COMUNE di CASTELFRANCO DI SOTTO Provincia di Pisa SETTORE TECNICO SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA E URBANISTICA

(1)

IL MODELLO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE

COMUNE di

CASTELFRANCO DI SOTTO

Provincia di Pisa SETTORE TECNICO

SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA E URBANISTICA

Diritti di Segreteria : €. .….…,…… Bollettino n° ……….… L’IMPIEGATO ADDETTO ..………….. …

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA’

(art. 135 /145 L.R. 65/2014.)

VARIANTE ALLA S.C.I.A n°__ DEL _

VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n° DEL

SOGGETTA AL PAGAMENTO DI CONTRIBUTI DI CUI ALL’ART. 183 L.R. 65/2014 E S.M.I.

NON SOGGETTA AL PAGAMENTO DI CONTRIBUTI DI CUI ALL’ART. 183 L.R. 65/2014 E S.M.I.

N.B.: Ai sensi dell’art. 190 comma 1 L.R. 65/2014 e s.m.i. il pagamento dei contributi di cui all’art. 183, deve avvenire contestualmente alla presentazione della SCIA. I pagamenti effettuati in ritardo saranno

sottoposti all’applicazione delle sanzioni di cui all’articolo 192 della L.r. 65/2014.

•

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________

nato/a a ________________________ il _____________ codice fiscale _______________________

residente in _______________________________ via/piazza ____________________________ n. ______

Tel. _______________ cell. _____________________ mail-certificata ______________________________

in nome e per conto della società ___________________________________________________________

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)___________________________________________________

•

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)___________________________________________________

(in caso di ulteriori aventi titolo completare la pagina aggiuntiva al presente modulo)

(spazio riservato all’UFFICIO PROTOCOLLO)

PRATICA EDILIZIA N.

SPILLA QUI CON UN'UNICA SPILLA

(2)

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47, 1° comma, D.P.R., n. 445 del 28.12.2000, consapevole/i delle sanzioni previste dall’art. 76 del Testo Unico, D.P.R. 28.12.2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA/NO

Di avere titolo legittimo a presentare la pratica edilizia in qualità di (1) _________________________________

come risulta da:

atto di compravendita del _________________ (2) ❏ denuncia di successione del _________________ (2) trascritto alla Conservatoria dei Registri Immobiliari in data ___________________ (2)

n. Reg. Generale _______________ n. Reg. Particolare ____________________ (2)

altri atti di legittimazione (specificare gli estremi di riferimento) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(1) Specificare se proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore, o possessore di altro diritto reale di godimento (2) L’indicazione di tali estremi è necessaria, qualora non si alleghi copia del contratto su cui essi devono essere presenti.

SEGNALA/NO

l’inizio dell’attività edilizia ai sensi dell’art. 135 -149 della L.R. 65/2014 e s.m.i., da eseguirsi nell’immobile ubicato in

Via/Piazza n°

piano , con destinazione d’uso e rappresentato al C.T. / C.F. del Comune di

nel Foglio di mappa Part. sub

secondo quanto contenuto nell’ allegata Dichiarazione di Asseveramento redatta dal Progettista abilitato

iscritto all’Albo/Collegio de della Provincia di al n° con stu dio in

Via/Piazza ____________________________________ n° _________ , e secondo quanto descritto nella documentazione tecnica allegata quale parte integrante e sostanziale della presente Segnalazione certificata di inizio attività di seguito elencata:

Elaborati grafici

Relazione Regolamento Edilizia Bio-Eco Sostenibile Codice ISTAT del modello di rilevazione Elenco documenti presentati Dichiarazione di Asseveramento Attestazione versamento diritti di segreteria Prospetto autocalcolo contributi Schema rateizzazione contributi con garanzia fidejussoria Notifica ASL

Deposito progettazione impianti D.M. 37/2008 Doc. Fotografica interna e esterna Nulla-Osta ____________________________________________________________________

Autorizzazione ____________________________________________________________________

(altro) ____________________________________________________________________

ed a tale riguardo

(3)

DICHIARA/NO

• Che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile sono veritieri;

• Che lo stato attuale dell’immobile/unità immobiliare riportato negli elaborati tecnici oggetto della segnalazione risulta conforme allo stato legittimo di cui alle seguenti pratiche:

Nulla Osta n°____________del_____________ pratic a edilizia n._____/________

Licenza Edilizia n°____________del_____________ p ratica edilizia n._____/________

Concessione Edilizia n°____________del_____________ pratica edilizia n._____/________

Permesso di costruire n°____________del____________ _ pratica edilizia n._____/________

Autorizzazione Edilizia n°____________del___________ __ pratica edilizia n._____/________

Conc. Edilizia in Sanatoria L. 47/85 n°____________d el_____________ pratica edilizia n._____/________

Conc. Edilizia a Sanatoria L. 724/94 n°____________d el_____________ pratica edilizia n._____/________

Conc. Edilizia a Sanatoria LR 53/03 n°____________de l_____________ pratica edilizia n._____/________

Comunicazione ex art. 26 L. 47/85 n°____________de l_____________ pratica edilizia n._____/________

Accertamento di conformità in sanatoria L.R. 1/2005 n°___________del________ pratica edilizia n._____ /_______

Denuncia di inizio Attività prot. n°____________del _____________ pratica edilizia n._____/________

