini psicofisiche e di acquisizioni teorico-pratiche, che pongono effettivamente in grado di svolgere un lavoro. In questo insieme, confluiscono tre fattori:
1) un fattore biologico: validità psico-fisica;
2) un fattore culturale: preparazione tecnica;
3) un fattore abitudinale: disposizione naturale verso un determinato atto.
Perché si rientri, poi, nel concetto di malattia indennizzabile l'incapacità lavorativa intesa come perdita della capacità di lavoro derivante dall'evento morboso deve essere assoluta, specifica, temporanea e il cui rischio non sia coperto per legge da altra forma assicurativa. In particolare l’incapacità lavorativa è:
1) assoluta, nel senso che deve essere tale, sono il profilo quali-quantitativo, da rendere impossibile lo svolgimento dell'attività lavorativa;
2) specifica, in quanto essa non può essere rapportata che ad una ben determinata mansione o funzione lavorativa;
3) temporanea, in quanto l’incapacità lavorativa deve essere l'effetto di un evento morboso che abbia durata limitata nel tempo. Il carattere di temporaneità è tipico di malattie ad andamento acuto o di riacutizzazione o di complicazioni di malattie croniche;
4) il cui rischio non sia coperto per legge da altra forma assicurativa, come nel caso di malattie di origine tubercolare, delle malattie professionali “gabellate”
e delle lesioni conseguenti ad infortuni lavorativi.
Unica eccezione al concetto di malattia indennizzabile come incapacità lavorativa assoluta, temporanea e specifica, è stata prevista dalla Suprema Corte che, con sentenza n. 559/87, ha riconosciuto l’indennizzabilità di malattie, che, pur non determinando incapacità lavorativa, abbisognano comunque di cure inconciliabili con la prestazione lavorativa. Si pensi ad esempio, al lavoratore tossicodipendente ricoverato in Comunità terapeutica o al portatore sano di agenti patogeni, allontanato dal lavoro per esigenze profilattiche. Altre situazioni in cui spetta l’indennità economica di malattia sono le ipotesi di malattia dovuta a colpa del lavoratore per: tentato suicidio; assunzione di alcolici o sostanze stupefacenti.
Viceversa, il diritto alle prestazioni economiche di malattia è sospeso nei casi in cui il lavoratore:
1) si dedichi ad attività retribuite;
2) non consenta, senza giustificato motivo, la VMC;
3) alteri o falsifichi documentazione sanitaria o amministrativa;
4) sia in stato di detenzione;
5) compia, durante la malattia e senza giustificato motivo, atti che ne possano pregiudicare il decorso;
6) provochi la malattia stessa con atti dolosi accertati e documentati;
Per concludere, due brevi considerazioni su problematiche molto dibattute concernenti la prognosi e la valutazione m.l. Per quanto concerne la prognosi bisogna sottolineare il diverso significato fra prognosi clinica e prognosi medico-legale. Infatti, la prognosi clinica viene riferita alla guarigione clinica; la
prognosi medico-legale invece viene riferita al momento in cui si realizza il ripristino delle condizioni che consentono la piena ripresa della specifica attività lavorativa. Per quanto attiene alla valutazione medico-legale al di là della metodologia valutativa, è bene sottolineare come, anche nei rapporti di interlocuzione col lavoratore ammalato, bisogna sempre operare una convincente distinzione tra malattia come evento morboso e malattia come evento protetto in quanto produttrice di incapacità lavorativa.
