Prevenire la polmonite associata a ventilazione (VAP) in terapia intensiva attraverso un’adeguata igiene orale:
una revisione sistematica
F. Guerra1, F. De Martino2, M. Capocci1, F. Rinaldo1, A. Mannocci2, A. De Biase1, L. Ottolenghi1, G. La Torre2
1Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali. Sapienza Università di Roma; 2Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie infettive, Università La Sapienza, Roma, Italia
Revisione sistematica
Clin Ter 2016; 167 (6):198-205. doi: 10.7417/CT.2016.1973Copyright © Società Editrice Universo (SEU) ISSN 0009-9074
Corrispondenza: Fabrizio Guerra, Via Caserta 6 - 00161 - Roma. Tel. 0649918151 Fax 0649976635. E-mail: fabrizio.guerra@uniroma1.it Introduzione
Ad oggi le infezioni nosocomiali nei reparti di terapia intensiva sono ancora molto frequenti, tra queste la polmo- nite associata a ventilazione meccanica (VAP) è una delle più comuni.
La letteratura internazionale, con le recenti revisioni si- stematiche relative allo studio della VAP associata all’igiene del cavo orale (1; 2; 3; 4; 5), ha dimostrato come protocolli di igiene orale professionale forniscano un indispensabile supporto nella prevenzione della VAP.
Lo scopo di questo studio è aggiornare queste revisioni sistematiche e narrative includendo nuovi studi presenti in letteratura e dimostrare ulteriormente come un’adeguata igiene orale, con agenti antimicrobici e con presidi per la rimozione del biofilm orale, sia fondamentale per ridurre il rischio di sviluppare una VAP in pazienti critici come quelli che si trovano nei reparti di terapia intensiva.
Abstract
La polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP) è una delle più comuni infezioni nosocomiali nei reparti di terapia intensiva. La letteratura internazionale ha dimostrato come protocolli di igiene orale professionale forniscano un indispensabile supporto nella prevenzione della VAP. Lo scopo di questo studio è fornire una revisione sistematica e narrativa aggiornata per dimostrare ulteriormente come un’adeguata igiene orale, sia fondamentale per ridurre il rischio di sviluppare una VAP in pazienti critici. Sono state analizzate 10 revisioni narrative e 3 revisioni sistematiche. Le revisioni sistematiche sono state valutate con l’AMSTAR checklist, le revisioni narrative con INSA tool. Dai risultati di questo studio si evince che la combinazione di agenti antimicrobici e lo spazzolamento dentale possono notevolmente contribuire alla riduzione dell’incidenza della VAP. Clin Ter 2016; 167(6):e198-205.
doi: 10.7417/CT.2016.1973
Parole chiave: polmonite associata a ventilazione, revisione sistematica, salute ed igiene orale, terapia intensiva
Abstract
VAP and oral hygiene.A systematic review
Ventilator associated pneumonia (VAP) is a common nosocomial infection in intensive care units. International literature showed how the use of professional oral hygiene protocols provide an essential support in VAP prevention. The aim of this study is to provide a systematic and narrative updated review, to further demonstrate that a proper protocol of oral hygiene, in special needs patients, can reduce risk of developing VAP. In this study were analyzed 10 narrative and 3 systematic reviews.
Systematic reviews were evaluated with AMSTAR checklist, INSA tool was used to analyze narrative reviews. The findings of this study suggest that the use of antimicrobials combined with tooth brushing can actively contribute to reducing the incidence of VAP. Clin Ter 2016;
167(6):e198-205. doi: 10.7417/CT.2016.1973
Key words: intensive care unit, oral hygiene and general health, sistematic review, Ventilator Associated Pneumonia
Polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP) La polmonite è il risultato di una invasione batterica delle basse vie respiratorie e del parenchima polmonare dovuta a ridotte difese dell’organismo o ad una eccessiva carica batterica (6). Si definisce polmonite associata a ventilazione meccanica VAP (Ventilator Associated Pneumonia) quando si manifesta 48 – 72 ore dopo l’intubazione endotracheale.