Segnalazione Certificata di inizio Attività prot. n°____________del_____________ pratica edilizia n._____/________

interventi ai sensi dell’articolo 207 c. 4 della L.R. 65/2014

Comunicazione Attività Edilizia Libera prot. n°_____ ________________ del_________________________________

• CHE l’EDIFICIO :

è stato oggetto delle sanzioni di cui all’articolo 207 L.r. 65/2014 comma:

2a) interventi in contrasto con il RU, determina _________________________________________

2b) interventi conformi con il RU, determina ___________________________________________

è stato oggetto delle sanzioni di cui all’articolo 208 L.r. 65/2014 comma:

2a) interventi in contrasto con il RU e in assenza di titolo abilitativo, determina ________________

2b) interventi conformi con il RU e in assenza di titolo abilitativo, determina ___________-_______

2c) interventi in contrasto con il RU e in difformità dal titolo abilitativo, determina _______________

2d) interventi conformi con il RU e in difformità dal titolo abilitativo, determina _________-_______

non è stato oggetto delle sanzioni di cui agli articoli 207 e 208 della l.r. 65/2014

• CHE LA DIREZIONE DEI LAVORI:

è assunta dal Progettista sopraindicato

è affidata al Professionista abilitato ______________________________________________________

iscritto all’Ordine/Collegio de _________________________ della Provincia di ____________________

con il n° __________ e con studio in _______ _________________ via/piazza ___________________

• CHE PER QUANTO RIGUARDA L’ESECUZIONE DELLE OPERE IN PROGETTO:

i lavori saranno eseguiti direttamente dal/dai titolare/titolari della SCIA, che non si avvarrà pertanto di imprese durante il periodo di validità del presente titolo edilizio

i lavori saranno eseguiti dalla seguente impresa, ai sensi dell’art. 141 comma 8 e 9 L.R. 65/2014 e s.m.i.

(compilare in ogni parte le informazioni richieste in modo leggibile):

IMPRESA

Codice fiscale ______________________________________________________________________

Denominazione/Ragione Sociale _______________________________________________________

Sede legale

Via ______________________________________________________________ n. civico ________

Cap ____________ Comune _________________________________________ Provincia ________

Sede operativa/Ind attività La Sede Operativa/Indirizzo Attività coincide con la Sede Legale Via ________________________________________________________________ n. civico ________

Cap ____________ Comune ___________________________________________ Provincia ________

Tipo ditta Datore di lavoro Lavoratore autonomo

Gestione separata – Committente/Associante

Gestione separata – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione

(4)

IL MODELLO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE C.C.N.L. applicato al personale dipendente

Edilizia

Edile con solo impiegati tecnici

Altri settori (Indicare quale) ___________________________________________________

ENTI PREVIDENZIALI

INAIL - codice ditta: ___________________________________________________________________

INAIL - Sede competente: ______________________________________________________________

INPS - matricola azienda: ______________________________________________________________

INPS - Sede competente: ______________________________________________________________

CASSA EDILE - codice impresa: ________________________________________________________

CASSA EDILE - Sigla (Es. C.E.R.T., EP CASSA EDILE): _______________________________________

CASSA EDILE - Sede competente: ______________________________________________________

L’elenco delle ditte prosegue su distinta allegata si no di cui si allegano tutte le informazioni necessarie ai sensi della normativa vigente.

• CHE AI SENSI DEL DEL D.P.G.R. N. 17/R DEL 25/02/2010, REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DELL’

ART. 23 SEXIES DELLA L.R. N. 39/2005 (DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ENERGIA) Per gli artt. 4 e 10 del citato decreto si dichiara che

l’intervento da realizzare non rientra nei casi prescritti al comma 1, lett. a), b) e c) dell’ art. 4 del citato Regolamento.

il soggetto certificatore energetico è ______________________________________________________

iscritto all’Ordine/Collegio de _________________________ della Provincia di ____________________

con il n° __________ e con studio in _______ _________________ via/piazza ___________________

Si prende atto che, ai sensi del comma 7 dell’ art. 10 del Regolamento D.P.G.R. n. 17/R del 25/02/2010, il certificato di conformità di cui all’ art 149 della L.R. n. 65/2014 è inefficace a qualsiasi titolo qualora non sia trasmesso al Comune l’attestato di certificazione energetica.

• CHE AI SENSI DEL D.LGS 81/2008 LE OPERE IN PROGETTO:

NON RIENTRANO nell’ambito di applicazione del titolo IV, capo I, del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. come da dichiarazione del progettista riportata nella “relazione di asseveramento”.

RIENTRANO nell’ambito di applicazione del titolo IV, capo I, del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. A tal fine dichiara di essere a conoscenza che l'efficacia della Segnalazione certificata di inizio attività (come confermato anche dall’art. 82, comma 12, della LR 01/05) è sospesa in caso di inosservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a loro derivanti dagli articoli 90, 93, 99 e 101 del D.Lgs 81/2008, e che la notifica preliminare, oltre a contenere quanto disposto dall'allegato XII del d.lgs.

81/2008, dà atto dell'avvenuta redazione del piano di sicurezza e di coordinamento, quando previsto, certificato dal professionista abilitato, e del rispetto della legge regionale 23 dicembre 2003, n. 64 (Norme per la prevenzione delle cadute dall'alto nei cantieri edili. Modifiche alla legge regionale 14 ottobre 1999, n.

