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COVID19 Review 2020
Weekly Series 2020
Monography n. 3: on Ethic and Equity during Covid19 pandemia
A cura di Giorgio Banchieri, Andrea Vannucci, Maurizio Dal Maso, Stefania Mariantoni
Review realizzata in collaborazione con:
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Nota redazionale.
I materiali (articoli e dati) vengono selezionati da fonti accreditate:
Per gli articoli: The Lancet, British Medicine Journal, The New York Times, Science, Nature, Oxford Review, Cambridge Review, Quotidiano Sanità, Il Corriere della Sera, Il Sole 24Ore Sanità, La Repubblica e altri;
Per le Istituzioni:
WH0/OMS, UE Centri di Prevenzione; OCDE, ONU, Protezione Civile, ISTAT, INAIL, Ministero Salute, ISS, AGENAS, CNR, Regioni, ARS, ASL, AO, AOP, IRCCS, Centri Studi e ricerche nazionali e
internazionali e altri;
Per i dati:
WH0/OMS, UE Centri di Prevenzione; OCDE, ONU, Protezione Civile, ISTAT, INAIL, Ministero Salute, ISS, AGENAS, CNR, Regioni, ARS, ASL, AO, AOP, IRCCS, Centri Studi e ricerche nazionali e
internazionali e altri;
Criteri di selezione:
I materiali sono scelti in base ai seguenti criteri: Materiali di analisi recenti; Fonti accreditate; Tematiche inerenti a COVID19; Procedure internazionali e nazionali; Studi e ricerche epidemiologici; Studi su procedure per operatori sanitari e sociali; Linee Guida internazionali, nazionali e regionali; Linee Guida di società scientifiche e professionali.
Le traduzioni sono fatte in automatico con il software “google” per rapidità di fruizione.
Ci scusiamo se le traduzioni non sono sempre adeguate, ma riteniamo più utile la tempestività di divulgazione.
Si ringraziano l’Editore COM SRL di Roma per il supporto
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I curatori
Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale del CDN ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale; Curatore con altri di COVID-19 Review daily e weekly. Docente presso il Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche, Progettista e Coordinatore Didattico dei Master MIAS, MEU e MaRSS, Università “Sapienza” Roma; Già Direttore dell’Osservatorio della Qualità del SSR del Molise; Docente ai master e Direttore di progetti di ricerca e di consulenza organizzativa e gestionale in aziende sanitarie (Asl e AO) presso la LUISS Business School di Roma, presso L’Università Politecnico della Marche, presso Università del Salento; Direttore di www.osservatoriosanita.it; già Direttore FIASO, Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere, membro Comitato Scientifico del Programma Nazionale Esiti – PNE; Membro Comitato Scientifico del Tavolo Tecnico AGENAS e Regioni Re.Se.T., Reti per i Servizi Territoriali.
Maurizio Dal Maso
Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Ha svolto la sua attività professionale come medico clinico dal 1979 al 1999. Successivamente come medico di Direzione sanitaria e Project Manager aziendale, Direttore Sanitario aziendale, Direttore Generale e Commissario straordinario. Dal luglio 2019 svolge attività di consulente in Organizzazione aziendale e formatore in Project Management per Accademia Nazionale di Medicina.
Stefania Mariantoni
Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Dirigente psicologo ASL Rieti.
Psicoterapeuta. Componente del Board scientifico dell’Osservatorio Psicologico in cronicità dell’Ordine degli Psicologi del Lazio. Componente Comitato Scientifico ECM di Laziocrea.. Docente Master II Livello in formazione manageriale per dirigenti di Unità Operativa Complessa Istituto “Carlo Jemolo”. Esperta in integrazione sociosanitaria. Membro di tavoli tecnici sociali e sanitari Regione Lazio. Già Coordinatore Ufficio di Piano Distretto sociosanitario Rieti 5 e referente A.T.
programma inteministeriale P.I.P.P.I.. Già consulente Enti Locali per Servizi alla Persona.
Andrea Vannucci
Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Già Direttore dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana, Coordinatore della Commissione Qualità e Sicurezza del Consiglio sanitario regionale e Rappresentante per la Regione Toscana nel Comitato Scientifico del Programma Nazionale Esiti – PNE. Ad oggi Membro del Consiglio Direttivo di Accademia nazionale di Medicina e co-coordinatore della sezione Informazione Scientifica e Innovazione, Direttore Scientifico del Forum sistema salute 2019 e 2020; Vice Presidente di AISSMM - Associazione Italiana di Medicina e Sanità Sistemica;
Professore a contratto per l’insegnamento di Organizzazione e programmazione delle aziende sanitarie del corso di laurea in Ingegneria gestionale dell’Università di Siena.
Contatti.
giorgio.banchieri@gmail.com maurizio.dalmaso@gmail.com stefania.mariantoni@outlook.it andrea.gg.vannucci@icluod.com
Si ringrazia la Dr.ssa Giulia D’Allestro per il database repository.