La VAP precoce si presenta entro 4 – 5 giorni dall’inizio della ventilazione meccanica, la VAP tardiva si riscontra dopo il quarto giorno dall’intubazione.
La VAP è associata a batteri di origine comunitaria o ospedaliera.
I primi sono normalmente colonizzatori dell’organismo ospite (Staphylococcus aureus meticillino sensibile (MSSA), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae), sono responsabili della maggior parte delle VAP precoci gli agenti eziologici “ospedalieri” presentano maggior antibiotico-
resistenza e si riscontrano soprattutto nella VAP tardiva, sono sia Gram positivi (Staphylococcus aureus meticilli- no resistente (MRSA), Enterococchi) che Gram negativi (Klebsiella, Serratia, Escherichia). Secondo Bellani et al i batteri più aggressivi in termini di virulenza, mortalità e antibiotico-resistenza sono lo Pseudomonas aeruginosa, l’Acinetobacter e lo Stenotropgomonas (7).
In pazienti anziani con igiene precaria o in ricovero ospedaliero, la percentuale dei batteri all’interno del cavo orale aumenta fino al 70% nel biofilm dentale, 63% sul dorso linguale, 73% sul tubo ventilatore, rispetto alla popolazione generale (3).
L’antibiotico-resistenza - MDR (multidrug-resistant) o XDR (extremely drug-resistant) è il problema principale nella gestione della VAP e delle altre infezioni nosocomia- li, è il risultato di una inappropriata gestione della terapia antibiotica iniziale (8). Recenti studi dimostrano che il 30%
delle VAP tardive e precoci sono dovute a batteri antibiotico- resistenti (8).
In base alle Linee Guida Brasiliane relative al trattamento della VAP e della HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) del 2007, i fattori di rischio per lo sviluppo di VAP sono classificati in non modificabili (età avanzata, grado severo di patologia all’ammissione in ospedale, malattia polmonare cronica ostruttiva -CODP, patologie neurologiche, traumi) e modificabili (durata della ventilazione meccanica, tracheo- stomia, reintubazione, sondino nasogastrico, nutrizione en- terale, antiacidi, antibiotici). I fattori di rischio modificabili possono essere ridotti per mezzo di semplici misure, come disinfezione delle mani, protocolli per ridurre la sommini- strazione di antibiotici, protocolli per una precoce rimozione dei dispositivi invasivi (3).
In particolare, fattori di rischio che predispongono i pa- zienti con VAP ad infezioni da batteri MDR includono: lun- ghi periodi di ospedalizzazione, recente ospedalizzazione, immunosoppressione, emodialisi, pazienti non deambulanti o in stato di incoscienza, gravità della patologia, presenza di ipossiemia o effusione delle pleure al momento del ricovero, cure antibiotiche ricevute dal paziente immediatamente dopo il loro ricovero in UTI. Circa il 50% degli adulti sani presenta, durante il sonno, un’aspirazione delle secrezioni orofaringee; questa percentuale arriva al 70% in caso di pazienti in stato di incoscienza (3, 6, 8).
Le secrezioni del tratto superiore delle vie aeree e quelle orali possono ristagnare sopra la cuffia del tubo endotra- cheale mettendo in comunicazione diretta l’esterno con le basse vie respiratorie riducendo la capacità dell’organismo di filtrare e umidificare l’aria. Inoltre, per la presenza del tubo, meccanismi protettivi quali il riflesso della tosse e la pulizia muco-ciliare dell’endotelio sono assenti (9).
Il rischio di sviluppare la VAP è del 3% nel primo giorno di ricovero, del 5,2% nel decimo e del 1% nel quindicesimo giorno.