52 concernente la disciplina delle attività edilizie).

che il materiale di risulta costituirà rifiuto ai sensi dell’art.183 D.Lgs 152/06 e s.m.i. e sarà trasportato presso discarica autorizzata

che il materiale di risulta sarà reimpiegato in modo che non venga a costituire rifiuto e sarà adempiuto a quanto previsto dagli artt. 185 e/o 186 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. (caratterizzazione delle terre e analisi chimiche) e pertanto si allega modello debitamente compilato

che non è previsto materiale di risulta

• Di essere consapevole che l’inizio dei lavori, ai sensi dell’art. 145 comma 5 L.R. 65/2014 e s.m.i., è contestuale alla presentazione della SCIA, e che il termine di efficacia della SCIA è pari a tre anni dalla data di presentazione.

(5)

• Di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale, ai sensi dell’art. 145 comma 6 L.R. 65/2014 e s.m.i., ha la facoltà di notificare il divieto di prosecuzione degli interventi e l’ordine di ripristino delle parti poste in essere, entro il termine di trenta giorni dalla presentazione della SCIA.

• Di essere consapevole dei poteri di vigilanza e controllo, inibitori e sanzionatori attribuiti dall’art. 146 L.R.

65/2014 e s.m.i. all’Amministrazione Comunale in materia di SCIA, e dell’adozione dei conseguenti provvedimenti inibitori e sanzionatori, e quindi di accettare/permettere l’accesso al cantiere da parte del personale incaricato.

• Di essere consapevole che l’inosservanza da parte del committente o del responsabile dei lavori degli obblighi a loro derivanti dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. (Testo Unico in materia di salute e sicurezza sul lavoro) artt. 90, 93, 99, 100 e 101 determina la sospensione dell’efficacia del titolo abilitativo.

• Di essere consapevole che il subentro di altra impresa esecutrice comporta, ai sensi dell’art. 141 comma 8 L.R. 65/2014 e s.m.i., la produzione del DURC del soggetto subentrante.

• di essere a conoscenza che al termine dei lavori il progettista abilitato dovrà emettere, ai sensi dell’art. 149 comma 1 L.R. 65/2014 e s.m.i., un certificato di collaudo finale che attesti la conformità dell’opera al progetto presentato;

• di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è subordinata all’acquisizione di tutti i pareri e/o nulla osta indicati nella dichiarazione di asseveramento;

• di essere a conoscenza che ai sensi dell’articolo 141 comma 14 della L.R. 65/2014 l’efficacia della presente SCIA è subordinata alla previsione delle misure preventive e protettive di cui all’articolo 141 comma 13 della L.R. 65/2014, e che la mancata realizzazione delle opere oppure la realizzazione in difformità alle prescrizioni del regolamento attuativo di cui all’articolo 141 comma 15 comporta l’irrogazione di una sanzione e contestualmente l’emissione di un ordinanza ai sensi dell’articolo 215 della l.r. 65/2014;

• che l’intervento da realizzare non lede diritti di terzi;

• che il presente modello è uguale in ogni sua parte a quello presente sul sito internet ed a quello in distribuzione presso il Servizio Edilizia Privata e Urbanistica del Comune di Castelfranco di Sotto;

• che lo stato attuale dell’immobile corrisponde a quello rappresentato negli elaborati allegati ed è legittimo e non interessato da abusi edilizi

•

SOLLEVA/NO

•

Il comune di Castelfranco di Sotto da ogni responsabilità nei confronti dei terzi derivante dall’attuazione dell’intervento

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Acconsento al trattamento dei dati ai sensi del d.lgs n. 192/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ai fini delle procedure previste per la presente istanza da tutte le normative statali, regionali e regolamenti vigenti in materia

data ____________________ Firma del/i proprietario/i ________________________________

o avente/i titolo

________________________________

ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ PER OGNI DICHIARANTE

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali) Si informa che per le finalità di cui al presente procedimento amministrativo i dati raccolti sono trattati e archiviati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy di cui al d.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 Condice in materia di proezione dei dati personali e successive modificazioni e integrazioni

(6)

COMUNICAZIONE ACCETTAZIONE DI ASSUNZIONE DELL’ESECUZIONE DEI LAVORI

Il sottoscritto………..………..…… nato a ………il ………

residente /domiciliato in ……… .via ………..n…... tel/fax……… in qualità di ………. dell’impresa ……….…..….……….

con sede in ……….via …..……… n……... tel/fax……….

C.F./P.IVA ………

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000:

DICHIARA

che i dati sopra riportati sono veritieri, di accettare l’incarico di esecutore dei lavori relativi alle opere di cui alla presente SCIA e che l’impresa ha i seguenti codici di iscrizione identificativi delle posizioni INPS………... INAIL………... CASSA EDILE………...

Data, ………..

Firma e timbro …..………..

--- COMUNICAZIONE DI ACCETTAZIONE dell’INCARICO della DIREZIONE DEI LAVORI

Il sottoscritto tecnico ……….……….…..………

nato a ………...il…………..…. residente /domiciliato in

.………...………..….Via ………..………..…. nc……….

telefono/fax ….………..

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

di essere regolarmente iscritto all’Albo/Ordine/Collegio degli /dei……….………....……

di…..……….……..

al n…….………. e di accettare l’incarico di direttore dei lavori relativi alle opere di cui alla presente S.C.I.A.

inoltrata ai sensi dell’art. 145 della Legge Regione Toscana n° 1/05 .

Data, ……….. Firma e timbro………..

