par arthroplastie primaire
(Immediate use of a prosthesis for
the treatment of periarticular knee fractures)*
E. De Groof
Introduction
Les fractures intra et péri-articulaires du genou représentent toujours un pro- blème, que ce soit pour le patient ou le chirurgien. Les phénomènes douleu- reux peuvent persister longtemps, voire de manière définitive, et le rétablis- sement fonctionnel est rarement complet. Cela doit être pris en compte dans la stratégie de traitement des fractures péri-articulaires du genou.
Différentes options de traitement existent, dont certaines sont historiques.
Le traitement conservateur est rarement possible. Dans de rares cas de frac- tures impactées péri-articulaires, un traitement fonctionnel peut être proposé au patient. Traction, plâtre et orthèse sont souvent inadaptés, car ils ne peuvent atteindre le but ultime du traitement : le rétablissement fonctionnel précoce, sans déplacement intraarticulaire et avec un respect des axes du membre.
Comme nous le verrons, la fixation interne à l’aide de clous, qu’ils soient antérogrades ou rétrogrades, ou de plaques, lame-plaque condylienne, DCS, LISS, ou la fixation externe ne peuvent garantir le succès dans tous les cas.
C’est pourquoi le chirurgien peut être amené à opter pour une arthroplastie totale de genou (PTG) comme traitement primaire ou secondaire de ces frac- tures. Dans la littérature, il y a peu d’information concernant cette approche.
Si on recherche, par exemple dans le Physicians’ Silver Platter de 1989 à 2000, on trouve 2 296 articles traitant de la « prothèse de genou », dont 165 se rapportent en principe au thème « prothèse et fracture du genou », mais seu- lement très peu sont réellement consacrés à ce sujet (2, 5, 10, 11),
Ce mode de traitement est quelque peu controversé et un chirurgien ortho- pédique, aussi distingué que le Dr J. Schatzker, a pu écrire en 1998 (7) : « On rapporte des cas isolés de fractures supracondyliennes sur des ostéoporoses sévères, qui ont bénéficié d’une arthroplastie primaire du genou. L’auteur n’a aucune expé- rience personnelle de ces techniques qu’il considère comme expérimentales…
L’auteur pense qu’il est préférable de traiter une fracture jusqu’à consolidation et de cette manière, récupérer le capital osseux avant de s’engager dans une PTG ».
* Traduit de l’anglais par A. Vannineuse.
Fondements du choix thérapeutique
Cependant, pour atteindre les buts du traitement tels que Schatzker les définit dans sa « bible » (8), à savoir une articulation stable, congruente, indolore et bien mobile, d’autres facteurs que la classification par exemple, peuvent jouer un rôle dans la prise de décision. Ainsi que le soulignait récemment Robinson (4), il faut prendre en considération notamment l’expérience du chi- rurgien dans l’utilisation des diverses techniques mises à sa disposition, ainsi que l’état physiologique préexistant du patient : son autonomie, sa capacité de marche et sa dépendance sociale.
Pourquoi, dès lors, choisirait-on une PTG ? La seule raison serait d’éviter les complications prévisibles d’une ostéosynthèse :
– le débricolage des plaques et vis. Les patients présentant ce type de frac- tures sont souvent âgés et ostéoporotiques. L’état général peut être altéré pour des raisons multiples (malnutrition, éthylisme…). La fixation peut être très difficile et des solutions telles que l’utilisation de ciment orthopédique ou celle d’une plaque intramédullaire supplémentaire, par exemple, ne sont certaine- ment pas sans risque ;
– l’ostéoporose sera encore aggravée si l’on est contraint de retarder la mise en charge de 6 à 12 semaines, ce qui est quasi inévitable dans la période post- opératoire ;
– l’immobilisation n’est pas toujours exclue, bien que tout chirurgien essaye de l’éviter ou de la réduire au minimum. Dans le scénario le plus optimiste, la mobilisation totale est rarement possible.
La douleur, si elle n’est pas nécessairement plus intense, dure probablement plus longtemps en raison d’une réhabilitation plus longue. En outre, dans les fractures comminutives intra-articulaires, tous les fragments ne peuvent être fixés de manière stable. C’est une cause possible de douleur qui peut retarder la réhabilitation.
Indications
Fractures comminutives graves chez les patients d’âge moyen qui ne peuvent être traitées par allogreffe ou par arthrodèse (dossier n° 1)
Aucun chirurgien n’est enthousiaste à l’idée de faire une arthrodèse en raison du handicap important et permanent imposé au patient. De même, tout chi- rurgien n’a pas à sa disposition une banque d’os susceptible de lui fournir de volumineuses allogreffes ostéochondrales qui peuvent se substituer à la moitié voire à la totalité de la surfaces articulaire. Enfin, cette chirurgie n’est pas sans risque, que ce soit sur le court ou le long terme.
