STUDIO CLINICO

STUDIO CLINICO

INTRODUZIONE E SCOPO DELLO STUDIO 

L’ecografia fornisce diversi importanti vantaggi rispetto alle altre metodiche di        imaging: assenza di radiazioni ionizzanti, ampia disponibilità, semplicità di utilizzo,        minimo disagio per il paziente e bassi costi. 

La capacità di questa metodica di rilevare le alterazioni morfologiche e funzionali del        compartimento  pelvico  posteriore  _​la  rende  uno  strumento  interessante  nell’inquadramento dei disordini funzionali della defecazione. 

Obiettivo primario del presente studio è stato quello di valutare, mediante DTP­US la        funzionalità del muscolo puborettale (espressa dalle variazioni della distanza tra il        margine posteriore del pube e il limite posteriore della giunzione anorettale) e l’ARA        durante le manovre di squeezing e di push straining in un gruppo di pazienti affetti da        SC funzionale di sesso femminile confrontate con un gruppo di soggetti sani        ugualmente di sesso femminile. 

Obiettivi secondari sono stati: 

­ valutare se la posizione (laterale sinistra, supina e seduta) potesse influenzare        tali valutazioni in condizioni basali, durante lo squeezing e il push straining  ­ valutare nei pazienti con SC funzionale la eventuale correlazione tra       

contrazione paradossa/mancato rilasciamento evidenziati con la manometria        anorettale e l’accorciamento e/o il mancato allungamento del muscolo        puborettale valutato con  DTP­US   

­ valutare nei pazienti con SC funzionale la eventuale correlazione tra la        mancata espulsione del palloncino durante la manometria anorettale e la        mancata espulsione del gel ecografico durante la DTP­US 

MATERIALI E METODI 

Da Gennaio 2015 a Giugno 2015 sono stati arruolati 28 pazienti di sesso femminile        (età media di 50.5 ± 16 anni) seguiti presso l’Ambulatorio dei Disturbi Funzionali        dell’Unità Operativa di Gastroenterologia Universitaria di Pisa per stipsi cronica        funzionale.  Criteri di inclusione  ­ Età > 18 anni;  ­Presenza di SC funzionale secondo i criteri di Roma III.  Criteri di esclusione:  ­Pregresso intervento chirurgico ano­rettale e/o di chirurgia maggiore addominale;  ­Presenza di neoplasia del tratto gastrointestinale, diabete mellito, ipotiroidismo,        malattie neurologiche e/o miogeniche, malattie psichiatriche 

­Presenza di lesioni anorettali quali ragade anale, stenosi anale, emorroidi >II grado e        proctiti, 

­Assunzione di farmaci stiptizzanti.  ­Stato di gravidanza accertato o presunto 

In base ai risultati della manometria ano­rettale, del test di espulsione del palloncino e        della defecografia, eseguita qualora i risultati dei due test precedenti fossero stati        conflittuali, le pazienti sono state suddivise in base ai criteri di Roma III in due        gruppi,: 

­ FDD (Disturbo funzionale della defecazione): 14 pazienti con diagnosi di        disturbi funzionali della defecazione secondo i Criteri di Roma III                  _​4 _{(età media}    47.8 ± 17.2 anni) 

­ FC (Stipsi funzionale): 14 pazienti con stipsi cronica funzionale in assenza di        disturbi funzionali della defecazione (età media  53.2 ± 16.9 anni) 

Dodici soggetti asintomatici, di sesso femminile, sono stati arruolati come volontari        sani (età media di 49.7 ± 15.9 anni).  

Non sono emerse differenze di età statisticamente significative  fra i tre gruppi.   I soggetti sani hanno eseguito esclusivamente la DTP­US. 

Lo studio è stato disegnato e condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki        (sesta revisione, Seoul 2008). 

Al momento dell’arruolamento, un investigatore ha effettuato un’intervista strutturata,        includendo anamnesi patologica prossima e remota, terapia domiciliare in corso ed        esame obiettivo. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato per la        partecipazione allo studio. 

La DTP­US è stata eseguita dallo stesso operatore “in cieco” rispetto all’esito della        manometria ano­rettale, del test di espulsione del palloncino e della eventuale        defecografia. 