--- COMUNICAZIONE DI ACCETTAZIONE dell’INCARICO di SOGGETTO CERTIFICATORE

DELL’ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA

LR 24 febbraio 2005 n.39 e Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R

Il sottoscritto ………..….……….…..………

nato a ………..……….il……….residente /domiciliato in .…………...………..….

Via ………..………...……...nc…… telefono/fax ………..

consapevole della responsabilità cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

di essere regolarmente iscritto all’Albo/Ordine/Collegio degli /dei……….………….

di…..………..….…….. al n…….………. e di accettare l’incarico di SOGGETTO CERTIFICATORE incaricato DI PREDISPORRE L’ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA di cui alla LR 24 febbraio 2005 n.39 e Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R, relativo alle opere di cui alla presente S.C.I.A. inoltrata ai sensi dell’art. 84 della Legge Regione Toscana n° 1/05

Data, ……….. Firma e timbro………..

(7)

DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO per

SCIA EDILIZIA VARIANTE ALLA SCIA n°..…….. del …………

(art. 135 comma 1 e 2 L.R. 65/2014 e s.m.i.) (n.b. validità tre anni dalla data di presentazione della SCIA originaria)

VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n° …..…….. del ……….

(art. 135 comma 3 L.R. 65/2014 e s.m.i.) (n.b. validità tre anni dalla data di inizio lavori del titolo originario)

Ubicazione immobile: Via/Piazza ... n° ……...

Dati anagrafici dei proprietari o altri aventi titolo ………

Estremi Catastali: C.T Foglio ... Part. ...

C.F. Foglio ... Part. ... Sub. ...

Descrizione sommaria dell’intervento: ...

...

Destinazione d’uso: ATTUALE ... DI PROGETTO ...

Regolamento Urbanistico vigente: Subsistema...…….. U.T.O.E. ...

ISOLATO………..… ZONA URBANISTICA ……….. COMPARTO……. LOTTO………

TIPOLOGIA DELL’INTERVENTO ai sensi dell’art. 135L.R. 65/2014 e s.m.i. (leggere l’intero articolo sulla L.R.

65/2014 e barrare il caso che ricorre)

• comma 1 - LETTERA

[ ] a) Opere di reinterro e scavo non connesse all’attività edilizia o condizione fondi agricoli [ ] b) Mutamenti di destinazione d’uso degli immobili , edifici aree in assenza di opere edilizie....

[ ] c) Demolizione edifici non contestuali alla ricostruzione o ad interventi di nuova edificazione [ ] d) Occupazione di suolo per esposizione o deposito merci senza trasformazione del suolo..…

[ ] e) Ogni trasformazione con opere edilzie non soggetta a Permesso di Costruire

[ ] a) interventi necessari al superamento delle barriere architettoniche …

[ ] b) Interventi di manutenzione straordinaria diversi da quelli di cui all’art. 136 c 2) lett a) , senza cambio d’uso [ ] c) interventi di restauro e di risanamento conservativo,

[ ] d) interventi di ristrutturazione edilizia conservativa [ ] e) interventi pertinenziali nel limite del 20 % del volume

[ ] f) installazione di serre e manufatti aziendali di cui all’art. 70 c 3) lett. a) l.r.T. 65/2014 [ ] g) installazione di manufatti per attività agricola amatoriale art. 78 l.r.T. 65/2014 [ ] i) installazione di manufatti art. 34 c 6) quater l.r. 3/1994

[ ] f) opere individuate dal Piano antincendi art . 74 l.r. 39/2000 comma3 - LETTERA

[ ] varianti a permesso di costruire

TIPOLOGIA DELL’INTERVENTO ai sensi dell’art. 134 L.R. 65/2014 e s.m.i. (leggere l’intero articolo sulla L.R.

65/2014 e barrare il caso che ricorre) nei casi previsti dall’articolo 134 c. 2 della L.R. 65/2014

• [ ] g) Addizioni volumetriche escluso zona “A” o corti (edificio categoria 6)

• [ ] h) Ristrutturazione edilizia “ ricostruttiva” escluso zona “A” o assimilate dagli strumenti urbanistici comunali

Demolizione e fedele ricostruzione Art. 134 c. 1 lett. h) punto 1) Demolizione e contestuale ricostruzione Art. 134 c. 1 lett. h) punto 2) Demolizione e riscostruzione immobili vincolati Art. 134 c. 1 lett. h) punto 3) Ripristino edifici crollati o demoliti Art. 134 c. 1 lett. h) punto 4)

(8)

Il sottoscritto ... (C.F. ... ) nato a ... il ... e residente in ... Via/Piazza ... n° .... ..

iscritto all’Albo de ... della Prov. di ... al n° ... ....

con studio professionale in ...Via/Piazza ...……….n°...

Tel. ... Cell. ……… Fax ...

Indirizzo mail di POSTA CERTIFICATA ………..

in qualità di Tecnico Progettista dei lavori in oggetto, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 145 comma 2 lettera a) e comma 4 L.R. 65/2014 e s.m.i.

DICHIARA

1) Che i dati personali e dell’immobile sopra riportati sono veritieri;

2) L’intervento in relazione all’art. 183 della L.R. 65/2014 e s.m.i.:

non è soggetto al pagamento di contributi

è soggetto al pagamento di contributi, e a tale fine si allegano calcoli analitici, grafici dimostrativi, e prospetto autocalcolo oneri di urbanizzazione e/o costo di costruzione

3) L’intervento, in relazione a quanto previsto dal Regolamento per l’Edilizia Bio-Eco Sostenibile ricade nel seguente campo di applicazione

lotto esistente

manutenzione e restauro

4) Che l’intervento comporta l’installazione, la trasformazione, l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:

elettrico termico idro-sanitario ...