Fractures comminutives de moyenne gravité chez les patients plus âgés (dossiers n
os2 et 3)
La mauvaise tenue du matériel est une menace. La réhabilitation doit être aussi
rapide que possible du fait d’une espérance de vie déjà plus courte. Pour Sirkin
et al. (9), chez le vieillard, la méthode la moins invasive qui préserve l’ali-
gnement de membre doit être préconisée car, après consolidation de la frac- ture métaphysaire, seule la PTG peut donner un résultat satisfaisant. Cette approche sert de fondement au traitement par PTG différée.
Préexistence d’une arthrose ou d’une arthrite rhumatoïde (dossier n° 5)
Les fractures modérément comminutives chez le patient âgé porteur d’une arthropathie préexistante, trouvent dans la PTG une solution thérapeutique satisfaisante pour les deux problèmes, rhumatismal et traumatique. De plus l’arthrite rhumatoïde se complique, de manière non exceptionnelle, de frac- tures de fatigue du tibia qui posent des problèmes de consolidation.
Arthrose du genou
Ce terrain semble propice à la non-consolidation des fractures du genou (2).
Fractures de fatigue proximales du tibia (6, 10).
Fractures associant incongruence articulaire et lésion ligamentaire sévère (dossier n° 4) L’instabilité fait que l’arthrodèse semble la seule autre solution. L’arthrodèse a des inconvénients majeurs, mais les reconstructions ligamentaires étendues associées à des ostéosynthèses osseuses intraarticulaires donnent rarement des résultats mieux que « moyens ».
Tous ces inconvénients possibles font que la PTG est une option valable à condition que l’indication et le moment de la chirurgie soient bien considérés.
Stratégie thérapeutique
Selon la localisation anatomique
Fractures directement adjacentes à la surface articulaire
Dans ce cas, la meilleure solution est une prothèse primaire immédiate. On peut utiliser une prothèse standard ou postéro-stabilisée selon la qualité du ligament croisé postérieur et les préférences du chirurgien. S’il s’agit de frac- tures intra-articulaires propagées à la métaphyse, les choses peuvent être plus difficiles. On peut opter pour la combinaison d’une ostéosynthèse et d’une PTG en un temps (dossier n° 6), ou pour une PTG différée. Dans ce cas, on peut faire une ostéosynthèse en veillant particulièrement à la réduction de la région métaphysaire. La PTG est programmée après la consolidation primaire, qui prend environ 6 semaines, en s’assurant que, dans l’attente, le genou est mobilisé de manière régulière, en se servant de l’arthromoteur par exemple.
En cas de PTG différée, on ne devrait pas attendre trop longtemps pour éviter
d’intervenir sur des déformations fixées en varus ou en valgus qui rendent la
chirurgie plus difficile ou nécessitent l’utilisation d’allogreffes, de cales osseuses
ou métalliques d’augmentation, voire l’utilisation de prothèses contraintes
(dossier n° 8).
Fractures en zone intermédiaire
Lorsque le trait ne s’étend pas trop loin dans la métaphyse et particulièrement chez le vieillard, on peut utiliser des cales métalliques d’augmentation pour combler le déficit osseux et permettre la mise en charge immédiate (dossier n° 7).
Dans la réalisation de l’acte
Dans la mesure où il n’y a aucune publication rapportant de grande série et donnant des conseils pratiques, on ne peut tirer d’enseignement que de l’ex- périence limitée de quelques uns et des problèmes qu’ils ont rencontrés. Ainsi peut-on énoncer quelques règles simples.
Lorsque l’on opte pour une PTG après une fracture du genou, le chirur- gien devrait se préparer comme s’il avait projeté une PTG de révision. Ceci signifie qu’il faut avoir à disposition des cales d’augmentation, des tiges de longueur et de diamètre différents, des prothèses de différents types, standard, postéro-stabilisées et contraintes.
L’acte devrait être réalisé par (ou en collaboration étroite avec) un chirur- gien qui a l’expérience des PTG normales et de révision, qui connaît les « trucs et astuces » pour combler les pertes de substances et obtenir un bon équilibre ligamentaire, aussi bien en flexion qu’en extension (fig. 1), ce qui est un préa- lable indispensable à la réalisation d’une bonne PTG qui préserve l’avenir.
S’il existe un doute quant à l’utilisation d’une tige intramédullaire, il vaut mieux en poser une, car des tassements secondaires, même après quelques années de fixation stable, sont possibles (dossier n° 3). Il ne semble pas que l’utilisation d’une tige intramédullaire press-fit entraîne des contraintes proxi- males responsables de descellement de la PTG (2).