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Indice:
[Agenzia Coesione Territoriale] Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile;
[Scienza in rete] C’è bisogno di scienze sociali, ma non quelle di una volta, di Gilberto Corbellini;
[Comitato Nazionale Bioetica] Covid19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risposte e il criterio del “triage” in emergenza pandemica;
[Slow Medicine] La ricetta di Slow Medicine per cure “sobrie, rispettose, giuste” anche in tempo di pandemia;
[Salute internazionale] L’etica al tempo della pandemia, di Sandro Spinsanti;
[The NEJM] Diseguaglianze di cura negli standard di crisi, di Emily Cleeland Marcheda e altri;
[UNESCO] Dichiarazione sul Covid19: Considerazioni etiche secondo una prospettiva globale, 6 aprile 2020;
[ISS] Etica della ricerca durante la pandemia di Covid19: studi osservazionali e in particolare epidemiologici;
[ISS] Sorveglianza territoriale e tutela della salute pubblica: alcuni aspetti etico giuridici;
[ISS] Il MMG e la pandemia Covid19: alcuni aspetti di etica e di organizzazione,
[ISS] Comunicazione in emergenza nei reparti Covid19: aspetti di etica;
[Quotidiano sanità] Etica e scelte di fine vita in epoca di Covid19, di Giacomo Delvecchio;
[SIMEU] Problemi etici posti dalla pandemia Covid19;
[Formiche.it] Terapie intensive, principi etici ed emergenza Covid.19, parla il Prof. Spagnolo, ci Alessia Amore;
[Il Sole 24 Ore] Teoria dei giochi ed etica: se non ci sono risorse sufficienti, che curiamo prima? di Cristina De Rold;
[FNOPI] Commentario al nuovo codice deontologico delle professioni sanitarie (ndr. Sintesi);
[ISTAT] Le statistiche dell’ISTAT sulla povertà, anno 2019;
[BII] Il coronavirus è una livella? Tutt’altro, picchia più forte sui giovani. E la diseguaglianza ricchi-poveri aumenterà. Ancora, di Gea Scancarello;
[Osservasalute] Le diseguaglianze di salute in Italia;
[JAMA] Covid19 pandemici, disoccupazione e disordini civili, di Sandro Galea e altri;
[JAMA] Aumentano le diseguaglianze sociali e sanitarie durante la pandemia Covid19, di Leigthon Ku e altri;
[The Lancet] Covid19: è necessario un approccio di sanità pubblica per gestire la violenza domestica, di John Singh e altri;
[Forum Diseguaglianze e Diversità] Durante e dopo la crisi: per un mondo diverso (perché, cosa, come, con chi?).
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Per leggere:
“COVID 19 Review 2020”
Daily Serie n.1 – n. 60
A cura di Giorgio Banchieri, Andrea Vannucci
Review realizzata in collaborazione con :
Per chi è interessato a leggere in numeri pregressi di Covid 19 Review 2020 li può trovare su:
Volume 1 dal n. 1 al n. 14:
htpps://issuu.com/comsrl/docs/banchieri_1-14_rev Volume 2 dal n. 14 al n. 29:
https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_from_prof_giorgio_banchieri_parte_2 Volume 3 dal n. 30 al n. 34 :
https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_from_prof_giorgio_banchieri_e_andre Volume 4 dal n. 35 al n. 60:
https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_parte_4_from_banchieri_e_vannucci
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Per leggere:
COVID19 Review 2020
Weekly series
News, articles, trials, researches and data on Covid 19 pandemia
A cura di Giorgio Banchieri, Andrea Vannucci, Maurizio Dal Maso, Stefania Mariantoni
Review realizzata in collaborazione con:
Per chi è interessato a leggere in numeri pregressi di Covid 19 Review Weekly 2020 li può trovare su:
Volume 1 dal n. 1 al numero odierno:
https://issuu.com/comsrl/docs/weekly_series_covid19_review_2020_published
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Per leggere:
COVID 19 Review
Monography n. 1 - Thomas Pueyo on Covid19 pandemia
A cura di Giorgio Banchieri
1, Andrea Vannucci
2Review realizzata in collaborazione con :
www.asiquas.it
1Segretario Nazionale del CDN AsIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale; Docente presso il Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche, Progettista e Coordinatore Didattico dei Master MIAS, MEU e MaRSS, Università “Sapienza” Roma;
2 Membro del CD di Accademia nazionale di Medicina e co-coordinatore dellaSez. Informazione scientifica e innovazione;
Docente del corso di laurea in Ingegneria gestionale dell’Università di Siena; Vicepresidente di AISSMM - Associazione Italiana di Medicina e Sanità Sistemica; Già Direttore dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana.
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Per leggere:
COVID19 Review 2020
Weekly Series 2020
Monigraphy n. 2: on Covid19 pandemia data
A cura di Giorgio Banchieri, Andrea Vannucci, Maurizio Dal Maso, Stefania Mariantoni
Review realizzata in collaborazione con:
www.asiquas.it
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Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile
L’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile è un programma d’azione per le persone, il pianeta e la prosperità.
