Lezione 17
Infezioni Correlate all’Assistenza
(ICA)
Pierpaolo Cavallo
Definizione
E’ un grave problema di sanità pubblica, diffuso in tutto il mondo (Healthcare-associated Infections, HAI).
Ne esiste una definizione ufficiale, data dalla Circolare Ministero Sanità n. 52/1985.
Una “infezione nosocomiale” (hospital acquired infection) è una «infezione contratta durante il ricovero in ospedale, che non era
manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell’ammissione, ma che compare durante o dopo il ricovero e da questo è
determinata».
Altri riferimenti importanti
Infezione OSPEDALIERA: non era manifesta né in incubazione al momento del ricovero: contratta dal paziente in ospedale
Infezione COMUNITARIA: era manifesta o almeno in incubazione al momento del ricovero: portata dal paziente in ospedale
Si considerano e vanno gestite anche:
• le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati
• le «colonizzazioni», ovvero moltiplicazioni a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici
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Eziopatogenesi
Microrganismi, spesso patogeni o commensali: • presenti nei pazienti
• presenti in ambiente
• veicolati dal personale sanitario • veicolati dai visitatori
Modalità di trasmissione:
• diretta = mani (pazienti, personale, visitatori); escreti (tosse etc.) • indiretta = dispositivi medici, aerosol (Legionella !!!)
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Agenti eziologici
Commensali o saprofiti in alcuni casi divengono «opportunisti».
Germi opportunisti: agenti innocui per il soggetto con normale funzione immunitaria ma aggressivi
• verso chi è in condizioni compromesse (traumi, ustioni, shock, ferite, malattie croniche etc.)
• se accedono a siti normalmente sterili (intubazione, cateteri urinari e venosi, etc.)
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Categorie di agenti
• Batteri: pericolosi soprattutto i ceppi resistenti agli antibiotici, che vengono indotti spesso dall’uso dissennato di questi farmaci:
• Gram+ = St. aureus meticillina-resistente (MRSA), Enterococchi vancomicina resistenti (VRE)
• Gram- = Klebsiella, Escherichia, Proteus, Pseudomonas etc. (alcuni resistono alle cefalosporine di terza generazione)
• Virus: rischio in caso di non corretta pratica di asepsi (es.: endoscopia, dialisi), per ferite accidentali o per epidemie respiratorie e alimentari • Miceti: sono pericolosi solo per pazienti con difese immunitarie
compromesse
Epidemiologia
Prevalenza: molti studi in vari paesi indicano
• pazienti infetti 7 – 9% dei ricoverati negli ospedali • infezioni 7 – 10% di tutte le infezioni registrate Incidenza: è differenziata in base a
• dimensioni dell’ospedale • tipo di reparto
• durata della degenza
• misure di controllo adottate • età del paziente
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https://richardbrenneman.wordpress.com/2015/02/25/chart-of-the-day-ii-hospital-acquired-infections/
Situazione in Italia
Prevalenza assoluta stimata: 450.000 – 700.000 casi/anno
Non vi sono dati certi per le ICA extra-ospedaliere ma la stima è ragionevolmente simile, tenendo conto del grande numero e tipo di situazioni che si possono verificare:
• ambulatori di area medica e chirurgica • dialisi
• assistenza domiciliare
• residenze sanitarie per anziani
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Costi
La principale stima è data
dall’aumento del numero di giorni di permanenza in ospedale e relativi maggiori costi (stime CDC): • infezione urinaria + 1-4 giorni • infezione di sito chirurgico + 7
giorni • setticemia +14 giorni • polmonite + 14-20 giorni https://www.managedcaremag.com/archiv es/2014/2/hospital-acquired-infections 9
Provenienza dell’agente
Rispetto alla provenienza dell’agente, ovvero della sorgente da cui il germe colonizza l’ospite, abbiamo infezioni:
ENDOGENE:
• Primarie = flora già presente nel paziente e nel sito di infezione • Secondarie = flora già presente nel paziente ma che passa da un
distretto all’altro
ESOGENE: trasmesse da paziente (crociate) o da ambiente
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Sopra: modalità di trasmissione da paziente a paziente A sinistra: punti a maggior rischio di provenienza di germi
http://www.infermieriperlasalute.it/guide/misure-igieniche-per-la-prevenzione-delle-infezioni-id6.htm
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Sedi di infezione
In ordine di frequenza, circa l’80% di tutte le ICA riguarda una
di queste sedi:
• Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) = 35-40%
• Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) = 20%
• Infezioni delle Vie Respiratorie (IVR) = 15-20%
• Setticemie = 5% o meno, ma molto gravi
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Sedi
Agenti
IVU
Associate per l’80% dei casi al catetere vescicale, incidenza dipendente da: • durata del periodo di cateterizzazione
• modalità di manipolazione della sacca Procedure corrette da applicare sono:
• cateterizzare solo se necessario e con durata minore possibile
• corretta igiene delle mani e tecnica infermieristica, uso di materiali adeguati
• buona idratazione del paziente e sorveglianza dei sintomi
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ISC
I problemi sono differenti in base al sito che si infetta: • superficiale = cute e sottocute
• profondo = muscolo e fascia • d’organo = organi e cavità interne
I fattori di rischio sono legati al tipo di intervento e tecnica adottata: • tricotomia (se fatta troppo tempo prima aumenta il rischio)
• durata dell’intervento (incidenza raddoppia ogni ora di intervento) • sede e tipo di intervento (pulito, contaminato, sporco)
• tecnica chirurgica (emostasi corretta, pulizia tessuti non vitali etc.)