……… e che a tale riguardo saranno adempiuti gli obblighi di cui al D.M. 37/08, L. 10/91, D.P.R. 412/93, D.Lgs 192/05 e s.m.i. e relativo Regolamento di attuazione (approvato con D.P.R. n° 59 del 2/4/09 in materia di rendimento energetico)

non è soggetto al deposito del progetto di cui all’art. 5 comma 2 D.M. 37/2008

è soggetto al deposito del progetto di cui all’art. 5 comma 2 D.M. 37/2008, e pertanto allega il relativo progetto

5) Ai sensi del D.M. 14/1/2008 “Norme tecniche sulle costruzioni”, del Titolo VI Capo V della L.R. 65/2014 e s.m.i., della L.R. 88/82 e del Regolamento approvato con Decreto del Presidente della Giunta Regionale n° 36/r del 9/7/09 e l’intervento proposto:

non è soggetto alla disciplina relativa alle Zone Sismiche in quanto¹

………

………….…..;

è soggetto alla disciplina relativa alle Zone Sismiche, e pertanto si è provveduto al deposito del relativo progetto all’Ufficio del Genio Civile, presentando contestualmente alla presente attestazione di deposito

non è soggetto al certificato di collaudo delle strutture

è soggetto al rilascio, da parte dell’Ufficio del Genio Civile, dell’attestazione di avvenuto deposito del certificato di collaudo delle strutture di cemento armato o in profilati metallici

1Specificare i motivi per i quali l’intervento in questione non è soggetto alla disciplina di cui trattasi

(9)

6) Che ai fini delle “Misure preventive e protettive per l’accesso, il transito e l’esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza” di cui all’art. 135, comma 13, della LR 65/2014 e al Regolamento regionale D.P.G.R. n.75/R del 18.12.13:

il progetto è rispondente alle norme in vigore e, pertanto,

a) si allega la documentazione prescritta dal Regolamento regionale n.75/R del 18.12.2013 e si attesta, ai sensi dell’art.4, c.1, la conformità del progetto alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II ed in particolare:

1. elaborato tecnico della copertura di cui all’art.5, anch’esso redatto in conformità alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II;

2. relazione esplicativa;

b) si impegna a trasmettere contestualmente alla certificazione di abitabilità\agibilità la documentazione richiesta dal Regolamento Regionale n.75/R del 18.12.2013;

l’intervento non riguarda la copertura dell’edificio oppure rientra nelle casistiche di cui all’art.2 comma 3 del Regolamento Regionale n.75/R del 18.12.2013;

le opere da effettuare sulla copertura sono di manutenzione ordinaria;

7) Che l’intervento:

non ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs 81/2008 “Tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro” (canteri temporanei o mobili) e s.m.e i..

ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs 81/2008 “Tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro” (canteri temporanei o mobili) e s.m.e i.. e, quindi, saranno rispettati gli obblighi di cui al titolo IV, capo I, dello stesso decreto.

8) Che l’intervento:

non ricade nell’ambito di applicazione delle Disposizioni in materia di energia di cui alla LR 24 febbraio 2005 n.39 e del Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R.

ricade nell’ambito di applicazione delle Disposizioni in materia di energia di cui alla LR 24 febbraio 2005 n.39 e del Regolamento di attuazione DPGR 25 febbraio 2010, n.17/R.

9) Ai fini dell’eliminazione delle barriere architettoniche, l’intervento proposto:

è soggetto alle disposizioni di cui all’art. 24 della Legge n° 104/92, trattandosi di edificio o spazio pubblico, o privato aperto al pubblico, e pertanto le opere risultano conformi alle disposizioni impartite dal D.P.R. 24/7/96 n° 503, come da dichiarazione e sch emi dimostrativi allegati alla SCIA di cui alla presente asseverazione

non è soggetto alle disposizioni di cui all’art. 24 della Legge n° 104/92 e al D.P.R. n° 503/96

è soggetto alle prescrizioni della Legge n° 13/89 e del D.M. 236/89, nonché al Regolamento regionale di attuazione dell’art. 37 L.R. 1/2005 (approvato con Decreto del Presidente della Giunta Regionale n° 41 /R del 29/7/09) come da dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA di cui alla presente asseverazione, e permette di conseguire: accessibilità visitabilità adattabilità

non è soggetto alle prescrizioni della Legge n° 13/89 e del Rego lamento di attuazione di cui al D.M.

236/89

10) L’intervento, per quanto attiene agli aspetti igienico-sanitari:

è conforme alle vigenti normative

necessita di “valutazione tecnico-discrezionale” e/o deroga alla normativa vigente, pertanto:

allega copia del Parere e/o deroga della competente ASL, preventivamente ottenuto/a

11) Le opere sono progettate in conformità alla vigente normativa in materia di sicurezza anti-incendio, e l’attività:

è compresa tra quelle elencate dal D.M. 151 del 01/08/2011, e pertanto si allega copia dell’avvenuta presentazione al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco della richiesta di esame del progetto

non è compresa tra quelle elencate dal D.M. 151 del 01/08/2011 e pertanto non è soggetta ad esame da parte dei Vigili del Fuoco

(10)

12) Ai fini del D. Lgs. n° 285/92 (Nuovo Codice della Strada) come modificato dal D.Lgs. n° 360/93,

e del D.P.R. n° 495/92 (Regolamento di esecuzione e d attuazione) come modificato dal D.P.R. n° 610/96, l’intervento:

è all’interno del centro abitato.