Per l’acquisizione dell’immagine è stato utilizzato il sistema ad ultrasuoni ACUSON        S2000_​TM _{(Siemens) ed una sonda addominale convex con una frequenza compresa fra}                      3 e 4.5 MHz. 

I partecipanti allo studio, due ore prima dell’inizio dell’esame, hanno eseguito un        clisma di pulizia con 150 cc di acqua del rubinetto e successivamente è stato chiesto        loro di trattenere l’urina fino all’inizio dell’esame. 

La sonda è stata collocata sul perineo, fra vagina ed orifizio anale, orientata in        posizione longitudinale dopo essere stata appositamente coperta da un profilattico. 

L’immagine ecografica è stata orientata come suggerito da Kohorn                _​44 ​_{e Grischke}  45_​ per​   ottenere una panoramica completa delle strutture pelviche (sinfisi pubica, giunzione        retto­anale e muscolo elevatore dell’ano, uretra e collo vescicale). 

Le immagini sono state acquisite in tre differenti posizioni:  ­ decubito laterale sinistro (LL) 

­ posizione supina (SUP)  ­ posizione seduta (SIT) 

Per la valutazione nelle prime due posizioni il soggetto è stato fatto sdraiare su un        lettino. 

Per la valutazione nella posizione seduta il paziente è stato fatto sistemare su una        comoda posizionata sopra ad una piattaforma in legno per consentire all’ ecografista        di appoggiare correttamente la sonda sul perineo (Figura 8). 

In ogni posizione sono stati valutati: 

­ ARA, misurato, come precedentemente descritto, alla confluenza fra l’asse        longitudinale del canale anale con il margine posteriore della parete rettale                    _​51  (espresso in °) 

­ PRL, misurata come la distanza fra sinfisi pubica e parete posteriore della        giunzione retto­anale (espressa in mm) 

La dinamica del muscolo puborettale è stata dunque valutata misurando entrambi i        parametri a riposo, durante lo straining e durante lo squeezing. 

Figura 8:_​ Immagine della comoda e della piattaforma utilizzati nella valutazione  ecografica del pavimento pelvico in posizione seduta  ( U.O. Gastroenterologia Universitaria, Dr. A. Ricchiuti, AOUP)        

Successivamente sono stati introdotti 120 cc di gel ecografico nel retto e, per ogni        posizione, è stata valutata la capacità di espellere il gel entro 30 secondi (      _​Kim AJ.    Neurogastroenterol Motil. 2011_​36​_)​. 

Una scala visuo­analogica (VAS) numerata da 0 a 10 è stata data al paziente per        valutare il grado di comodità nell’ eseguire i movimenti richiesti in ognuna delle tre        posizoni. La valutazione 0 è stata definita come assenza di comodità mentre 10        rappresentava una comodità paragonabile a quella domestica. 

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a manometria ano­rettale convenzionale. Hanno        eseguito. L'indagine è stata effettuata con il paziente in decubito laterale sinistro.        Sono stati utilizzati uno strumento a perfusione (Dyno Compact 3000, Medica,        Mirandola – Italia) ed un catetere ad 8 canali con 4 aperture radiali       _​disposte sullo    stesso livello e distanziate tra loro di 90° e 4 aperture longitudinali orientate sempre       

secondo angoli di 90° ma a configurazione elicoidale. La pressione di riposo è stata        misurata tramite estrazione continua (Rapid Pull Throgh) a velocità costante.        Successivamente sono state registrate le pressioni durante la contrazione volontaria        massimale (squeezing) e il ponzamento (push straining), e sono state valutate la        presenza del RAIR e le sensibilità rettali. Tutti i pazienti hanno completato la        valutazione con il BET seduti su comoda e con palloncino riempito con 50 ml di        acqua tiepida. Il test è stato considerato positivo in caso di mancata espulsione dopo        un periodo di 180 secondi. 