Le infezioni nosocomiali e la VAP tuttora sono le prin- cipali cause di morbosità e mortalità tra i pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva (10). La frequenza con cui si riscontra la VAP varia dall’ 8% al 28% (6). L’incidenza è in media del 22%; mentre rappresenta l’86% delle polmoniti nosocomiali. I pazienti ricoverati in UTI e sottoposti a ven- tilazione meccanica hanno un rischio da 2 a 10 volte mag- giore di sviluppare VAP rispetto ai pazienti ricoverati non
sottoposti a ventilazione meccanica (6); il tasso di mortalità in ospedale attribuibile alla VAP è del 27%, diventa del 43%
in presenza di batteri antibiotico-resistenti. La durata della degenza in terapia intensiva nei pazienti con VAP aumenta di 5 - 7 giorni (3), con conseguente aumento dei costi di gestione (11). I dati presenti in letteratura dimostrano che per ogni ricovero per VAP si spendono da 10.000$ a 40.000$, in base a: tipologia del sistema ospedaliero, organizzazione dei reparti di UTI, possibilità di cure private, costi degli antibiotici (11, 12).
Nonostante siano molteplici i criteri diagnostici elabo- rati, attualmente, la diagnosi di VAP è soprattutto, clinica e radiografica. Questa diagnosi ha un alto grado di sensibilità ma bassa specificità. La diagnosi differenziale va posta, infatti, con condizioni non infettive che possono causare infiltrazioni polmonari e sistemiche come leucocitosi, febbre e aumento delle richieste di ossigeno. Test tradizionali come la colorazione di Gram, crescita batterica, suscettibilità an- tibiotica, richiedono in media dalle 48 alle 98 ore. Dunque, l’evidenza radiografica di una comparsa o di una progres- sione di infiltrati leucocitari associata a segni e sintomi si- stemici si traduce, spesso, nella superflua somministrazione di antibiotici a pazienti che non hanno infezioni in corso.
Questa scelta terapeutica ha la potenzialità di sviluppare nuove farmaco-resistenze. L’identificazione più rapida dei patogeni respiratori è favorita da nuovi microscopi digitali che monitorano la crescita dei batteri MDR per 2 ore e per- mettono una identificazione con una sensibilità dell’ 85%
- 99% e una specificità dell’ 88% - 100% (8).
Ruolo dell’igiene orale
Entro le 48 ore dall’ammissione nei reparti di terapia intensiva si può riscontrare un cambiamento della flora orale dei pazienti con una predominanza di microrganismi gram negativi (7, 13).
L’igiene del cavo orale in terapia intensiva è particolar- mente importante sia perché la maggior parte dei pazienti non è in grado di provvedervi autonomamente, sia perché i pazienti intubati e sedati presentano un’alterazione dei meccanismi fisiologici quali idratazione, salivazione, ma- sticazione, movimenti della lingua, necessari a mantenere il cavo orale integro, la loro azione, infatti, favorisce la rimo- zione di depositi di cibo e placca inoltre la saliva contiene anticorpi specifici e innati che favoriscono l’equilibrio della microflora orale (13).
Sono stati proposti diversi meccanismi di azione per spiegare come le problematiche respiratorie possano essere associate alle condizioni del cavo orale:
– Aspirazione di patogeni che colonizzano l’orofaringe;
– Alterazione della mucosa dovuta all’azione di enzimi associati a malattie parodontali, in grado di provocare adesione di patogeni e successiva colonizzazione in grado di provocare malattie respiratorie;
– Le citochine prodotte dai tessuti parodontali in risposta all’invasione batterica, modificano l’epitelio respiratorio e favoriscono la colonizzazione di patogeni respiratori (3).
È stato dimostrato che l’aumento del biofilm è propor- zionale alla durata della degenza ospedaliera; ed i patogeni respiratori che successivamente lo colonizzano sono molto
più difficili da eradicare a causa della protezione stessa della matrice del biofilm (3).
Nei pazienti con elevata presenza di placca batterica, dalla superficie del dente, avviene la perdita di una sostanza protettiva chiamata fibronectina Questo comporta una ridu- zione dei meccanismi di difesa dell’ospite e, dunque, all’at- tacco da parte di altri microrganismi, come Pseudomonas aeruginosa, sulle superfici orali e faringee; e allo sviluppo inevitabile, della formazione del biofilm orale (5).
