MODULO ISCRIZIONE ASILI NIDO COMUNALI

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MODULO ISCRIZIONE ASILI NIDO COMUNALI

- 1 - Il/La sottoscritto/a

COGNOME NOME

COD. FISCALE

VIA/PIAZZA N.

CIVICO

COMUNE PROV. CAP

CITTADINANZA RECAPITI

TELEFONICI ^casa cell. madre cell. padre

E-MAIL

IN QUALITA’

DI madre padre tutore

CHIEDE PER IL MINORE

COGNOME NOME

COD. FISCALE LUOGO DI

NASCITA DATA DI NASCITA

CITTADINANZA

1.L’AMMISSIONE ALL’ASILO NIDO ………..., preso atto che per l’Asilo Nido Pietro e Giovannina Marzoli l’attività estiva del mese di luglio sarà organizzata presso l’Asilo Nido Le Piccole Orme di via Gondar.

2.IN ALTERNATIVA E’ DISPONIBILE AD ACCETTARE L’AMMISSIONE PRESSO:

L’ASILO NIDO ………...………...…………...;

QUALSIASI ALTRO ASILO NIDO.

3.FASCIA ORARIA DI FREQUENZA, DAL LUNEDI' AL VENERDI':

Dalle ore 9.00 alle ore 13.30 (fascia giornaliera ridotta);

entrata dalle ore 9.00 alle ore 9.15 (con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 9.30); uscita dalle ore 13.15 alle ore 13.30 (con una flessibilità oraria d'uscita dalle 12.45); Dalle ore 9.00 alle ore 15.30 (fascia giornaliera standard);

entrata dalle ore 9.00 alle ore 9.15 (con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 9.30); uscita dalle ore 15.15 alle ore 15.30 (con una flessibilità oraria d'uscita dalle 15.00). 4.SERVIZI RISERVATI AI GENITORI ENTRAMBI LAVORATORI:

ingresso anticipato (pre-asilo) dalle ore 7.30 alle ore 9.00;

entrata dalle ore 7.30 alle ore 8.30 (con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 8.45);

uscita posticipata (dopo-asilo) dalle ore 15.30 alle ore 18.00;

uscita dalle ore 16.30, specificando di essere interessato/a a prolungare l'orario di

permanenza fino alle ore 18.00 a partire dal mese di ... (indicare il mese richiesto).

Il/La sottoscritto/a, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito/a ai sensi del C. P. secondo quanto prescritto dall’art. 76 del DPR n. 445/00 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di talune delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75 DPR 445/20)

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ai fini della domanda dichiara:

• che i seguenti famigliari conviventi del/della minore, come da certificazione medica allegata (Agenzia di Tutela della Salute ex ASL), sono disabili o affetti da grave malattia tale da richiedere assistenza continuativa:

nome e cognome data di nascita grado di parentela

• che il genitore ………...……… è assente dal nucleo famigliare per almeno 6 mesi in un anno per: lavoro servizio militare volontario o servizio civile volontario;

• che il fratello/la sorella ...……… frequenta l’asilo nido …...;

• che il/la minore è in stato di adozione, affido temporaneo o preadottivo come da certific.

allegata.

Richiede inoltre la somministrazione di DIETA SPECIALE per i seguenti motivi:

patologia/intolleranza/allergia alimentare, come da certificazione medica allegata;

motivi etico religiosi, specificando di seguito gli alimenti da non somministrare:

……...………...)

Data ………. .………...

Firma di autocertificazione * (legge 127 del 1997, D.P.R. 445 del 2000)

da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda

……….

Firma del dipendente che attesta l’identità del richiedente

Al presente modulo dovrà essere allegata la seguente documentazione:

certificazione medica ATS nel caso di disabilità del/della bambino/a;

certificazione medica ATS di famigliari conviventi disabili o affetti da grave malattia presenti nel nucleo famigliare;

fotocopia della carta d’identità del/della richiedente;

certificazione per dieta speciale;

fotocopia della sentenza del Tribunale dei minori attestante l'adozione, l'affido temporaneo o preadottivo del/della minore;

fotocopia del provvedimento del Tribunale per i casi di separazione/divorzio/scioglimento/

annullamento del matrimonio;

fotocopia del provvedimento giurisdizionale di decadenza dalla potestà genitoriale o di allontanamento dalla residenza familiare di uno dei coniugi per condotta pregiudizievole;

fotocopia del provvedimento giurisdizionale o amministrativo di accertamento dell'abbandono del coniuge.

fotocopia della certificazione vaccinale.

*Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell'Asilo Nido sia stata condivisa.