La prévention des calcifications péri-articulaires par les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, voire la radiothérapie, ne doit jamais être négligée, particu- lièrement en cas de lésion du ligament collatéral tibial (dossier n° 2).
Chez les patients âgés, l’utilisation d’une prothèse contrainte est une bonne solution qui donne immédiatement au patient un genou fonctionnel et stable.
Fig. 1 – Un artifice pour obtenir l’équilibre en flexion et en extension.
Le problème du descellement et de la perte du stock osseux n’existe pas chez eux, du fait d’une espérance de vie plutôt restreinte.
En cas de fractures de fatigue ou de non-consolidation, il faut recourir à la greffe osseuse (2).
Quelques exemples cliniques
L’analyse de quelques dossiers illustrera les problèmes décrits ci-dessus et les solutions possibles.
Dossier n° 1
Cet homme de 56 ans, victime d’un accident de trafic, a été heurté par une voiture. Outre des fractures mineures de la face et une lésion métacarpienne déplacée, il présentait une fracture comminutive du condyle fémoral latéral (fig. 2), ainsi qu’une lésion des ligaments croisés antérieur (LCA) et
a
b
Fig. 2 – a, b) Dossier n° 1.
Imagerie préopératoire.
Fig. 3 – a, b) Dossier n° 1.
Radiographie après PTG.
a b
Fig. 4 – Dossier n° 2. Radiogra- phie post-traumatique.
Fig. 5 – Dossier n° 2. Radiographie après ostéo- synthèse.
Fig. 6 – Dossier n° 2.
Radiographie après PTG.
Fig. 7 – Dossier n° 2. Importante calcification médiale. Pièce de résection.
postérieur (LCP). Une arthroscopie a été exécuté afin d’avoir une idée des lésions intraarticulaires et du déplacement de la fracture. En raison de la gravité des lésions et de l’âge du patient, l’option chirurgicale fut la PTG immédiate.
Afin d’obtenir un montage et un genou stables, on utilisa une prothèse contrainte (Smith & Nephew) avec une tige tibiale et une tige fémorale et, sur le versant fémoral, une cale métallique d’augmentation postéro-latérale (fig. 3). Les suites opératoires furent sans problème. Le résultat fonctionnel est bon avec une flexion à 95° et une marche sans aide technique.
Dossier n° 2
Cette femme de 79 ans souffrait d’une fracture-tassement du condyle latéral
du tibia ainsi que d’une entorse grave du ligament collatéral tibial (fig. 4).
afin de restituer directement l’autonomie. Avant l’opération, une « ombrelle cave » a été placée dans la veine cave inférieure. Les cinq premières années furent sans problème. Cependant, la sixième année, la patiente développa des douleurs sévères qui rendaient quasi impossible l’appui et la déambulation sur cette jambe. Le tassement de la prothèse était bien visible sur la radiographie (fig. 9) et une révision a été réalisée.
Dans ce cas, nous nous sommes servis d’une cale d’augmentation pour combler la perte d’os antéro- médiale, associée à une tige tibiale (fig. 10). Cette complication aurait
Fig. 8 – Dossier n° 3.
Radiographie post-trau- matique.
Fig. 9 – Dossier n° 3.
Radiographie après six ans, montrant l’affais- sement de l’os antéro- médial.
Fig. 10 – Dossier n° 3. Révision avec une cale d’augmentation.
Elle a été traitée au « St Elsewhere Hospital » par deux vis simples (fig. 5). Elle fut transférée en notre hôpital peu après l’intervention. Le genou était très instable en raison de la lésion ligamentaire et de la réduction insuffisante de la fracture. Une PTG fut réalisée en utilisant une tige tibiale et une tige fémo- rale (fig. 6). Dans les suites opératoires, il persistait une douleur importante, toujours du côté médial. Après quelques mois, la radiographie montrait le développement d’une calcification péri-articulaire de type Pellegrini-Stieda (fig. 7). Elle fut réséquée et la douleur en fut sensiblement réduite.
Dossier n° 3
Cette dame de 75 ans, tombée en Italie, souffrait d’une fracture intra-articulaire, principalement du côté antéro-médial du plateau tibial (fig. 8). Transportée en notre hôpital, elle développa bientôt une thrombose veineuse profonde.
En raison des lésions sévères et de son âge, la pose d’une PTG a été préférée
pu être évitée en employant une tige lors de l’opération initiale. La patiente marche maintenant sans béquilles, sans boiterie et a une flexion qui dépasse 100°.