Di conseguenza, un importante obiettivo nella salute orale è quello di promuovere l’igiene orale tra i pazienti ospedalizzati nel tentativo di prevenire o ridurre la coloniz- zazione del cavo orale e della faringe da parte dei batteri che sono a capo delle infezioni nosocomiali (5).
Protocolli di igiene orale in UTI
A livello ospedaliero vengono utilizzate due scale: la scala Annex e la scala DIDL (14).
La prima comprende diverse categorie come: voce, labbra, lingua, saliva, deglutizione, mucose, gengive, denti o protesi. Basata soprattutto sulla valutazione del paziente (Fig. 1).
La scala DIDL valuta 5 dimensioni: comfort, aspetto, dolore, performance e limitazione nella masticazione.
Linee guida in UTI
Nella tabella 1 sono riportate le linee guida attuali sulla prevenzione della VAP (Tab.1, 2).
Sebbene ci sia consenso generale da parte del mondo scientifico sulla realizzazione di protocolli efficienti per il controllo del biofilm orale finalizzati alla prevenzione della VAP, questi non sono ancora stati stabiliti. Inoltre, in aggiunta al miglioramento della qualità di vita e della salute del paziente, il costo dei protocolli di prevenzione è circa il 10% in meno rispetto al costo delle cure di un paziente che sviluppa una VAP (3).
Sono state studiate diverse strategie per la decontamina- zione dell’orofaringe, tra questi antisettici troviamo lo iodio
povidone, l’iseganan e la clorexidina (10). Lo iodio povidone risulta essere efficace nella riduzione dell’incidenza della VAP (15). L’iseganan è un antimicrobico che possiede uno spettro di azione contro aerobi e anaerobi sia gram positivi che gram negativi, lieviti e funghi. Non ha mostrato una riduzione dell’incidenza della VAP (16).
La clorexidina (CHX) è un antimicrobico già inserito nelle linee guida per la prevenzione della VAP del 2007. È utilizzato come collutorio con un ampio spettro d’azione;
agisce contro gram positivi, gram negativi e lieviti. Ottimi risultati sono stati ottenuti per quanto riguarda la riduzione di placca e gengivite (10). Si è dimostrata la sua efficacia anche nella riduzione delle infezioni del tratto respiratorio (10).
Materiali e metodi
In questo studio sono stati utilizzati i database PubMed e Scopus. Le parole chiave inserite sono state “oral hygiene AND intensive care unit”.
Da PubMed sono stati analizzati 178 studi che trattano di VAP associata a mancanza di igiene orale.
Di questi ne sono stati esclusi 140 per due motivi:
– non consideravano lo spazzolamento dei denti ma solo l’utilizzo di collutori a base di clorexidina;
– trattavano di più patologie contemporaneamente.
È stato escluso un articolo per mancanza del testo com- pleto. Sono così stati inclusi 37 articoli.
Da Scopus sono risultati 97.176 articoli; sono stati uti- lizzati dei filtri:
– Dal filtro fonti sono stati selezionati: “libri”, “libri elet- tronici”, “pubblicazioni accademiche” e “riviste”.
– Dal filtro argomento: “oral hygiene” e “intensive care units”.
Da qui sono stati ottenuti 105 articoli che sono succes- sivamente stati analizzati, 96 erano in comune con quelli trovati sul motore di ricerca PubMed e quindi scartati, sono stati inclusi nella revisione 9 articoli. Per un totale di 44 articoli analizzati da entrambi i motori di ricerca; di cui 6 revisioni sistematiche, 17 clinical trial, 14 studi osserva- zionali e 7 survey.
Tabella 1. Linee guida per la prevenzione della VAP del “Centers for Disease Control and Prevention” (33) Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia
Wash hands after contact with mucous membranes, respiratory secretions, or objects contaminated with respiratory secretions. Wash hands before and after contact with patient.
Educate healthcare workers about nosocomial bacterial pneumonias and infection control procedures used to prevent these pneumo- nias.