Sottoscritta il 25 settembre 2015 dai governi dei 193 Paesi membri delle Nazioni Unite, e approvata dall’Assemblea Generale dell’ONU, l’Agenda è costituita da 17 Obiettivi per lo Sviluppo Sostenibile – Sustainable Development Goals, SDGs – inquadrati all’interno di un programma d’azione più vasto costituito da 169 target o traguardi, ad essi associati, da raggiungere in ambito ambientale, economico, sociale e istituzionale entro il 2030.
Questo programma non risolve tutti i problemi ma rappresenta una buona base comune da cui partire per costruire un mondo diverso e dare a tutti la possibilità di vivere in un mondo sostenibile dal punto di vista ambientale, sociale, economico.
Una sfida globale
Gli obiettivi fissati per lo sviluppo sostenibile hanno una validità globale, riguardano e coinvolgono tutti i Paesi e le componenti della società, dalle imprese private al settore pubblico, dalla società civile agli operatori dell’informazione e cultura.
I 17 Goals fanno riferimento ad un insieme di questioni importanti per lo sviluppo che prendono in considerazione in maniera equilibrata le tre dimensioni dello sviluppo sostenibile – economica, sociale ed ecologica – e mirano a porre fine alla povertà, a lottare contro l‘ineguaglianza, ad affrontare i cambiamenti climatici, a costruire società pacifiche che rispettino i diritti umani.
La sostenibilità non è una questione puramente ambientale. A quattro anni dalla sottoscrizione dell’Agenda 2030 vi è sempre più consapevolezza nella società civile, nel mondo delle imprese, nel Governo nazionale, nelle Amministrazioni e nell’opinione pubblica, riguardo la necessità di adottare un approccio integrato e misure concrete per affrontare un importante cambio di paradigma socio-economico, le numerose e complesse sfide ambientali e istituzionali.
L’attuazione dell’Agenda 2030 richiede, infatti, un forte coinvolgimento di tutte le componenti della società, dalle imprese private al settore pubblico, dalla società civile agli operatori dell’informazione e cultura.
Strategia di Sviluppo Sostenibile e monitoraggio dell’Agenda 2030
Tutti i Paesi sono chiamati a impegnarsi per definire una propria strategia di sviluppo sostenibile che consenta di raggiungere gli obiettivi fissati, comunicando i risultati conseguiti all’interno di un processo coordinato dall’ONU.
Ciascun Paese viene infatti valutato annualmente in sede ONU attraverso l’attività dell’High-level Political Forum (HLPF), che ha il compito di valutare i progressi, i risultati e le sfide per tutti i Paesi, e dalle opinioni pubbliche nazionali e internazionali. Ogni quattro anni si svolge, inoltre, un dibattito sull’attuazione
11 dell’Agenda 2030 in sede di Assemblea Generale dell’ONU, alla presenza di Capi di Stato e di Governo: la prima verifica di questo tipo è stata realizzata nel settembre 2019.
L’Agenda 2030 in Europa
In questo contesto, anche l’Unione europea è impegnata nel recepimento e definizione dei principi dell’Agenda 2030 di sviluppo sostenibile. Le modalità di declinazione degli obiettivi a livello comunitario sono destinate a rappresentare un’indicazione importante per i Paesi Membri nella definizione finale dei rispettivi obiettivi strategici.
La Commissione Europea, durante il discorso di apertura della seduta plenaria del Parlamento europeo presieduta da Ursula von der Leyen (luglio 2019), ha presentato un ricco programma d’azione da realizzare per i prossimi cinque anni, in cui emerge chiaramente la volontà dell’Unione di raggiungere gli obiettivi di sviluppo sostenibile, anche in relazione all’accordo di Parigi sui cambiamenti climatici, e prepara il terreno per una strategia globale dell’UE per gli anni 2019-2024.
L’Agenda 2030 in Italia
Ogni Paese del pianeta è tenuto a fornire il suo contributo per affrontare queste grandi sfide verso un sentiero sostenibile, sviluppando una propria Strategia nazionale per lo sviluppo sostenibile.
In Italia è stata istituita la Cabina di regia “Benessere Italia”, l’organo della Presidenza del Consiglio cui spetta il compito di “coordinare, monitorare, misurare e migliorare le politiche di tutti i Ministeri nel segno del benessere dei cittadini”. Un passo avanti per dotare l’Italia di una governance per l’Agenda 2030, uno strumento che permetterà al Governo di promuovere un benessere equo e sostenibile attraverso la definizione di nuovi approcci nuove politiche.
Rigenerazione equo sostenibile dei territori, mobilità e coesione territoriale, transizione energetica, qualità della vita, economia circolare sono le cinque macroaree in cui si sviluppano le sue linee programmatiche.
Pongono al centro la persona e mirano alla promozione di stili di vita sani, alla definizione di tempi di vita equilibrati, alla progettazione di condizioni di vita eque, alla promozione di azioni finalizzate allo sviluppo umano, alla formazione continua.