Dossier n° 4
Ce piéton, âgé de 45 ans, de faible corpulence, polytraumatisé, a été heurté par une voiture. Il présentait des fractures fémorales bilatérales et une frac- ture du condyle latéral associée à une lésion des LCA et LCP. Un vissage per- cutané et une ligamentoplastie ont été exécutés. Ils ont échoué et le genou est resté instable (fig. 11). La marche n’était possible qu’avec deux béquilles et une orthèse. Du fait de sa faible corpulence et d’une exigence faible de sa part (chômeur), une PTG a été réalisée à l’aide d’un implant postéro-stabi- lisé (fig. 12). Il marche maintenant sans béquilles pour des distances courtes et avec une béquille pour des trajets plus longs.
Fig. 11 – Dossier n° 4.
Aspect radiographique d’un échec de ligamentoplastie.
Fig. 12 – Dossier n° 4.
Radiographie après PTG.
Dossier n° 5
Cette femme, piéton de 80 ans, a été heurtée par une voiture. Elle présentait
une fracture comminutive du plateau tibial latéral, mais sans déplacement
important (fig. 13). Un traitement conservateur a été proposé et accepté par
la patiente. Cependant la radiographie et le scanner montraient des signes
importants d’arthrose dégénérative, particulièrement du compartiment fémoro-
patellaire. La patiente a été traitée par mobilisation passive continue et une
orthèse. La douleur et l’instabilité, en raison d’une lésion du ligament colla-
téral tibial, ont rendu nécessaire l’usage d’une canne et d’une orthèse en per-
manence. La proposition d’une PTG, environ un an après le traumatisme a
été refusée. Il est probable qu’une PTG primaire eut apporté un résultat plus
satisfaisant.
Dossier n° 6
Cette dame âgée de 71 ans, connue pour gonarthrose bilatérale, est tombée dans les escaliers. Elle présentait une fracture des deux plateaux tibiaux (fig. 14).
Elle a été traitée avec une PTG immédiate, combinée avec une ostéosynthèse.
L’ostéosynthèse a permis de préserver le stock osseux et les insertions capsulo- ligamentaires. Une longue tige press-fit a été employée pour empêcher l’af- faissement et une désaxation (fig. 15). La mobilisation passive immédiate a été commencée. Le matériel d’ostéosynthèse fut enlevé à 16 mois du fait des plaintes de la patiente. À huit ans de recul, la marche est possible en appui complet. L’arthrose controlatérale impose une canne. La flexion atteint 100°
en passif et 90° en actif (fig. 17). La patiente vit toujours toute seule.
Fig. 13 – b) Dossier n° 5. Scanner post- traumatique.
Fig. 13 – a) Dossier n° 5. Radiographie post-traumatique.
Fig. 14 – Dossier n° 6. Radiographie préopératoire immédiate.
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Fig. 15 – Dossier n° 6. Radio- graphie après PTG bilatérale.
Dossier n° 7
Cet homme de 78 ans a été admis au département des urgences avec une fracture comminutive du condyle latéral du tibia droit et une fracture avec dépression centrale du condyle latéral du tibia gauche (fig. 18). Après dix jours, une PTG bilatérale a été réalisée, en pratiquant la résection d’un coin bila- téral de 20°, comblé par des cales métalliques (fig. 19). Il quittait l’hôpital
Fig. 19 – a, b) Dossier n° 7. Radiographie après ostéosynthèse.
Fig. 17 – Dossier n° 6. Résultat fonctionnel final.
Fig. 18 – Dossier n° 7. Radiographie post- traumatique : fracture enfoncement du plateau tibial latéral.
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Fig. 16 – Radiographie après ablation du matériel d’ostéosyn- thèse.
Dossier n° 8
Cette dame de 69 ans présentait une fracture comminutive du plateau tibial latéral étendue à la région métaphysaire, ainsi qu’une lésion du ligament col- latéral tibial, consécutive à une chute. Une ostéosynthèse a été effectuée (fig. 21) mais l’instabilité a persisté. Après six semaines, la plaque a été enlevée et une PTG a été posée en utilisant une tige (fig. 22). Trois mois plus tard, il persistait une douleur minime, et la marche était possible sans aide, la flexion était de 80° mais continuait à s’améliorer encore.
Fig. 20 – Dossier n° 7.
Résultat fonctionnel excellent.
un mois plus tard : les deux genoux avaient une flexion supérieure à 90° et la marche se faisait avec une béquille (fig. 20).
Fig. 21 – Dossier n° 8. Radiographie après ostéosynthèse.
Conclusion
La PTG est une solution valable pour problèmes les problèmes post-trauma- tique bien sélectionnés. Cette chirurgie devrait être réservée à des chirurgiens expérimentés dans le domaine de l’arthroplastie. Son utilisation ne devrait cer- tainement pas être généralisée.
Remerciements au Dr Y. d’Anvers, hôpital universitaire, Antwerpen (dossier n° 4), aux Dr Etuin et Besombe, La Louvière (dossier n° 7).
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Fig. 22 – Dossier n° 8. Radiographie après PTG.
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