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SCELTA DELL’ORARIO DI FREQUENZA AL NIDO

I sottoscritti _______________________________ e ________________________________

(padre) (madre) genitori di ____________________________________________

(cognome e nome del/della minore) CHIEDONO

che la frequenza del/della figlio/a all’Asilo Nido _______________________________________

avvenga nella fascia oraria sotto contrassegnata:

ingresso anticipato (pre-asilo) dalle ore 7:30 alle ore 9:00 (entrata dalle 7:30 alle 8:30 con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 8:45)

fascia giornaliera ridotta dalle ore 9:00 alle ore 13:30 (entrata 9:00-9:15 con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 9:30, uscita 13:15-13:30 con una flessibilità oraria d'uscita dalle 12:45)

fascia giornaliera standard dalle ore 9:00 alle ore 15:30 (entrata 9:00-9:15 con una flessibilità oraria d'entrata fino alle 9:30, uscita 15:15-15:30 con una flessibilità oraria d'uscita dalle 15:00)

uscita posticipata (dopo-asilo) dalle ore 15:30 alle ore 18:00 (uscita dalle 16:30) DICHIARANO

ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445 del 2000, consapevoli delle sanzioni previste dall’articolo 76 DPR n. 445 del 2000 e dall’articolo 496 del codice penale e, sotto la propria responsabilità, i seguenti dati, necessari ai fini della frequenza e determinazione della retta:

PADRE * (barrare):

* in alternativa all’autocertificazione è possibile presentare una dichiarazione del datore di lavoro da formulare su carta intestata dell’Azienda, ove risultino sede, indirizzo, numero di telefono, etc.

LAVORATORE DIPENDENTE

denom. sociale azienda _________________________________________ sede legale azienda __________________________ sede di lavoro ___________________________________

(dista più di 30 km da Varese ) telefono azienda _______________________________

qualifica professionale ________________________ inquadramento contrattuale _________

assunzione a tempo determinato (data di assunzione __________________/data di chiusura del contratto _______________)

assunzione a tempo indeterminato (data di assunzione _________________________) ore settimanali di lavoro __________________

orario fisso giornaliero (dalle ore ______________ alle ore______________)

orario variabile (specificare ________________________________________________) orario notturno (dalle 22:00 alle 06:00)

LAVORATORE AUTONOMO

denom. sociale azienda _________________________________________ sede legale azienda _________________________ sede di lavoro _______________________________________

(dista più di 30 km da Varese ) telefono azienda ____________________________

Cod. fisc. / P. IVA ____________________ data di inizio attività ____________________

ore settimanali di lavoro __________________

orario variabile (specificare ________________________________________________)

(4)

orario notturno (dalle 22:00 alle 06:00)

DISOCCUPATO (CON ISCRIZIONE AL CENTRO PER L’IMPIEGO DI __________________)

PENSIONATO

ALTRO (specificare _______________________________________________________)

*************************************************************************************

MADRE * (barrare):

* in alternativa all’autocertificazione è possibile presentare una dichiarazione del datore di lavoro da formulare su carta intestata dell’Azienda, ove risultino sede, indirizzo, numero di telefono, etc.

LAVORATRICE DIPENDENTE

denom. sociale azienda _________________________________________ sede legale azienda __________________________ sede di lavoro ___________________________________

(dista più di 30 km da Varese ) telefono azienda _______________________________

qualifica professionale ________________________ inquadramento contrattuale _________

assunzione a tempo determinato (data di assunzione __________________/data di chiusura del contratto _______________)

assunzione a tempo indeterminato (data di assunzione _________________________) ore settimanali di lavoro __________________

LAVORATRICE AUTONOMA

denom. sociale azienda _________________________________________ sede legale azienda _________________________ sede di lavoro _______________________________________

(dista più di 30 km da Varese ) telefono azienda ____________________________

Cod. fisc. / P. IVA ____________________ data di inizio attività ____________________

ore settimanali di lavoro __________________

DISOCCUPATA (CON ISCRIZIONE AL CENTRO PER L’IMPIEGO DI __________________)

PENSIONATA

ALTRO (specificare _______________________________________________________)

E' in piena facoltà dell’Ente eseguire i dovuti controlli (articolo 71 DPR n. 445 del 2000) e che tale documento viene sottoscritto in presenza del dipendente addetto ovvero inviato all’Ente, unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento di identità valido dei dichiaranti, tramite terzi oppure a mezzo servizio postale o altro.