Analisi dei dati 

Per ogni soggetto i risultati della DTPUS sono stati analizzati come segue: 

­ sono stati valutati i due parametri principali, ARA e PRL (precedentemente        descritti), a riposo, durante lo squeezing e lo straining, nelle tre posizioni  ­ è stata calcolata in percentuale la variazione (positiva o negativa) dei due       

parametri principali durante lo straining e lo squeezing rispetto al valore        basale nelle tre posizioni: intendendo come rilasciamento del puborettale una        variazione positiva di PRL ed ARA  

­ è stata valutata la capacità ad espellere 120 cc di gel ecografico entro 30        secondi nelle tre posizioni (GET) 

­ è stata valutata la concordanza fra contrazione paradossa (CP) rilevata alla        manometria ano­rettale e contrazione del pubo­rettale (CPR) determinata        mediante DTP­US in ogni posizione;       _​; è stata indicata come CPR sia la        chiusura di ARA e l’accorciamento di PRL che l’assenza di variazione fra        valori basali e valori in straining di ARA e PRL 

I parametri di ogni gruppo sono stati esaminati come segue: 

­ sono state calcolate le medie       _​± DS dei valori di ARA e PRL a riposo, durante        lo straining e lo squeezing nelle tre posizioni 

­ sono state calcolate le medie       _​± DS delle variazioni percentuali di ARA e PRL        durante lo straining e lo squeezing nelle tre posizioni 

Metodo statistico 

Il test di Student per dati appaiati e non è stato utilizzato per l’analisi comparativa        delle medie dei valori basali, di straining e di squeezing di ARA e PRL per ogni        posizione (LL, SUP, SIT) e per ogni gruppo (FC, FDD, HV). Ề stato definito un        valore di significatività statistica in caso di p< 0.05.  

La concordanza fra BET e GET e fra CP e CPR è stata considerata scarsa per valori        compresi fra 0 e 0.20, discreta per valori fra 0.21 e 0.40, moderata per valori fra 0.41        e 0.60, buona per valori fra 0.61 e 0.80 ed eccellente per valori ≥ 0.81.                                             

RISULTATI  Analisi dei valori medi _​± DS_​ della VAS per posizione e gruppo    Tabella 1:_​ confronto fra le medie dei valori di VAS     LL  SUP  SIT  FC (14)  5.57 ± 1.01§  4.28 ± 1.06  7.85 ± 0.66*  FDD (14)  5.28 ± 1.06§  3.85 ± 1.16  7.64 ± 0.63*  HV (12)  5.5 ± 1.09§  4 ± 1.41  7.85 ± 0.66*  *p<0.05 vs LL e SUP; §p<0.05 vs SUP   

Analisi dei valori medi di ARA e PRL a riposo, durante nello straining e nello                              squeezing 

Nelle tabelle 2, 3 e 4 sono riportate le medie dei valori a riposo ARA e PRL nei tre        gruppi suddivisi in base alla posizione assunta dal soggetto durante l’acquisizione        delle immagini (LL, SUP o SIT). 

Da questa prima analisi emergono, come poteva essere atteso, valori di angolo        retto­anale e di lunghezza del puborettale significativamente inferiori negli FDD        rispetto agli FC ed agli HV espressione dell’ipertono del pubo­rettale presente nei        soggetti con defecazione dissinergica. 

Si apprezzano inoltre, nel gruppo HV ed in quello FC, valori medi di lunghezza del        puborettale significativamente inferiori in decubito laterale ed in posizione supina        rispetto alla posizione seduta. 