Wear gloves for handling respiratory secretions or objects contaminated with respiratory secretions.
Provide subglottic suctioning before deflating the cuff of an endotracheal tube or before moving the tube.
Elevate the head of the bed to 30º to 45º if not contraindicated.
Develop and implement a comprehensive oral hygiene program to provide oropharyngeal cleaning and decontamination with or wi- thout an antiseptic agent.
Use chlorhexidine gluconate antiseptic rinse during the perioperative period in adult patients who undergo cardiac surgery.
In questo studio sono state analizzate le 6 revisioni, di cui 3 revisioni sistematiche e 3 revisioni narrative (Tab. 3).
Per ogni revisione tutti gli articoli analizzati sono stati riassunti in una tabella secondo: Autore, Anno di pubblica- zione, Tipologia di studio, Campione, Intervento, Durata trattamento, Risultati.
Gli articoli di ogni revisione non disponibili su i vari motori di ricerca (PubMed, Scopus, Google Scholar, Rea- search Gate) sono stati richiesti al Nilde.
Il nostro interesse è quello di analizzare le revisioni, quindi abbiamo studiato le revisioni, sia narrative che siste- matiche, di ogni revisione attraverso due scale.
Analisi delle revisioni sistematiche e narrative
Le revisioni sistematiche sono state valutate con l’AM- STAR checklist (17).
Le revisioni narrative sono state analizzate con l’utilizzo di INSA tool (18).
AMSTAR (Assessing Methodological Quality of Syste- matic Reviews) è uno strumento sviluppato per valutare e documentare la qualità delle revisioni sistematiche. E’ stata ideata per avere concordanza, affidabilità e una validità di costrutto tramite un test. ( Il test prevede 11 domande alle quali si può rispondere: “Si”, “No”,
“Non si può rispondere” e “Non applicabile”. Una revisione con un punteggio AMSTAR > 8 è ritenuta altamente valida) (17).
INSA tool è uno strumento sem- plice per valutare qualitativamente le revisioni narrative per delle revisioni sistematiche. Questo strumento con- sta di 7 criteri, ai quali si risponde con
“Si” o “No”; un punteggio uguale o maggiore di 5 indica una buona revisione (18).
Risultati
Le tabelle 4 e 5 riassumono tutte le revisioni analizzate in questo studio.
Nella tabella 4 sono riportate le revisioni sistematiche prese in considerazione. Sono stati ottenuti valori AMSTAR che vanno da 2 a 9 su un punteggio massimo di 11. La media delle 3 revisioni sistematiche analizzate è di 5,33. Le revisioni si- stematiche possiamo considerarle di bassa qualità (punteggio AMSTAR da 0 a 4), di media qualità (da 5 a 7) e di alta qualità (da 8 a 11). Le revisioni da noi considerate sono di qualità discreta.
Nella tabella 5, sono riportate le revisioni narrative prese in considera- zione. Sono stati ottenuti valori INSA che vanno da 3 a 5 su un valore mas- simo di 7. La media delle 10 revisioni è di 4. Considerando una revisione narrativa di buona qualità quando ha un punteggio ≥ 5, siamo di fronte a lavori di scarsa qualità.
Tabella 2. Modello standard adoperato dall’ “Accademic Center for Evidence-based practice” per migliorare la pratica clinica basata sull’evidenza nella prevenzione della VAP. (34)
Recommendations of conduct fundamental to the prevention of infection by mechanical ventilation
Head-of-bed elevation Oral care
Ventilator tubing condensate removal Hand hygiene
Gloves use
Tabella 3. La flow chart utilizzata per lo screening degli studi
Tabella 4. Risultati del punteggio di qualità secondo AMSTAR per le revisioni sistematiche. (2; 4; 19)
Tabella 5. Risultati del punteggio di qualità secondo INSA per le revisioni narrative. (1; 3; 10; 21).