è all’esterno del centro abitato.

non necessita del Parere / Nulla Osta da parte degli Enti competenti.

necessita del Parere / Nulla Osta da parte degli Enti competenti , e pertanto allega copia del Parere / Nulla Osta emesso ……… il ………..

13) L’immobile interessato dall’intervento, in relazione al vincolo relativo a beni culturali:

non è sottoposto alla tutela di cui alla Parte II del D. Lgs 22/01/04 n° 42 e s.m.i.

è sottoposto alla tutela di cui alla Parte II del D.Lgs 22/01/04 n° 42 e s.m.i., pertanto si allega copia dell’Autorizzazione n° ………. del ……….. rilasciato dalla Soprintendenza Beni Architettonici e del Paesaggio

14) Che ai sensi delle norme vigenti comunali e sovraordinate e verificato lo stato attuale dei luoghi l’area oggetto di intervento è soggetta ai seguenti vincoli,

Fiumi, torrenti e corsi d’acqua: Vincolo D.Lgs.42/2004 art. 142 lett. c

Riserva Naturale di Montefalcone e Poggio Adorno: Vincolo D.Lgs.42/2004 art. 142 lett. f Territori coperti da foreste e boschi: Vincolo D.Lgs.42/2004 art. 142 lett.g

Zona umida – ex Lago e palude di Bientina – Area Ramsar

Aree sottoposte a vincolo idrogeologico ai sensi del R.D. 3267/1923 e della L.R.39/2000 SIR 64 di Montefalcone – ZPS – L.R. 56/2000

SIR 63 delle Cerbaie – SIC – L.R. 56/2000 Vincolo cimiteriale R.D. 1265/1934

Discarica esaurita Aree percorse dal fuoco

Zona di interesse archeologico: Vincolo D.Lgs.42/2004 art. 142 lett. m

Pozzi e sorgenti ad uso pubblico e relativa fascia di rispetto: Vincolo D.Lgs.152/1999 Elettrodotti e distanze di prima approssimazione (DPA)

Altro vincolo presente (specificare)………....………..……. ; edificio di interesse storico,ambientale e architettonico ubicato in area :

urbana

:

isolato n…….…... edificio n…….…….… categoria intervento n….………. ; extraurbana

:

edificio n………....categoria intervento n…….…. ;

15) L’area interessata dall’intervento, in relazione al vincolo paesaggistico:

non ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico di cui alla Parte III del D.Lgs 42/04 e s.m.i

ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico di cui alla Parte III del D.Lgs 42/04 e s.m.i., ma l’intervento proposto rientra tra quelli previsti all’articolo 149 del D.Lgs 42/04

ricade in zona sottoposta a vincolo paesaggistico di cui alla Parte III del D.Lgs 42/04 e s.m.i. e per le opere che modificano l’aspetto esteriore dell’edificio e dei luoghi è stata richiesta ed ottenuta l’autorizzazione n……….del……….

16) L’immobile e le opere oggetto dell’intervento, in relazione al vincolo Idrogeologico (L.R. 39/00 s.m.i. e relativo Regolamento di Attuazione):

non ricade in zona soggetta al vincolo Idrogeologico

ricade in zona soggetta al vincolo Idrogeologico, pertanto specifica che l’intervento:

non necessita né di Dichiarazione, né di Autorizzazione è soggetto a Dichiarazione che si allega alla presente

è soggetto al rilascio di Autorizzazione, e a tale proposito allega copia dell’ Autorizzazione rilasciata n...………….. del ...

17) L’immobile e le opere oggetto dell’intervento, in relazione ad altri vincoli :

- (altro)... è soggetto e si allega N.O. n° ... del ... ...

(11)

18) Che l’area ai sensi delle indagini geologiche allegate al vigente regolamento urbanistico ricade in:

classe F1 fattibilità senza particolari limitazioni classe F2 fattibilità con normali vincoli

classe F3 fattibilità condizionata, derivante da condizioni di:

pericolosità geologica pericolosità idraulica classe F4 fattibilità limitata

19) Che l’area ai sensi del Piano di Bacino del Fiume Arno stralcio Assetto Idrogeologico (P.A.I.) approvato con DPCR 06/05/2005:

ricade nella seguente classificazione ai sensi del P.A.I. del fiume Arno :

P.I.4 aree a pericolosità idraulica molto elevata, art.6 lettera…………... .NTA e allegati P.A.I.;

P.I.3 aree a pericolosità idraulica elevata, art.7 lettera………. .NTA e allegati P.A.I.;

P.I.2 – P.I.1.aree a pericolosità idraulica media e moderata, e aree di ristagno, art.8 NTA e allegati PAI;

non è soggetto alle prescrizioni ed ai vincoli del P.A.I. del fiume Arno ;

20) Che per quanto riguarda la L.R. 10/2010 e la L.R. 56/2000, ai sensi della Delibera del Consiglio Regionale Toscana n. 6 del 21/01/2004 l’area:

ricade nel perimetro SIR-SIC 63 Cerbaie e pertanto dichiara che in data ………. pratica edilizia