Tabella 2: _​Medie dei valori a riposo di ARA e PRL. Posizioni a confronto. HV ed FC  a confronto    HV (12)  FC(14)  p  LL ARA (°) (ds)  104.2±4.6  108±5.5  0.878  SUP ARA (°) (ds)  105±5.1  107,7±7.1  0.282  SIT ARA (°) (ds)  108.3±8.0  102.3±14.6  0.213  LL PRL (mm) (ds)  62.7±4.4_​*  66.7±8.4*  0.147  SUP PRL (mm) (ds)  62.2±5.8_​*  67.3±6.0*  0.038  SIT PRL (mm) (ds)  71±4.5  _74,3±4.4  0.073   Legenda: *p<0.05 vs SIT    Tabella 3: _​Medie dei valori a riposo di ARA e PRL. Posizioni a confronto. HV ed  FDD a confronto    HV (12)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  104.2±4.6  91±5.1  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  105±5.1  95.7±12.7  0.026  SIT ARA (°) (ds)  108.3±8.0  95.1±11  0.002  LL PRL (mm) (ds)  62.7±4.4*  59.8±5.4  0.163  SUP PRL (mm) (ds)  62.2±5.8*  57.8±6.8  0.098  SIT PRL (mm) (ds)  71±4.5  61±4.1  0.001    Legenda: _​*p<0.05 vs SIT, non si osservano p<0.05 fra le tre posizioni negli FDD      Tabella 4: _​ ​Medie dei valori a riposo di ARA e PRL.Posizioni a confronto. FC ed  FDD a confronto    FC (14)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  108±5.5  91±5.1  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  107,7±7.1  95.7±12.7  0.005  SIT ARA (°) (ds)  102.3±14.6  95.1±11  0.155  LL PRL (mm) (ds)  66.7±8.4*  59.8±5.4  0.016  SUP PRL (mm) (ds)  67.3±6.0*  57.8±6.8  0.0006  SIT PRL (mm) (ds)  _74,3±4.4  61±4.1  0.0001   Legenda: _​*p<0.05 vs SIT, non si osservano p<0.05 fra le tre posizioni negli FDD 

Nelle tabelle 5, 6 e 7 sono riportate le medie dei valori durante lo straining di ARA e        PRL nei tre gruppi suddivisi in base alla posizione assunta dal soggetto durante        l’acquisizione delle immagini (LL, SUP o SIT). I valori medi dell’angolo retto­anale e        della lunghezza del puborettale sono significativamente più bassi negli FDD rispetto        agli FC ed agli HV in ogni posizione presa in esame a dimostrazione del mancato        rilasciamento del puborettale con conseguente assenza di rettilinizzazione dell’angolo        retto­anale che si verifica nei soggetti affetti da dissinergia defecatoria. Le medie di        lunghezza del puborettale in posizione seduta risultano inoltre significativamente più        alte rispetto alle altre due posizioni dei volontari sani e rispetto alla posIzione supina        del gruppo FC.    Tabella 5: _​Medie in straining di ARA e PRL. Posizioni a confronto. HV ed FC a  confronto    HV (12)  FC(14)  p  LL ARA (°) (ds)  113.8±4.8*  119.9±6.5  0.014  SUP ARA (°) (ds)  112±7.9*  115±13.8  0.499  SIT ARA (°) (ds)  122±8.5  114.3±17.3  0.160  LL PRL (mm) (ds)  68.5±6.3*  77±12.5  0.034  SUP PRL (mm) (ds)  66.8±7.9*  71±7.3*  0.167  SIT PRL (mm) (ds)  80.8±5.6  84.1±6.5   0.169   Legenda: _​*p<0.05 vs SIT                   

Tabella 6: _​Medie in straining di ARA e PRL. Posizioni a confronto. HV ed FDD a  confronto    HV (12)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  113.8±4.8 *  80.3±15.5  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  112±7.9*  84,1±19.8   0.0001  SIT ARA (°) (ds)  122±8.5  82,7±12.7  0.0001  LL PRL (mm) (ds)  68.5±6.3*  56.1±6.3  0.0001  SUP PRL (mm) (ds)  66.8±7.9*  55,3±7.7  0.0009  SIT PRL (mm) (ds)  80.8±5.6  60.3±5.0  0.0001     Legenda: _​*p<0.05 vs SIT, non si osservano p<0.05 fra le tre posizioni negli FDD      Tabella 7: _​Medie in straining di ARA e PRL. Posizioni a confronto. FC ed FDD a  confronto    FC(14)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  119.9±6.5  80.3±15.5  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  115±13.8  84,1±19.8   0.0001  SIT ARA (°) (ds)  114.3±17.3  82,7±12.7  0.0001  LL PRL (mm) (ds)  77±12.5  56.1±6.3  0.0001  SUP PRL (mm) (ds)  71±7.3*  55,3±7.7  0.0001  SIT PRL (mm) (ds)  84.1±6.5   60.3±5.0  0.0001    Legenda: _​*p<0.05 vs SIT, non si osservano p<0.05 fra le tre posizioni negli FDD   

Nelle tabelle 8, 9 e 10 sono riportati i valori medi, espressi come percentuale,delle        variazioni di ARA e PRL nello straining rispetto ai valori basali. Una variazione        positiva indica l’apertura dell’angolo e l’allungamento della lunghezza del        pubo­rettale. 