STUDIO INSA1 INSA2 INSA4 INSA5 INSA6 INSA7 INSA SCORE
Abidia et al 2007 1 1 0 1 1 0 4
Amaral et al 2009 1 1 0 1 1 0 4
Brennan et al 2004 1 1 0 0 1 1 0
Buglass 1995 1 1 0 0 0 1 0
Garcia 2005 1 1 0 0 1 1 0
Halm et al 2009 1 1 1 1 1 0 5
Kite et al 1995 1 1 0 0 0 1 0
Kollef 2004 1 1 0 0 1 1 1
Kollef 1999 1 1 0 0 1 1 1
Mc Neill 2000 1 1 0 0 0 1 0
Mehta et al 2002 1 1 0 0 1 1 0
Moore 1995 1 1 0 0 1 1 0
Robriquet et al 2010 1 1 0 0 1 1 0
MEDIA VALORI INSA
4 Approfondimento delle revisioni
Per quanto riguarda le revisioni sistematiche; Beraldo et al, analizza 8 pubblicazioni; 3 RCTs e 2 meta-analisi sono a favore dell’utilizzo della clorexidina come misura preventiva nei riguardi della VAP. La clorexidina riduce la colonizzazione del cavo orale e di conseguenza riduce l’incidenza della VAP. Inoltre suggerisce come possa essere considerata una misura preventiva low-cost rispetto ai costi di un ricovero per infezioni crociate (19).
La revisione sistematica di Carvajal et al considera 10 pubblicazioni che analizzano l’utilizzo della clorexidina come agente di prevenzione della VAP a diverse concen- trazioni: 0.12% - 0.20% - 2%. La figura 1 mostra una netta riduzione della VAP nei gruppi trattati con clorexidina rispetto ai controlli. Per quanto riguarda le diverse concen- trazioni, nessuna differenza significativa è stata riscontrata, in particolare tra lo 0.12% e il 2% (4).
La revisione di Berry et al (20) si pone l’obiettivo di testare due strategie di igiene orale (antimicrobico e spaz- zolamento dentale) per valutare gli effetti sulla colonizza- zione della placca dentale da parte dei patogeni respiratori (differenze di colonizzazione dal giorno 1 al giorno 4); e come secondo outcome, valutare la riduzione dell’incidenza della VAP. Sono stati studiati 109 pazienti e suddivisi in tre gruppi: Al gruppo A, costituito da 43 pazienti, è stato somministrato collutorio con acqua sterile; Al gruppo B, costituito da 33 pazienti, è stato somministrato collutorio con bicarbonato di sodio; Al gruppo C, costituito da 33 pa- zienti, è stata somministrata clorexidina 0.2%. Il protocollo
MEDIA VALORI AMSTAR
5,33 Carvajal et
al 2010
0 0 0 2 0 1 1 0 1 0 1 5 Berry et al
2007
0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 9 Beraldo
et al 2008
0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 2 STUDIO
AMSTAR1 AMSTAR2 AMSTAR3 AMSTAR4 AMSTAR5 AMSTAR6 AMSTAR7 AMSTAR8 AMSTAR9 AMSTAR10 AMSTAR11 AMSTAR SCORE
utilizzato prevedeva inoltre l’utilizzo di uno spazzolino morbido pediatrico 3 volte al giorno. Prima delle suddette manovre, si valutava la pressione del tubo endotracheale come da protocollo in UTI.
La tabella 6 riassume le variabili utilizzate nello studio in rapporto ai cambiamenti della crescita microbica dal giorno 1 al giorno 4; possiamo notare come non ci siano differenze significative tra i 3 gruppi. Nonostante il gruppo trattato con bicarbonato di sodio mostri degli effetti positivi, dalla tabella si evince come non ci sia associazione significativa tra gruppo di trattamento e crescita microbica.
La tabella 7 mostra come batteri associati alla VAP, come MRSA, Enterobatteri, Acinetobacter baumannii, Pseudo- monas Aeruginosa, siano presenti dopo il trattamento con gli antimicrobici. La scarsa differenza tra le varie soluzioni prese in considerazione per quanto riguarda la colonizza- zione del cavo orale indica che l’utilizzo di un collutorio è meno importante rispetto ad una pulizia meccanica dei denti con uno spazzolino.
