ESPERIENZA DI MODELLI DI INTEGRAZIONE

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ESPERIENZA DI MODELLI DI INTEGRAZIONE

Francesca Bergamo

UOC Oncologia Medica 1, Istituto Oncologico Veneto – IRCCS, Padova

Maria Teresa Nardi

Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Istituto Oncologico Veneto – IRCCS, Padova

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Pazienti oncologici

operati

^Chemio/RT_adiuvante Potenzialmente guariti

Recidivati o

metastatici all’esordio

trattamento

Non guaribili

Ogni anno in Italia circa 364000 persone si ammalano di tumore ed il 30 – 35% presenta alla diagnosi una malattia avanzata

Chemio/RT Neoadiuvante

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The challenge – Multidisciplinary team

Meeting the needs of cancer patients, pursuing the best clinical, organizational, and management processes,

optimizing human and economic resources today available

^.

A key element of pathway of cancer patients to guarantee:

 Timely interventions

 Effectiveness

 Efficiency

 Equity

 Correct allocation of resources

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Visions / Goals

Principles /Values

Strategies

Mission / Goals

CHANGING INTO ORGANIZATION

LEAN THINKING METHOD

 Patient centered organization

 Every single health professionist

is involved in services improvement

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Valutazione oncologica

Valutazione oncologica - Decisione terapeutica

- Inquadramento clinico e delle problematiche (PS, EO, MUST)

Valutazione nutrizionistica

Ambulatorio dedicato di nutrizione e consulenze

in reparto degenza

Integrazione con servizi

territoriali

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PDTA – Valutazione Multidisciplinare

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Cure simultanee: il contesto

Pazienti con malattia metastatica

ATTORI

Oncologo Palliativista

Psicologo Infermiere Nutrizionista

Riabilitatore Ass sociale Ass spirituale

MMG volontari

Altri..

CRITICITA’

Discussione della prognosi Consapevolezza

Scelta della cura

Chemioterapia ad oltranza Costi

Dichiarazioni anticipate Ritardo invio hospice Elaborazione del lutto

BISOGNI

Malato/famiglia Fisici-funzionali

Psicologi Sociali

Spirituali-esistenziali

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 Ottimizzano la qualità della vita in ogni fase della malattia, attraverso una la prevenzione, identificazione, valutazione e trattamento degli

innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia.

 Garantiscono la continuità di cura attraverso una gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni, con appropriati obiettivi in ogni singola situazione.

 Evitano il senso di abbandono nella fase avanzata-terminale.

° ASCO Special Article JCO 16:1986, 1998. Meyers JCO 21, 2003.

Maltoni Ann Oncol 19, 2008.

Cure simultanee

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La metafora del viaggio in auto

Bruera E, JCO 2010; 28(25):4013-17

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Oncologo Medico Medico palliativista

Medico nutrizionista e dietista Psicologo

Infermiera (Case Manager)

Hui and Bruera J Clin Oncol 2010

Ambulatorio di cure simultanee

Istituito a marzo 2014 dall’U.O. di Oncologia Medica 1

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- Favorire la presa in carico globale del pz mediante un’integrazione continua e progressiva fra le terapie oncologiche e le cure palliative.

- Ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia,

attraverso l’attenzione ai bisogni fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia;

- Garantire la continuità di cura

- Evitare il senso di abbandono nella fase terminale e avanzata della malattia.

Ambulatorio di cure simultanee

Obiettivi:

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 Malattia sintomatica (dolore, occlusione, disfagia…)

 PS < 60

 Prognosi < 12 mesi

 Problematiche psicologiche/depressione

 Significativo calo ponderale

 Tutti i pazienti ritenuti, a giudizio del curante, “fragili”, attraverso parametri non solo clinici, ma anche sociali, psicologici, spirituali, logistici ed economici.

Ambulatorio di cure simultanee

Criterio di selezione dei pazienti:

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Ambulatorio di cure simultanee

Motivo segnalazione

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- Somministrazione termometro del distress

- Inquadramento dello stato fisico del paziente (ESAS, PS, EO, MUST) - Inquadramento psiconcologico (Consapevolezza, ansia e

depressione, capacità di coping, risorse familiari, altre criticità emotive) - Decisioni e prescrizioni (visita nutrizionistica, presa in carico

psicologica del paziente o del familiare, terapia del dolore, terapia

sintomatica, pianificazione controlli, compilazione SVAMA sanitaria per i pz dell’ULSS 16 di Padova, segnalazione delle criticità ai MMG,

segnalazione di eventuali criticità ai Servizi Sociali) - Feedback all’inviante

ESPERIENZA DI MODELLI DI INTEGRAZIONE