Non si apprezzano, in tutte e tre le posizioni, differenze significative fra HV ed FC a        conferma che il gruppo FC è composto da pazienti non dissinergici equiparabili ai        volontari sani. Si apprezzano invece differenze significative, in entrambi i gruppi, fra i       

valori registrati a paziente supino e quelli con paziente in decubito laterale sinistro o        seduto. 

Le differenze descritte sopra non si osservano invece negli FDD che comunque        mostrano una tendenza a ridurre la contrazione del pubo­rettale in posizione seduta        (vedi tabelle 9 e 10).    Tabella 8: _​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in straining.  Posizioni a confronto. HV ed FC a confronto    HV (12)  FC(14)  p  LL ARA (°) (ds)         12.6±3.7*  15.3±3.9*  0.092  SUP ARA (°) (ds)  8±4.7  5.6±11.7  0.508  SIT ARA (°) (ds)  12.5±2.3*  12±3.1*  0.649  LL PRL (mm) (ds)  10.6±3.6*§  15.1±7.3*  0.065  SUP PRL (mm) (ds)         7,2±3.3  5.7±7.8  0.556  SIT PRL (mm) (ds)  13,5±4.6*  13.7±6.5*  0.867   Legenda: *p<0.05 vs SUP §p<0.05 vs SIT        Tabella 9:_​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in straining. Posizioni  a confronto. HV ed FDD a confronto    HV (12)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  _{12.6±3.7*  ­12.4±14.1}  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  8±4.7  ­12.8±14.2  0.0001  SIT ARA (°) (ds)  12.5±2.3*  ­12.6±11.7  0.0001  LL PRL (mm) (ds)  10.6±3.6*§  _­6.3±9.7  0.0001  SUP PRL (mm)(ds)  _7,2±3.3  ­4.6±4.9  0.0001  SIT PRL (mm) (ds)  _13,5±4.6*  ­1.1±7.5  0.0001   Legenda: *p<0.05 vs SUP §p<0.05 vs SIT       

Tabella 10: _​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in straining.  Posizioni a confronto. FC ed FDD a confronto    FC(14)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  _{15.3±3.9*  ­12.4±14.1}  0.0001  SUP ARA (°) (ds)  5.6±11.7  ­12.8±14.2  0.0009  SIT ARA (°) (ds)  _12±3.1*  ­12.6±11.7  0.0001  LL PRL (mm) (ds)  _{15.1±7.3*  ­6.3±9.7}  0.0001  SUP PRL (mm) (ds)  5.7±7.8  ­4.6±4.9  0.0003  SIT PRL (mm) (ds)  _13.7±6.5*  ­1.1±7.5  0.0001   Legenda: *p<0.05 vs SUP   

Nelle tabelle 11, 12 e 13 sono riportati i valori medi percentuali delle variazioni dei        valori durante lo squeezing dell’angolo retto­anale (ARA) e della lunghezza del        muscolo puborettale (PRL) nei tre gruppi suddivisi in base alla posizione assunta dal        soggetto durante l’acquisizione delle immagini (LL, SUP o SIT). I valori sono tutti        espressi con segno negativo perchè rappresentano la chiusura dell’angolo e        l’accorciamento del pubo­rettale. 