Per approfondimenti rimandiamo all’analisi della realtà italiana riportata nel Rapporto ASVIS 2019 . La Strategia Nazionale di Sviluppo Sostenibile (SNSvS) e le 5 aree di intervento
A livello nazionale lo strumento di coordinamento dell’attuazione dell’Agenda 2030 è rappresentato dalla Strategia Nazionale di Sviluppo Sostenibile (SNSvS), approvata dal CIPE con Delibera n. 108/2017. Si tratta di un provvedimento che prevede un aggiornamento triennale e “che definisce il quadro di riferimento nazionale per i processi di pianificazione, programmazione e valutazione di tipo ambientale e territoriale per dare attuazione agli obiettivi di sviluppo sostenibile dell’Agenda 2030 delle Nazioni Unite”.
L’attuazione della Strategia Nazionale di Sviluppo Sostenibile deve raccordarsi con i documenti programmatici esistenti, in particolare con il Programma Nazionale di Riforma (PNR) e più in generale il Documento di Economia e Finanza (DEF). Le azioni proposte e gli strumenti operativi devono conciliarsi, inoltre, con gli obiettivi già esistenti e vincolanti a livello comunitario.
La Strategia Nazionale di Sviluppo Sostenibile 2017-2030 si configura come lo strumento principale per la creazione di un nuovo modello economico circolare, a basse emissioni di CO2, resiliente ai cambiamenti climatici e agli altri cambiamenti globali causa di crisi locali, come, ad esempio, la perdita di biodiversità, la
12 modificazione dei cicli biogeochimici fondamentali (carbonio, azoto, fosforo) e i cambiamenti nell’utilizzo del suolo.
Un aspetto innovativo dell’Agenda 2030 è l’attenzione rivolta al fenomeno delle disuguaglianze. In assenza di un’adeguata strategia di intervento, diversi fattori possono contribuire ad alimentare una polarizzazione tra diverse situazioni. Per questo motivo è necessario individuare e condividere le politiche che possono rilanciare la crescita e renderla sostenibile nel lungo periodo.
La Strategia Nazionale di Sviluppo Sostenibile si basa, infatti, su un approccio multidimensionale per superare le disuguaglianze economiche, ambientali e sociali e perseguire così uno sviluppo sostenibile, equilibrato ed inclusivo. Tale approccio implica l’utilizzo di un’ampia gamma di strumenti, comprese le politiche di bilancio e le riforme strutturali. Il piano aggiorna la precedente “Strategia d’azione ambientale per lo sviluppo sostenibile in Italia 2002-2010″, ma ne amplia il raggio d’azione, integrando gli obiettivi contenuti nella Agenda 2030 delle Nazioni Unite.
E’ strutturata in cinque aree di intervento, corrispondenti alle “5P” dello sviluppo sostenibile proposte dall’Agenda 2030, ciascuna delle quali contiene Scelte Strategiche e Obiettivi Strategici per l’Italia, correlati agli obiettivi per lo sviluppo sostenibile dell’Agenda 2030 e richiamano alla profonda interrelazione tra dinamiche economiche, crescita sociale e qualità ambientale, aspetti conosciuti anche come i tre pilastri dello sviluppo sostenibile.
Persone: contrastare povertà ed esclusione sociale e promuovere salute e benessere per garantire le condizioni per lo sviluppo del capitale umano;
Pianeta: garantire una gestione sostenibile delle risorse naturali, contrastando la perdita di biodiversità e tutelando i beni ambientali e colturali;
Prosperità: affermare modelli sostenibili di produzione e consumo, garantendo occupazione e formazione di qualità;
Pace: promuovere una società non violenta ed inclusiva, senza forme di discriminazione. Contrastare l’illegalità;
Partnership: intervenire nelle varie aree in maniera integrata.
Un passo importante per l’attuazione di Agenda 2030 in Italia è rappresentato dalla Legge di bilancio 2017.
I 17 Goals dell’Agenda 2030 sono, inoltre, richiamati anche nel recente Piano per il Sud 2030 – Sviluppo e coesione per l’Italia.
Alleanza italiana per lo sviluppo sostenibile – ASVIS
Dal punto di vista della partecipazione della società civile e della diffusione degli Obiettivi di sviluppo sostenibile, l’ Alleanza Italiana per lo Sviluppo Sostenibile (ASviS) rappresenta una realtà significativa. Un’organizzazione creata nel 2016 su iniziativa della Fondazione Unipolis e dell’Università di Roma “Tor Vergata”, che ha come scopo la diffusione, a livello sociale ed istituzionale, della conoscenza e della consapevolezza dell’importanza dell’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile.
L’ASviS redige annualmente un rapporto dove vengono presentate sia un’analisi dello stato di avanzamento dell’Italia rispetto all’Agenda 2030 e agli Obiettivi di Sviluppo sostenibile, sia proposte per l’elaborazione di strategie che possano assicurare lo sviluppo economico e sociale del paese.