Varese, __________________ I dichiaranti

____________________________________

Firma del dipendente dell’Ente addetto, per identificazione dei dichiaranti ________________

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INFORMATIVA ASILI NIDO e

CONSENSO AL TRATTAMENTO DI FOTOGRAFIE E VIDEORIPRESE

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)

Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Varese che Lei potrà contattare ai seguenti riferimenti:

Telefono: 0332 255111 – E-mail: privacy@comune.varese.it - Indirizzo PEC:

protocollo@comune.varese.it

Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: rpd@comune.varese.it

Si informa che i dati personali raccolti, anche relativi al minore per cui si presenta la domanda di iscrizione all’Asilo nido e nei confronti del quale siete esercenti la responsabilità genitoriale, saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali.

Il trattamento dei dati personali viene effettuato per le seguenti finalità ai sensi dell’art. 6 par. 1 lett. e) del Regolamento UE 679/2016:

a) esecuzione di compiti di interesse pubblico connesse all’erogazione del Servizio Asilo Nido;

b) adempimento ad obblighi precontrattuali, contrattuali e fiscali derivanti dal rapporto con Voi in essere;

c) adempimento ad obblighi previsti dalla legge a cui è soggetto il Titolare;

nonché per le seguenti finalità ai sensi dell’art. 6 par. 1 lett. a) del Regolamento UE 679/2016:

d) previo Vostro consenso, per la gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dai minori nei nidi per scopo didattico formativo e di documentazione utilizzate all'interno del nido;

e) previo Vostro consenso, per la gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dai minori nei nidi per le esposizioni, le mostre e altre iniziative promozionali presso le sedi comunali;

f) previo Vostro consenso, per la gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dai minori nei nidi per la pubblicazione tramite strumenti di diffusione in capo all'ente, come il giornalino comunale, il sito Internet.

Si informa inoltre che i dati particolari comunicati dai genitori e relativi allo stato di salute del minore, nonché quei dati idonei a rilevare l’origine etnica o le convinzioni religiose, saranno trattati unicamente per le finalità di cui al punto a) relativo all’esecuzione di compiti di interesse pubblico del Titolare e qualora siano indispensabili per tale specifica finalità e per poter erogare il servizio richiesto.

I Suoi dati saranno trattati da soggetti privati e pubblici per attività strumentali alle finalità indicate, di cui l’ente si avvarrà come responsabili del trattamento. Saranno inoltre comunicati a soggetti pubblici per l’osservanza di obblighi di legge, sempre nel rispetto della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali.

Non è previsto il trasferimento di dati in un paese terzo.

Le comunichiamo inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio per le finalità di cui ai punti a), b) e c); qualora non fornirà tali informazioni non sarà possibile ottenere il servizio richiesto.

Il conferimento dei dati per le finalità di cui ai punti d), e) ed f) è facoltativo.

(6)

In merito al consenso conferito per le finalità di cui ai punti d), e) ed f), ha diritto a revocare tale consenso in qualsiasi momento senza alcun pregiudizio per la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca.

I dati saranno conservati per il tempo necessario a perseguire le finalità indicate e nel rispetto degli obblighi di legge correlati.

Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria.

Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopraindicati.

Ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne ravvisi la necessità.

Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

I SOTTOSCRITTI:

Nome e cognome ______________________ Nome e cognome ________________________

GENITORI DEL MINORE

Nome cognome ___________________________ Data di nascita _____________________

DICHIARANO

Di aver ricevuto e preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali che precede ___________________ lì, ____________

Firma di entrambi i genitori (quando disponibili)

_______________________________ _______________________________

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RACCOLTA DEL CONSENSO I SOTTOSCRITTI:

Nome e cognome _________________________________

GENITORI DEL MINORE

Nome cognome ______________________________ Data di nascita ____________________

Alla luce dell’informativa ricevuta,

1. Prestano il consenso Negano il consenso

al trattamento dei dati personali del figlio minore per la finalità di cui al punto d) relativa alla gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dal figlio minore nell’asilo nido per scopo didattico formativo e di documentazione utilizzate all'interno del nido.

______________________________ _______________________________

al trattamento dei dati personali del figlio minore per la finalità di cui al punto e) relativa alla gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dal figlio minore nell’asilo nido per le esposizioni, le mostre e altre iniziative promozionali presso le sedi comunali.

______________________________ _______________________________

al trattamento dei dati personali del figlio minore per la finalità di cui al punto f) relativa alla gestione di immagini e videoriprese delle attività svolte dal figlio minore nell’asilo nido per la pubblicazione tramite strumenti di diffusione in capo all'ente, come il giornalino comunale, il sito Internet.

______________________________ _______________________________