Nei tre gruppi si nota una contrazione meno efficace in posizione supina rispetto alla        seduta ed alla laterale. Inoltre in posizione seduta l’accorciamento del puborettale        risulta inferiore negli FDD rispetto agli HV ed agli FC. Questo è spiegabile dal valore        basale degli FDD che è più basso a causa dell’ipertono del pubo­rettale           

 Tabella 11: _​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in squeezing.  Posizioni a confronto. HV ed FC a confronto    HV (12)  FC(14)  p  LL ARA (°) (ds)  ­10.6±4.2*  ­17.4±7.5  0.011  SUP ARA (°) (ds)  ­10,5±5.0*  ­17.8±12.4  0.067  SIT ARA (°) (ds)  ­16.5±5.9  ­15.3±6.0  0.609  LL PRL (mm) (ds)  ­16.6±4.7§  ­15.4±6.1  0.572  SUP PRL (mm) (ds)  ­11.2±5.5*  ­12.7±4.5*  0.436  SIT PRL (mm) (ds)  ­18.8±3.9  ­16.3±5.4  0.186    Legenda:*p<0.05 vs SIT; §p<0.05 vs SUP    Tabella 12:_​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in squeezing.  Posizioni a confronto. HV ed FDD a confronto    HV (12)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  ­10.6±4.2*  ­13.7±8.2§  0.257  SUP ARA (°) (ds)  ­10,5±5.0*  ­8.1±4.0  0.193  SIT ARA (°) (ds)  ­16.5±5.9  ­13.7±7.5§  0.312  LL PRL (mm) (ds)  ­16.6±4.7§  ­14.5±3.9§  0.228  SUP PRL (mm) (ds)  ­11.2±5.5*  ­10.6±5.4  0.783  SIT PRL (mm) (ds)  ­18.8±3.9§  ­11.6±6.  0.001    Legenda: *p<0.05 vs SIT; §p<0.05 vs SUP    Tabella 13: _​Valori medi percentuali di variazione di ARA e PRL in squeezing.  Posizioni a confronto. FC ed FDD a confronto    FC(14)  FDD (14)  p  LL ARA (°) (ds)  ­17.4±7.5  ­13.7±8.2§  0.222  SUP ARA (°) (ds)  ­17.8±12.4  ­8.1±4.0  0.01  SIT ARA (°) (ds)  ­15.3±6.0  ­13.7±7.5§  0.054  LL PRL (mm) (ds)  ­15.4±6.1  ­14.5±3.9§  0.029  SUP PRL (mm) (ds)  ­12.7±4.5*  ­10.6±5.4  0.261  SIT PRL (mm) (ds)  ­16.3±5.4  ­11.6±6.  0.039 

Analisi concordanza fra test di espulsione del palloncino e espulsione di gel                        ecografico 

È stata valutata la concordanza fra test di espulsione del palloncino (indicando con        “BET no” i casi di mancata espulsione) e capacità di espellere 120 cc di gel        ecografico nelle tre posizioni (indicando con “GET no” l’incapacità del paziente di        espellere il gel ecografico).  

Le tabelle 14 e 15 mostrano i dati relativi rispettivamente ai pazienti FDD ed FC: una        buona concordanza emerge fra BET e GET nella posizione seduta.        Tabella 14_​: _​Analisi della concordanza fra BET e GET nelle tre posizioni. Pazienti  FDD   BET    No  (N=6)  Sì  (N=8)  GET_LL      No (%)  4 (66.7)  8 (72.1)  Sì (%)  2 (33.3)  ­  GET_SUP      No (%)  5 (83.3)  7 (87.5)  Sì (%)  1 (16.7)  1 (12.5)  GET_SIT      No (%)  4 (66.7)  2 (25.0)  Sì (%)  2 (33.3)  6 (75.0)      Overall agreement  GET_LL  0.29  GET_SUP  0.43  GET_SIT  0.71           

Tabella 15:  _​Analisi della concordanza fra BET e GET nelle tre posizioni. Pazienti  FC   BET    No  (N=0)  Sì  (N=14)  GET_LL      No (%)  0  10 (71.4)  Sì (%)  0  4 (28.6)  GET_SUP      No (%)  0  14 (100.0)  Sì (%)  0  0  GET_SIT      No (%)  0  4 (28.6)  Sì (%)  0  10 (71.4)        Overall agreement  GET_LL  0.29  GET_SUP  0.00  GET_SIT  0.71      Analisi della concordanza fra CPR e CP 

In questa analisi è stata considerata la CPR, sulla base delle misurazioni di ARA e        PRL, come segue: 

­ con “CPR sì” è stata indicata la presenza di contrazione del puborettale    ­ con “CPR no” è stata indicata l’assenza di contrazione del puborettale 

I pazienti che presentavano contrazione paradossa alla manometria ano­rettale sono        stati indicati con l’abbreviazione “CP sì”. 