Approfondimenti
Dichiarazione di Stoccolma
Dichiarazione del Millennio
Climate Action Summit
Un’Unione più ambiziosa
Reflection paper. Un’Europa sostenibile entro il 2030
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Informative sulla sostenibilità. Un bilancio delle istituzioni e delle agenzie dell’Unione europea
ASVIS – Alleanza Italiana per lo sviluppo sostenibile
Progetto Toward2030 : what are you doing? Promosso da Lavazza, in sinergia con ASviS (Alleanza Italiana per lo Sviluppo Sostenibile) e Città di Torino
Rapporto Analisi Legge di Bilancio 2020 e lo Sviluppo Sostenibile
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C'è bisogno di scienze sociali, ma non quelle di una volta
COVID-19/Società
di Gilberto Corbellini
Il Bando MUR (Decreto Direttoriale 562), che finanzierà progetti di ricerca in area Covid-19, destinerà risorse anche per studi di scienze sociali e umanistiche. Malgrado siano state richiamate nelle discussioni pubbliche, soprattutto in ambito internazionale, come potenziali e necessari ausili per governare la pandemia, le scienze sociali e umanistiche sono state in realtà fin qui ignorate e in alcune situazioni sbeffeggiate. La cura e il contrasto di una malattia infettiva è affare per medici, non per scienziati sociali! Si è letto in giro. Per la serie
“Behavioral Science? Don’t Make Me Laugh”. [1]
Al di là del fatto che siano state dette inesattezze e superficialità da parte di non pochi psicologi, politologi, sociologi, giuristi, antropologi, filosofi, storici, etc. intervistati – ma ne abbiamo ascoltate di ogni genere anche da medici e scienziati nella veste di esperti o star televisive - il problema di cosa potrebbero fare le scienze sociali e umanistiche per aiutare l’approccio al controllo della pandemia e la ricostruzione economica e sociale è un tema meritevole di discussione.
Troppo spesso le idee sociologiche e psicologiche usate o dibattute all’interno del discorso politico e culturale medio sono prive di senso e foriere di inutilità per migliorare la convivenza civile. Effetto di due secoli, grosso modo, di discussioni polarizzate e speculative. Inclusa la svolta costruttivista che ha squalificato la percezione delle scienze sociali agli occhi degli scienziati naturali. D’altra parte non va dimenticato che gli scienziati sociali
23 e gli umanisti, restano le competenze, nella forma di lauree e dottorati, più rappresentate nella politica, nel governo e nello stato.
Negli ultimi decenni le scienze evoluzionistiche, le neuroscienze e la computer science hanno consentito di pensare modelli del comportamento umano più verosimili e così gli approcci sperimentali e quantitativi hanno consentito alle scienze sociali passi avanti. Una maggiore attenzione per le acquisizioni conoscitive delle scienze sociali fondate su studi cognitivi, quantitativi e sperimentali aiuterebbe a sostituire la dannosa credenza che se per trovare una misura medica efficace servono prove (ma qualcuno continua a credere di no anche Italia), mentre per affrontare problemi sociali sia sufficiente far ricorso a buone intenzioni o fare appello alle manifestazioni ideologiche di intuizioni o impulsi basilari.
Una malattia sociale gestita senza scienziati sociali
Le pandemie sono fenomeni sanitari i cui dannosi effetti dipendono dai contesti sociali umani che hanno preso forma dopo la rivoluzione agricola, ovvero sono causate da parassiti ma modulate da tradizioni culturali, abitudini, norme, demografia, economia, etc. Se i nostri antenati non avessero inventato l’agricoltura e poi il mondo industriale, creando progressivamente comunità sociali di dimensioni e complessità organizzative locali e globali mai esistite prima e che, nella fattispecie, consentono a parassiti letali di circolare per periodi più o meno lunghi, le pandemie non esisterebbero.
Per capire davvero genesi, evoluzione e morte delle pandemie serve conoscere anche la logica delle interazioni sociali all’interno di ecologie umane definite, non meno della struttura molecolare del parassita, della patogenesi della malattia e della fisiologia immunitaria dell’ospite.
Malgrado i comportamenti sociali, in particolare quelli che implicano contatti fisici o distanze ridotte tra le persone, rappresentino la rete lungo cui si trasmettono numerosi parassiti, la tragica vicenda di Covid-19 ha visto quasi del tutto assenti sul piano delle valutazioni di quale seguito ed effetti potevano avere diverse decisioni (livello del lockdown) o raccomandazioni (mascherine e distanziamento fisico) per il contrasto alla pandemia, proprio chi studia scientificamente le società, per capire come le persone percepiscono la minaccia o recepiscono divieti e raccomandazioni.