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IVR
Sono riferite al basso tratto respiratorio, ovvero bronchi e polmoni, e sono legate a:
• aspirazione di germi
• inalazione di aerosol contaminati • colonizzazione per via ematogena Il rischio aumenta per:
• ventilazione meccanica (x 10) • disturbi della deglutizione
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Setticemie
Sono associate spesso alla presenza di dispositivi intravascolari
(monitoraggio emodinamico, nutrizione parenterale etc.). L’invasione può avvenire per: • sito d’inserimento del device • raccordo contaminato
• diffusione ematogena
• liquido d’infusione contaminato
https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/parenteral+nutrition
Prevenzione
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Vie di azione preventiva
Corretta pratica clinica e assistenziale:
• rispetto dell’asepsi ed applicazione rigorosa di procedure e protocolli • adeguata e continua formazione per operatori, pazienti e visitatori • buona organizzazione sanitaria
• Corretta politica degli antibiotici
La base è sempre la corretta igiene delle mani!
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Politica degli antibiotici
Il CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere) dovrebbe sempre: • Definire nel PTO (prontuario terapeutico ospedaliero) quali
antibiotici usare e come usarli (protocolli di profilassi e terapia per reparto/caso)
• Definire prodotti, procedure e controlli per le operazioni di disinfezione e sterilizzazione
• Formare e verificare che il personale applichi correttamente le procedure
• Migliorare strutture e organizzazione dei reparti
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Lavaggio delle mani
Resta il mezzo più importante ed efficace per prevenire la
trasmissione delle infezioni. Consideriamo: • Lavaggio sociale • Frizione alcolica • Lavaggio antisettico • Lavaggio chirurgico http://slideplayer.it/slide/934128/ 21
http://www.huffingtonpost.it/2015/06/10/tasha-
sturm-fotografa-batteri-palmo-mano-figlio_n_7551754.html
Esperimento di Tasha Sturm, microbiologa del Cabrillo College (Aptos, California) • mano del figlio di 8 anni al mattino,
pronto per andare a scuola, dopo aver giocato in giardino e accarezzato il cane • semina per contatto su una piastra di TSA
(Trypticase Soy Agar)
• Colonie rosse: serratia Spp., può colonizzare sia le vie respiratorie che urinarie, specie in soggetti
immunodepressi
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Lavaggio sociale
Ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere la flora microbica transitoria. Si esegue prima di manipolare farmaci o di preparare o servire alimenti.
Applicare su mani bagnate una soluzione detergente,
frizionando accuratamente per almeno 1 minuto, e sciacquare accuratamente.
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Frizione alcoolica
Si effettua se le mani non sono
visibilmente sporche, prima e dopo il contatto con il paziente, dopo aver tolto i guanti e prima di manipolare dispositivi invasivi (aghi etc.).
La frizione con soluzione alcolica (gel disinfettante mani presidio medico) deve durare complessivamente 20-30 secondi fino a completa asciugatura.
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Effetto della disinfezione sul numero di microbi presenti sulle mani:
A = senza lavaggio B = lavaggio con sapone C = disinfezione con alcool
Lavaggio antisettico
Stessi casi della frizione alcoolica, stessa tecnica del lavaggio sociale ma con detergente antisettico che sia «presidio medico chirurgico».
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Lavaggio chirurgico
• ha lo scopo di eliminare la flora batterica transitoria e ridurre in modo consistente la flora
batterica residente delle mani e degli avambracci.
• Si esegue con tecnica specifica, dura almeno 5 minuti e viene seguito da frizione chirurgica, subito prima di indossare i guanti sterili per procedure chirurgiche.
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Sorveglianza epidemiologica
Fa parte integrante e importante della prevenzione, e consiste in • Sorveglianza locale sulla base dei dati di laboratorio (da controlli
ambientali e campioni di pazienti)
• Studi epidemiologici locali, nazionali ed internazionali In Italia:
• SNICh – Sistema Nazionale Infezioni Chirurgiche (solo 9 regioni) • SITIN – Sistema Infezioni Terapia Intensiva (solo 142 unità di TI)
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Metodi di sorveglianza in ospedale
• Indirizzo «inglese»:
• infermiere addetto al controllo ICA (qualificato e addestrato) • verifica dei germi isolati in ospedale
• attivazione procedure se compaiono 2 o più casi di «alert organism» • idem in caso di allarme per un caso in un paziente ricoverato
• Indirizzo «americano»:
• un infermiere addetto ogni 250 posti letto
• un epidemiologo a tempo pieno dedicato al controllo ICA • raccolta e revisione continua dei dati dai reparti
• verifica continua degli interventi di prevenzione 29
Alert Organisms
Sono i più pericolosi, segnale d’allarme, detti «patogeni sentinella»: • MRSA (Stafilococco Aureo Meticillina Resistente)
• VRE (Enterococchi Vancomicina Resistenti) • Ceppi con multipla resistenza antibiotica di
• Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baumannii • Mycobacterium tuberculosis • Clostridium difficile 31
Regolamentazione in Italia
• Ogni ospedale deve avere un CIO – Comitato Infezioni Ospedaliere composto da medici, biologi, farmacisti ed infermieri
• Il CIO valuta la situazione ed elabora una politica di prevenzione adatta alla specifica situazione
• Le attività si basano su:
• controlli di laboratorio • studi di prevalenza ripetuti
• sorveglianza continuativa nei reparti ad alto rischio • sorveglianza per specifici problemi
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Materiale didattico
• da studiare: Barbuti – Giammanco – Fara, cap. 13.5
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