………..è stato acquisito parere presso il competente ufficio provinciale sulla Valutazione di Incidenza di cui alla L.R. 10/2010 e L.R. 56/2000 (allegare dimostrazione dell’ottemperanza a eventuali prescrizioni impartite)

ricade nel perimetro SIR-ZPS 64 Montefalcone e pertanto dichiara che in data ………. pratica edilizia ………..è stato acquisito parere presso il competente ufficio provinciale sulla Valutazione di Incidenza di cui alla L.R. 10/2010 e L.R. 56/2000 (allegare dimostrazione dell’ottemperanza a eventuali prescrizioni impartite)

è adiacente al perimetro SIR-SIC 63 Cerbaie;

è adiacente al perimetro SIR-ZPS 64 Montefalcone

e pertanto dichiara che in data _______________ pratica edilizia___________è stato acquisito parere presso il competente ufficio provinciale sulla Valutazione di Incidenza di cui alla L.R. 10/2010 e L.R. 56/2000 (allegare dimostrazione dell’ottemperanza a eventuali prescrizioni impartite)

dichiara di non aver acquisito parere sulla Valutazione di Incidenza in quanto l’intervento non influisce sulla flora/fauna oggetto di tutela

non ricade nel perimetro delle aree SIC-SIR-ZPS e pertanto non è soggetto alla disciplina di cui alla L.R.

10/2010 e L.R. 56/2000 :

21) Che ai fini della normativa sull’acustica L. 447/95 e s.m.i., DPCM 5/12/97 e L.R. 89/1998 e ss. mm. e ii., Piano comunale zonizzazione acustica:

non è soggetto alla verifica dei requisiti acustici passivi degli edifici DPCM 5.12.97;

è soggetto alla verifica dei requisiti acustici passivi degli edifici DPCM 5.12.97 e, pertanto, si allega dichiarazione, relazione tecnica ed elaborati grafici a dimostrazione del soddisfacimento di tali requisiti a firma del sig.2 ……….

non è soggetto alla redazione della documentazione di impatto acustico (art.12 comma 4 L.R. 89/1998 e ss.mm. e ii.);

è soggetto alla redazione della documentazione di impatto acustico (art.12 comma 4 L.R. 89/1998 e ss.mm. e ii.) e, pertanto, si allega relazione tecnica, dichiarazione ed elaborati grafici a dimostrazione del rispetto di tali requisiti a firma del sig. 3 ……….

non è soggetto alla redazione della documentazione di clima acustico (art.12 comma 3 L.R. 89/1998 e ss.mm. e ii.);

2Tecnico competente in acustica ambientale

(12)

è soggetto alla redazione della documentazione di clima acustico (art.12 comma 3 L.R. 89/1998 e ss.mm.

e ii.) e, pertanto, si allega relazione tecnica, dichiarazione ed elaborati grafici a dimostrazione del rispetto di tali requisiti a firma del sig.4 ……….

22) Che l’intervento ai fini della L.10/91 e s.m.i., del D.Lgs n.192/05 (Attuazione della 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia) D.Lgs 311/06, D.Lgs 115/2008, D.P.R. 59/2009 e s.m.i. :

è sottoposto agli adempimenti previsti dalle norme sopra richiamate e, pertanto, si allega la documentazione da esse prevista in funzione del tipo di intervento;

non è sottoposto agli adempimenti previsti dalle norme sopra richiamate;

23) Che l’intervento

non prevede la realizzazione di scarichi fuori fognatura per l’attivazione dei quali è necessaria l’Autorizzazione dell’Amministrazione Comunale ai sensi della normativa nazionale (D.Lgs. 152/2006), della L.R. 20/2006 e relativo regolamento di attuazione;

prevede la realizzazione di scarichi fuori fognatura per l’attivazione dei quali è necessaria l’Autorizzazione dell’Amministrazione Comunale ai sensi della normativa nazionale (D.Lgs. 152/2006), della L.R. 20/2006 e relativo regolamento di attuazione. Si dichiara a tal fine che il sistema assunto è conforme a quanto prescritto dall’articolo 17 del Regolamento per l’Edilizia Bio-Eco Sostenibile e che prima della certificazione di agibilità/abitabilità sarà acquisita autorizzazione presso l’ufficio preposto.

24) Che l’intervento:

non è soggetto a rilevazione statistica ISTAT/Rilevazione Statistica dei Permessi di Costruire, SCIA, Edilizia Pubblica (DPR 380/2001, art.7)

è soggetto a rilevazione statistica ISTAT/Rilevazione Statistica dei Permessi di Costruire, SCIA, Edilizia Pubblica (DPR 380/2001, art.7) e, pertanto, si allega il modello ISTAT, e pertanto è stato compilato modello telematico sul link https://indata.istat.it/edilizia ed il codice assunto è ____________________________

25) Di essere a conoscenza che:

-ai sensi dell’articolo 141 comma 14 della L.R. 65/2014 l’efficacia della presente SCIA è subordinata alla previsione delle misure preventive e protettive di cui all’articolo 141 comma 13 della L.R. 65/2014;

- ai sensi dell’art. 145 comma 5 L.R. 65/2014 e s.m.i., il termine di ultimazione dei lavori non potrà essere superiore a tre anni dalla data di presentazione della SCIA;