Gli scienziati sociali e comportamentali hanno detto e scritto molto su Covid-19, ma non sono stati arruolati nelle Commissioni Tecnico Scientifiche (CTS). O almeno così pare. In Italia sono stati consultati nella task force per la ripartenza – il che è scontato, dato che si tratta di ragionare di economia e un po’ di psicologia/psichiatria per capire il tasso di ansia in circolazione – ma nessuno è presente nel CTS, composto solo da medici.
In altri paesi qualche piccolo segnale è stato dato, anche se non proprio significativo. Tra i dodici esperti francesi che consigliano il presidente francese Emmanuel Macron, c’è un antropologo [2], mentre il governo nazionale e quelli locali in Germania hanno ascoltato anche storici, filosofi, sociologi e antropologi [3].
Del gruppo SAGE che assiste il governo britannico, i cui nomi sono rimasti segreti fino a qualche settimana fa, fanno parte 5 scienziati sociali (più la psicologa clinica Theresa Marteau) su circa 50 componenti [4]. Gli svedesi hanno scelto di governare la pandemia responsabilizzando i comportamenti sociali e facendo leva sulla fiducia dei cittadini, ma senza coinvolgimento di scienziati sociali. Nel caso dell’Indonesia, gli scienziati sociali hanno fornito agli epidemiologi il metodo per applicare il contact tracing [5]. Quasi nient’altro si trova, cercando con opportune parole chiave.
Scienze sociali e comportamentali per controllare Covid-19
Nel pieno della pandemia, Nature Human Behaviour pubblicava una lunga rassegna [6], commentata su questo sito da Luca Carra e Giovanni di Girolamo [7], dove i più produttivi e accreditati studiosi a livello mondiale di scienze sociale sostenevano che queste ricerche possono contribuire in modo importante al controllo della pandemia.
Tra i 42 firmatari del paper spiccano i nomi di Jan van Bavel, Eli J. Finkel, James H. Fowler, Michele Gelfend, Gordon Pennycook, Cass R. Sustein, etc. Essi spiegano che la ricerca sociale e comportamentale fondata su
24 scienze cognitive e metodi quantitativi ha fatto molti passi avanti, dimostrando in particolare che le emozioni, non la razionalità, indirizzano la percezione dei rischi, come la paura alimenti pregiudizi e discriminazioni e come di fronte alla minaccia di una catastrofe la reazione di panico possa incanalarsi in modi distruttivi o costruttivi a seconda se siano o meno presenti senso di identità condivisa e di timore per le sofferenze degli altri.
Le norme sociali, le diseguaglianze, la cultura e la polarizzazione politica, sappiamo e lo hanno confermato i comportamenti in regime di lockdown, sono determinanti attivi e predittivi della capacità delle comunità umane di cambiare comportamento per rispondere a una minaccia come la pandemia. I nostri retaggi e le nostre resilienze in sensi conservativo, cioè una psicologia che rimane adattata un mondo fatto di scambi a somma zero, hanno difficoltà a capire e adottare strategie efficaci per un mondo fatto di scambi a somma non zero. Tanto più in condizioni di emergenza.
La comunicazione della scienza è un altro aspetto che le scienze sociali, gli psicologi soprattutto, hanno molto studiato e con risultati sostanziali, per cui il complesso funzionamento delle teorie del complotto o delle dinamiche di diffusione delle fake news sono abbastanza compresi oggi, così come le modalità per costruire messaggi persuasivi. Si tratta di idee per nulla conosciute, discusse o accettate sia da scienziati che fanno di regola spontaneisticamente, narcisisticamente o paternalisticamente la comunicazione, sia da larga parte dei giornalisti.
Senza dimenticare, osservano gli autori, che esiste una letteratura imponente e in buona parte replicata su come valori e processi di giudizio e decisione morale concorrono a guidare le logiche di gruppo e alla costruzione della fiducia o all’adesione alle raccomandazioni. I giudizi e le condanne morali abbondano soprattutto in regime di catastrofi e minacce, e sapere come fare leva sulla ragione piuttosto che lasciar galoppare le intuizioni non sarebbe disdicevole. C’è anche la complessa sfera della salute mentale, di cui in pochi hanno parlato e di cui anche l’articolo fa solo vaghi cenni.
Un tema non discusso nel paper è l’impatto della pandemia sulla socializzazione scolastica dei giovani, a cui si è provato a supplire con le tecnologie informatiche. In realtà, queste non sono davvero ancora pensate per l’insegnamento efficace di argomenti complessi e in un contesto che implica di chiedere allo studente di impegnarsi attivamente, senza controlli, per fare qualcosa di faticoso che non gli viene naturale, come insegnano gli psicologi dell’apprendimento, nemmeno in un regolare contesto scolastico e sotto il controllo di una docente.
I difetti delle scienze sociali… colpiscono anche le scienze naturali
In concomitanza con l’invito a considerare la psicologia cognitiva e le scienze sociali strumenti per gestire l’emergenza Covid-19, vi sono state prese di posizione all’interno della comunità degli scienziati sociali e comportamentali, che hanno ritenuto comunque queste scienze non ancora pronte per decisioni politiche in condizioni di emergenza
Anthony Fowler, professore alla Harris School of Public Policy della University of Chicago, ha scritto su Bloomberg opinion che le scienze sociali non possono pretendere di curare Covid-19 perché sono a loro volta colpite da tre malattie [8]. In primo luogo, si pubblica una valanga di preprint privi di revisioni e quindi si diffonde spazzatura.