Questa analisi dei dati mostra valori buoni di concordanza negli FDD (Tabella 16),    

Tabella 16:_​Analisi della concordanza fra CP e CPR. Pazienti FDD      CP    No  (N=2)  Sì  (N=12)  CPR_LL_ARA      No (%)  2 (100)  4 (33.3)  Sì (%)  0  8 (66.7)  CPR_LL_PRL      No (%)  0  8 (66.7)  Sì (%)  2 (100)  4 (33.3)  CPR_SUP_ARA      No (%)  0  2 (16.7)  Sì (%)  2 (100)  10 (83.3)  CPR_SUP_PRL      No (%)  0  6 (50.0)  Sì (%)  2 (100)  6 (50.0)  CPR_SIT_ARA      No (%)  0  0  Sì (%)  2 (100)  12 (100.0)  CPR_SIT_PRL      No (%)  2 (100)  6 (50.0)  Sì (%)  0  6 (50.0)        Overall  agreement  CPR_LL_ARA  0.71  CPR_LL_PRL  0.40  CPR_SUP_ARA  0.71  CPR_SUP_PRL  0.43  CPR_SIT_ARA  0.86  CPR_SIT_PRL  0.57                                 

Tabella 17: _​Analisi della concordanza fra CP e CPR. Pazienti FC    CP    No  (N=6)  Sì  (N=8)  CPR_LL_ARA      No (%)  6 (100.0)  8 (100.0)  Sì (%)  0  0   CPR_LL_PRL      No (%)  6 (100.0)  8 (100.0)  Sì (%)  0  0  CPR_SUP_ARA      No (%)  4 (66.7)  8 (100.0)  Sì (%)  2 (33.3)  0  CPR_SUP_PRL      No (%)  6 (100.0)  4 (50.0)  Sì (%)  0  4 (50.0)  CPR_SIT_ARA      No (%)  6 (100.0)  8 (100.0)  Sì (%)  0   0   CPR_SIT_PRL      No (%)  6 (100.0)  8 (100.0)  Sì (%)  0  0        Overall agreement  CPR_LL_ARA  0.43  CPR_LL_PRL  0.43  CPR_SUP_ARA  0.29  CPR_SUP_PRL  0.71  CPR_SIT_ARA  0.43  CPR_SIT_PRL  0.43                                   

DISCUSSIONE 

La non invasività, la diffusione sul territorio, la praticamente immediata ripetibilità        nonché la mancata esposizione a radiazioni ionizzanti rendono l’ecografia una        metodica estremante richiesta nei pazienti con stipsi funzionale sebbene non presente        nelle linee guida internazionali (The “CHRO.CO.DI.T.E.” study poster UEGW        2015_​53​_). 

L’utilizzo della DTP­US potrebbe poi rivelarsi interessante per l’inquadramento di        un particolare gruppo di pazienti con stipsi funzionale quali quelli con disturbo        funzionale della defecazione. 

Il presente studio ha valutato l’ipotesi secondo cui la posizione seduta, essendo la più        fisiologica, dovrebbe consentire una migliore valutazione ecografica delle        modificazioni del muscolo pubo­rettale. 

Sulla base dei dati ottenuti è emerso un incremento maggiore (espresso come        percentuale della variazione positiva rispetto al valore a riposo), statisticamente        significativo, di ARA e PRL nello straining in posizione seduta ed in decubito laterale        sinistro rispetto alla posizione supina negli HV e negli FC. Non sono emerse invece        differenze significative fra le tre posizioni negli FDD i quali hanno comunque        mostrato una tendenza a ridurre l’entità della contrazione del pubo­rettale in posizione        seduta rispetto alle altre due posizioni. 