Come afferma il Centro per il Controllo delle Malattie e per la Prevenzione (CDC - Center for Desease Control and Prevention) la prevenzione della VAP richiede un approccio multidisciplinare, raccomanda inoltre che questo approccio comprenda lo sviluppo e l’incremento di un programma esauriente di igiene orale (2).
Per quanto riguarda le revisioni narrative che c’è quasi sempre una correlazione positiva tra igiene orale e riduzione dell’incidenza della VAP, in media del 50%.
Ci soffermiamo sulle tre revisioni narrative considerate dei buoni lavori in base al punteggio INSA.
In particolare lo studio di Amaral et al (3) evidenzia come ci sia una riduzione dei casi di polmonite > 40% in pazienti trattati sia chimicamente che meccanicamente.
Specifica che oltre all’uso di clorexidina anche un’igiene professionale effettuata da un’igienista dentale una volta a settimana potrebbe ridurre significativamente la comparsa di febbre, polmoniti fatali e influenza, in particolare negli anziani. Questo studio inoltre evidenzia come lo staff dia poca importanza all’igiene orale in questa categoria di pa- zienti, a fronte di ciò è necessario lo sviluppo di un proto- collo di igiene orale standardizzato che preveda l’inclusione di personale qualificato. Un concetto importante per studi futuri è quello di determinare la frequenza minima di queste pratiche di igiene orale per garantire il risultato migliore per il paziente (3).
Lo studio di Halm et al (21) considera 8 pubblicazioni di cui 7 RCTs e 1 meta-analisi, dalle quali emerge come lo spazzolamento dei denti abbia effetti positivi nel ridurre la colonizzazione della placca dentale, mentre la clorexidina ha effetti nella riduzione della colonizzazione dell’orofaringe e quindi della comparsa della VAP.
Tabella 6. Cambiamenti della crescita microbica dal giorno 1 al giorno 4. (20).
Treatment group No result No change More growth Less growth Data missing Total
A 35 (44.8%) 23 (29%) 14 (17.9%) 6 (7.6%) 0 78
B 42 (55.2%) 19 (25%) 9 (11.8%) 5 (6.5%) 1 (1.3%) 76
C 38 (53.5%) 14(19.7%) 17 (23.9%) 2 (2.8%) 0 71
Total 115 56 40 13 1 225
Tabella 7. Colonizzazione della placca dentale al giorno 1 e al giorno 4. (20).
Microorganism Day 1
Study group &
isolate (N)
Day 4 Study group &
isolate (N)
A B C A B C
MRAB 0 1 2
MRSA 8 7 11 7 2 4
Enterobacter 4 0 4 4 3 7
Staphylococcus 2 6 7 1 0 1
Pseudomonas aeruginosa 1 3 1 1 1 1
Streptococcus 0 1 1 0 0 2
Escherichia coli 2 2 2 3 3 3
Stenotrophomonas maltophilia 1 0 0 0 0 0
Serratia 0 0 0 0 0 1
MRSA: multi-resistant Staphylococcus aureus MRAB: multi-resistant Acinetobacter baumanii
Lo studio di Abidia nonostante sia precedente a quello di Amaral e a quello di Halm già evidenziava come la col- laborazione di un’igienista dentale con un infermiere possa migliorare le conoscenze di quest’ultimo a favore della sa- lute del paziente (1; 3; 21). Questo studio riporta inoltre un protocollo di Hayes and Jones del 1995 denominato “BRU- SHED” creato per sollecitare gli infermieri a controllare segni clinici particolari durante l’ispezione del cavo orale.
Abidia fornisce delle raccomandazioni per l’igiene orale ai pazienti ricoverati in terapia intensiva (1).
Discussione
Il mantenimento della salute della cavità orale rappre- senta un obiettivo costante per tutta la vita, anche quando l’individuo per vari motivi non è in grado di assolvervi autonomamente; ciò è particolarmente evidente nei pazienti ospedalizzati, tanto che le infezioni del cavo orale risultano tra le più frequenti a livello nosocomiale.