Fowler dice anche che gli scienziati sociali non andrebbero ascoltati, in quanto hanno la tendenza a parlare al di fuori delle loro aree di competenza, e cita economisti che danno consigli medici e giuristi che hanno discettato di epidemiologia. Un'ulteriore tendenza denunciata sarebbe l’esagerazione della portata dei risultati delle ricerche. Nel senso che durante la pandemia si sono visti studi e analisi anche interessanti e rilevanti per la politica, ma sono stati portati nei media, cioè rilanciati da giornalisti e politici, con clamori ingiustificati.
Nessuna di queste malattie è esclusiva delle scienze sociali e comportamentali. Scienziati biomedici e medici hanno rilasciato nei media quantità di insensatezze incredibili, abusando della licenza di essere esperti. In situazioni di emergenza sono tutti convinti di avere cose fondamentali o risolutive da pubblicare. Il problema
25 è che per le pressioni e le convenienze, i dati in questa fase di emergenza non passano attraverso i processi tradizionali di peer review.
Il dramma delle scienze sociali è che possono più facilmente scimmiottare studi con apparente scientificità, i cui inutili risultati finiscono comunque nei media: si pensi al diluvio di sondaggi d’ogni genere ma senza capo ne coda e che alla fine concorrono solo a dare un’immagine non edificante del lavoro degli scienziati sociali.
Gli scienziati sociali sono più a rischio di tromboneggiare.
La patologia del millantare competenze appartiene anche ad altri scienziati, come dimostra la pletora di fisici o matematici che si sono scatenati a fare modelli della pandemia – Nature Physics [9] ha pubblicato una specie di tutorial - spesso senza sapere la differenza tra virus e batteri. Il problema di uscire dalle proprie competenze da parte anche dei medici e scienziati che si sono dedicati a studiare Covid-19 è in sé un tema di studio per la psicologia sociale.
Infine, Fowler ritiene che gli scienziati sociali tendano in modo eccessivo alla generalizzazione dei loro risultati, e che questo fatto sia collegato al problema della replicabilità degli esperimenti di scienze sociali. Sarebbe questa la questione più interessante da discutere, ma in ultima istanza le scienze sociali anche su questo fronte non stanno messe così peggio delle scienze mediche. Ioannidis docet!
Entrare nella testa delle persone? Chi vuole più farlo?
Lo psicologo del King’s College, Stuart Ritchie, dopo avere raccontato una serie di aneddoti, cioè falsi da parte di alcuni “social and behavioral scientits” famosi, tra i quali Gerd Gigerenzer, David Halpern e Cass Sustein, che hanno espresso opinioni o fatto previsioni rivelatisi sbagliate, dice che discutere di euristiche, bias e irrazionalità umane diverte i lettori e li fa sentire intelligenti, ma di fronte a una emergenza non serve a niente [10].
Ritchie sostiene che gli psicologi che studiano i bias hanno usato un diffuso bias conservativo, pensando che il virus non sarebbe stato un problema sanitario grave. Di fronte a una minaccia, il compito strategico non è, per Richtie, cercare di entrare nella testa delle persone ma imparare dalle esperienze di altri paesi, e suggerisce come modelli Taiwan, Corea del Sud e Singapore. Le sole cose utili sarebbero realistici modelli matematici dell’epidemia e fare pressione perché siano fornite ai medici le risorse per trovare cure e vaccini.
A parte che gli psicologi cognitivi dovrebbero aver capito che è inutile cercare di entrare nella testa delle persone, sul realismo dei modelli matematici bisognerebbe ricordare cosa dicevano i grandi statistici del secolo scorso come George Box, che “Tutti i modelli sono falsi. Qualcuno è utile”. Chi, come Ferguson dell’Imperial College, non ha imparato questa lezione, è andato a sbattere. Per quanto riguarda i paragoni tra i diversi approcci nazionali, con i relativi effetti, c’è una psicologa sociale che l’ha fatto e lo fa, Michele Gelfand, la quale riesce a spiegare abbastanza bene il successo dei paesi asiatici e l’insuccesso di quelli occidentali nella gestione di Covid-19 in termini di società con norme e istituzioni rigide, e con lunghe storie di minacce sanitarie, e società con norme e istituzioni aperte, e con una storia sanitaria più favorevole [11].
Certo la vicenda che ha visto il guru del nudging britannico David Halpern sconfessato da 600 behavioral scientists è stata singolare [12]. Ma solo per chi avesse creduto che la nudge theory potesse essere qualcosa di più di un sistema di manipolazioni psicologiche per gestire con meno costi economici, sociali e sanitari problemi circoscritti. Aspettarsi di gestire una pandemia col nudging vuol dire non avere il senso della misura.