- ai sensi dell’art. 141 comma 11 e 12 L.R. 65/2014s.m.i. per le opere ricadenti nell’ambito di applicazione del D. Lgs. 81/2008 e s.m.i. (Testo Unico in materia di salute e sicurezza sul lavoro) l’efficacia della SCIA è sospesa in caso di inosservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a loro derivati dagli articoli 90, 93, 99, 100 e 101 dello stesso Decreto Legislativo;

- ai sensi dell’art. 149 L.R.65/2014 e s.m.i. al termine dei lavori, in qualità di tecnico progettista abilitato, dovrà emettere un certificato che attesti la conformità dell’opera al progetto presentato;

- ai sensi dell’art. 147 L.R. 65/2014 e s.m.i. l’efficacia della SCIA è sospesa fino all’ottenimento di tutti i pareri / nulla osta / atti di assenso indicati nei punti precedenti;

ASSEVERA

• che lo stato di fatto rappresentato nel progetto è corrispondente alla realtà

• che le opere rappresentate nel progetto, composto da n° ... elaborati tecnici e grafici, sono conformi agli strumenti urbanistici sia adottati che approvati, al Regolamento Edilizio Comunale, al Regolamento per l’Edilizia bio-Eco Sostenibile e ad altri Regolamenti Comunali eventualmente connessi, ad ogni altra disposizione dettata da leggi e/o regolamenti locali e, ed inoltre rispettano le vigenti norme di sicurezza, igienico-sanitarie e quelle in materia di inquinamento acustico

• che il progetto è conforme alle disposizioni del Codice Civile, anche in relazione ai diritti di terzi e delle proprietà confinanti

(13)

• - la conformità tra il punteggio raggiunto attribuibile all’intervento (determinato con il Modulo di Calcolo dell’Incentivo allegato) e le soluzioni progettuali presentate in applicazione della disciplina del Regolamento per l’edilizia sostenibile, e a tal fine

di aver diritto all’ottenimento alla targa __________________, con riferimento al campo di applicazione ________________

di essere soggetto ad un aumento degli oneri di urbanizzazione primaria pari al___________________

• che il presente modello è uguale in ogni sua parte a quelli in distribuzione presso l’Ufficio Edilizia Privata

Il sottoscritto dichiara di rendere il presente asseveramento nella sua qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, dichiarando di sollevare il comune di Castelfranco di Sotto da ogni responsabilità anche verso le proprietà confinanti e nei riguardi dei diritti di terzi TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Acconsento al trattamento dei dati ai sensi del d.lgs n. 192/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ai fini delle procedure previste per la presente istanza da tutte le normative statali, regionali e regolamenti vigenti in materia

________________

IL TECNICO PROGETTISTA ASSEVERANTE (data) ...

………...

(timbro e firma)

ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ PER OGNI DICHIARANTE

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali) Si informa che per le finalità di cui al presente procedimento amministrativo i dati raccolti sono trattati e archiviati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy di cui al d.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 Condice in materia di proezione dei dati personali e successive modificazioni e integrazioni

(14)

ULTERIORI SOGGETTI PROPRIERARI O AVENTI TITOLO sul bene immobile oggetto di intervento

•

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

•

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

•

Tel. ___________________ cell. ________________________ e-mail ______________________________

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

•

con sede in ____________________________________________ P.IVA ____________________________

(ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA PER OGNI DICHIARANTE)

(15)

ULTERIORI IMPRESE PRESENTI sul bene immobile oggetto di intervento

(compilare in ogni parte le informazioni richieste in modo leggibile)

IMPRESA

Codice fiscale __________________________________________________________________________

Denominazione/Ragione Sociale ___________________________________________________________

Sede legale

Via ___________________________________________________________________ n. civico ________

Cap ____________ Comune ______________________________________________ Provincia ________

Sede operativa/Ind attività La Sede Operativa/Indirizzo Attività coincide con la Sede Legale Via ___________________________________________________________________ n. civico ________

Cap ____________ Comune ______________________________________________ Provincia ________

Tipo ditta Datore di lavoro Lavoratore autonomo

Gestione separata – Committente/Associante

Gestione separata – Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione C.C.N.L. applicato al personale dipendente

Edilizia

Edile con solo impiegati tecnici

Altri settori (Indicare quale) ______________________________________________________________

ENTI PREVIDENZIALI

INAIL - codice ditta: ______________________________________________________________________

INAIL - Sede competente: _________________________________________________________________

INPS - matricola azienda: _________________________________________________________________

INPS - Sede competente: _________________________________________________________________

CASSA EDILE - codice impresa: ____________________________________________________________

CASSA EDILE - Sigla (Es. C.E.R.T., EP CASSA EDILE): ___________________________________________

CASSA EDILE - Sede competente: __________________________________________________________

(timbro dell’impresa e firma del titolare)

COMUNE di CASTELFRANCO DI SOTTO Provincia di Pisa SETTORE TECNICO SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA E URBANISTICA

COMUNE di

CASTELFRANCO DI SOTTO

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA’

VARIANTE ALLA S.C.I.A n°________ DEL _________ __

VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n°________ DEL ________

•

•

PRATICA EDILIZIA N.

DICHIARA/NO

SEGNALA/NO

DICHIARA/NO

SOLLEVA/NO

•

DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO per

SCIA EDILIZIA VARIANTE ALLA SCIA n°..…….. del …………

VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n° …..…….. del ……….

DICHIARA

:

:

ASSEVERA

•

•

•

•

VARIANTE ALLA S.C.I.A n°__ DEL _

VARIANTE AL PERMESSO DI COSTRUIRE n° DEL