Va comunque segnalato che all’analisi della scala VAS è emersa una maggiore        comodità da parte di tutti i pazienti ad eseguire l’esame in SIT ripetto ad LL e SUP        (vedi Tabella 1).  

I valori medi di PRL a riposo nei gruppo HV ed FC sono risultati significativamente        più bassi in decubito laterale ed in posizione supina rispetto alla posizione seduta.       

Questi valori sono inoltre risultati significativamente inferiori (p<0.02) negli FDD        rispetto agli altri due gruppi in decubito laterale sinistro ed in posizione seduta a        conferma dell’ipertono del puborettale presente in questi pazienti (vedi Tabella 3 e        Tabella 4_​) 

L’analisi dello squeezing ha mostrato, nei gruppi HV ed FC, una contrazione meno        efficace in posizione supina rispetto alla seduta ed alla laterale. 

Per quanto riguarda poi la concordanza fra BET e GET, dobbiamo sottolineare la        buona concordanza in SIT e la scarsa concordanza nelle altre due posizioni. Resta        comunque da approfondire se un’alterata sensazione rettale valutata durante la        manometria debba indirizzare verso un incremento del volume di gel introdotto        poiché alcuni pazienti riferivano di non aver percepito completamente lo stimolo alla        defecazione durante la DTP­US. In quest’ultimo caso la valutazione delle sensibilità        rettali attraverso la manometria potrebbe aiutare a definire una quantità “soglia” di gel        da inserire nel retto in base alla caratteristiche manometriche del paziente. 

L’analisi della concordanza fra CPR e CP ha evidenziato una buona concordanza        nelle tre posizioni negli FDD. Questo tipo di analisi è stata condotta considerando le        variazioni negative rispetto al basale o l’assenza di variazione come CPR ed è stata        paragonata ai tipi 1 e 2 di Rao              _​20 _{indifferentemente. Tale studio risulta quindi parziale}            e merita una valutazione più accurata che analizzi la concordanza fra CPR, intesa        come variazione negativa rispetto al basale, e CP, intesa come tipo 1, 2 di Rao                            _​20​_{, e}    separatamente la mancanza di modificazione del puborettale (intesa come mancato        allungamento del PRL e mancata apertura di ARA, ponendo come valori limite di        valida variazione quelli ottenuti dal gruppo di volontari sani) ed il tipo 3 di Rao                            _​20   _in

cui non è presenta contrazione paradossa bensì assente o insufficiente rilasciamento        della pressione basale del canale anale. 

Questo studio presenta alcune limitazioni. Innanzitutto la non elevata numerosità del        campione di pazienti e di volontari sani. Secondariamente le difficoltà nella        misurazione dell’angolo­retto­anale che risulta limitata dalla costituzione del        pavimento pelvico del paziente stesso. 

In conclusione da questo lavoro è emerso che: 

­ l’ecografia transperineale rappresenta una valida metodica, in aggiunta a        quelle già in uso, nell’inquadramento della stipsi funzionale, utilizzabile        ambulatorialmente dal gastroenterologo 

­ non sono emerse differenze significative di variazione di ARA e PRL in        straining fra SIT, LL e SUP nel paziente con disturbi funzionali della        defecazione, anche se è stata osservata una tendenza a ridurre l’entità della        contrazione del pubo­rettale in posizione seduta poichè questa è la miglior        posizione per eseguire il test 

­ SUP è risultata la posizione meno idonea       _​in HV ed FC per valutare lo straining        e lo squeezing rispetto ad LL e SIT  

­ SIT è risultata la posizione più confortevole  

­ SIT  è la migliore posizione per eseguire il test di espulsione   

L’ampliamento della casistica, che consenta di valutare meglio il grado di variabilità        inter­ ed intra­osservatore (necessario soprattutto per il parametro ARA che si è        dimostrato il più difficile da valutare), l’adeguamento della quantità di gel infuso sulla        base delle sensazioni rettali e la correlazione della contrazione del muscolo        pubo­rettale col pattern manometrico, saranno senz’altro tra gli elementi che ci       

consentiranno di trasformarte un esame attualmente eseguibili solo in centri di elvata        specializzazione in un test facilmente eseguibile presso qualsiasi ambulatori        ecografico..