Ciononostante l’igiene orale è spesso considerata meno prioritaria rispetto ad altri bisogni della persona assistita e poco curata dal personale infermieristico.
Nell’arco di tutta la vita ogni superficie di interfaccia del corpo è esposta alla colonizzazione da parte di una vasta gamma di microrganismi. In generale, questi batteri vivono in sintonia con chi li ospita. Il costante rinnovamento delle superfici tramite l’esfoliazione evita l’accumulo di grandi masse di microrganismi. Tuttavia, nella bocca, i denti of- frono superfici dure che non esfoliano, evento che favorisce lo sviluppo di estesi depositi batterici che possono creare complicazioni anche gravi in pazienti ospedalizzati.
L’igienista dentale è la figura sanitaria che, in pos- sesso del diploma universitario abilitante, svolge compiti relativi alla prevenzione delle affezioni oro dentali (D.M.
137/1999), ovvero è l’operatore sanitario che più si occupa del mantenimento della salute orale, quindi una figura che potrebbe rivestire un ruolo di notevole importanza in un reparto di terapia intensiva in cui un aumento della carica batterica locale potrebbe portare delle complicanze serie per il paziente.
Del resto in letteratura è specificato come strutture inade- guate e l’insufficiente preparazione del personale di assisten- za sia una delle possibili cause di ridotti livelli di assistenza nella salute orale dei pazienti non autosufficienti. (22)
Diversi studi, oltre a quelli analizzati nelle revisioni fi- nora prese in considerazione (23; 24; 25; 26; 27), riportano come siano scarse le conoscenze del personale infermieristi- co riguardo l’igiene orale, questo lavoro solleva la riflessione sull’introduzione dell’igienista dentale nel reparto di terapia intensiva come supporto più preparato a riguardo e aggiun- tivo alla figura dell’infermiere. Un’équipe multidisciplinare è fondamentale per raggiungere una migliore qualità di vita attraverso la prevenzione e la riduzione delle patologie orali nei pazienti ospedalizzati e non autosufficienti (28; 29).
La promozione della salute orale, attraverso strategie di prevenzione, potrebbe portare non solo ad una diminuzione delle patologie ma anche un buon investimento in termini di riduzione dei costi in ambito sanitario (30).
Questo viene confermato dallo studio di Paju et al (31), in cui si asserisce che, oltre all’utilizzo di clorexidina, un’igiene orale professionale effettuata da un’igienista dentale una volta a settimana ridurrebbe significativamente la presenza di febbre, polmoniti fulminanti ed influenza nei pazienti anziani.
Come conferma lo studio di Marla De Jong (32), per ridurre ulteriormente la comparsa di patologie respiratorie potenzialmente mortali, un semplice approccio quale una ri- mozione meccanica e chimica del biofilm dentale porterebbe dei benefici notevoli, quali una riduzione dell’incidenza della VAP, una riduzione della mortalità come conseguenza di infezioni polmonari, un miglioramento della salute generale del paziente, una riduzione dei costi ospedalieri.
Conclusioni
In conclusione possiamo affermare in base alle revisioni prese in considerazione, in particolar modo le revisioni sistematiche che hanno ottenuto un punteggio AMSTAR medio di 5,33, che la combinazione di agenti antimicrobici (specialmente la clorexidina sia 0,12% che 0,20%) e lo spazzolamento dentale possono notevolmente contribuire alla riduzione dell’incidenza della VAP.
Studi futuri dovranno mirare a realizzare revisioni di questo tipo che comprendano tutti gli articoli individuati, quindi non solo revisioni sistematiche e narrative ma tutti i clinical trials e gli studi osservazionali riscontrati in ogni revisione; così da poter realizzare una revisione sistematica completa.
Sulla base delle attuali conoscenze sarebbe auspicabile trovare delle giuste strategie e protocolli che abbiano come obiettivo principale la prevenzione e la salvaguardia della salute del paziente sottoposto a ventilazione meccanica.
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