Tuttavia, il nudging è giudicato utile su larga scala da Facebook per indirizzare le persone che consultano siti di fake news verso fonti di informazioni corrette sul coronavirus [13].
Per aiutare l’emergenza, le scienze comportamentali devono imitare l’ingegneria?
La rassegna su Nature Human Behavior ha lasciato perplessi anche specialisti che da tempo si interrogano su come rendere le scienze sociali e comportamentali epistemologicamente più solide. Hans Ijzerman e colleghi pensano che le scienze psicologiche non siano ancora pronte per aiutare a decisioni politiche in situazioni di crisi [14]. In particolare, quando si considerano problemi di vita o di morte come una risposta pandemica.
26 Piuttosto che fare un appello politico ai decisori, si dovrebbe lavorare per guadagnare la credibilità che legittima un posto al tavolo delle scelte.
Gli autori propongono che le scienze psicologiche dovrebbero sviluppare Evidence Readiness Levels, come nelle scienze ingegneristiche, ovvero una scala di capacità dove si parte da una base teorica e sperimentale solida per salire via via fino alla progettazione di studi di larga portata per controllare soluzioni a specifici problemi.
A quel punto, si potrà fare l’ultimo gradino e proporre queste soluzioni in condizioni di emergenza. In questo modo, si acquisisce maturità scientifica per comunicare onestamente lo stato delle prove su cui basare una decisione. Le collaborazioni tra gruppi diversificati di ricercatori con conoscenze locali e competenze multidisciplinari dovrebbero consentite di ascendere i gradini nella scala delle prove di efficacia.
Per questo processo serve che le scienze psicologiche diventino in qualche modo big science, rafforzando iniziative come lo Psychological Science Accelerator [15], quindi servono investimenti, pensiero e “umiltà epistemica”. Senza un quadro di ricerca sistematico e iterativo, scrivono, gli psicologi dovrebbero considerare attentamente se consigli anche ben intenzionati non facciano fanno più male che bene.
La prospettiva di Ijzerman et al. è probabilmente un po’ estremistica, dato che gestire l’emergenza nel rientro di uno Shuttle dallo spazio o dovuta a instabilità di sistemi fisici come città minacciate da terremoto, è diverso e richiede strategie non equivalenti a quelle necessarie per fenomenologie catastrofiche, il cui controllo comporta saper prevedere e modulare comportamenti sociali che sono altamente variabili oltre che direttamente implicati nel causare la catastrofe. Se non si capisce questo si ragiona come i medici e gli scienziati che pensano alle persone come molecole di gas in un contenitore più o meno chiuso.
Gli scienziati sociali e psicologi intravedono nella pandemia un'opportunità inaspettata per studiare
"esperimenti naturali". A differenza degli scienziati naturali, gli scienziati sociali e comportamentali sono spesso impossibilitati a condurre esperimenti controllati per falsificare le ipotesi, in quanto nessun ente approverebbe il licenziamento di migliaia di lavoratori o la chiusura delle scuole o la reclusione in casa per settimane e il controllo poliziesco mediante droni sui movimenti, per studiare come le persone se la cavano rispetto a chi ha ancora un impiego, va a scuola o è libero di circolare.
È vero che a volte si riesce a supplire ingegnosamente con artifici di laboratorio, ma i disastri naturali, come è una pandemia, possono rivelarsi esperimenti sociali se un ricercatore è pronto a trarne vantaggio. Sono queste delle occasioni per rafforzare il peso che possono avere le scienze sociali anche nel consigliare la politica e il governo sulle scelte nell’interesse del benessere delle persone. Ovviamente servono idee scientificamente sensate sulla natura umana ed è su questo fronte che gli scienziati sociali tendono a essere più conservatori del necessario.
Gli effetti della pandemia sulle scienze sociali
Per concludere, i protagonisti/esperti ai quali si sono affidati i governi per gestire l’emergenza sono stati clinici, epidemiologi, virologi, immunologi, etc. Scelta non sbagliata in sé. I cittadini di fronte a minacce sanitarie o ambientali si fidano soprattutto di medici e scienziati. Negli Stati Uniti il 75% dei progressisti e l’80% dei conservatori si sta fidando dei CDC [16].
Nondimeno gli esperti di area biomedica hanno fatto assunzioni sui comportamenti delle persone a rischio di contagio o contagiose poco verosimili, producendo previsioni e consigliando interventi spesso discutibili o comunque senza avere prove di maggiore efficacia.
Sono state ignorate conoscenze relative ai cambiamenti dei comportamenti delle persone a fronte dei rischi percepiti o le diverse capacità individuali di far fronte psicologicamente a settimane di paura e reclusione o a come viene modulata socialmente la fiducia nelle istituzioni e nei governi sulla base del modo di comunicare le informazioni e raccomandazioni.
Solo chi non conosce mezzo secolo di studi comportamentali e sociali può far finta che sia indifferente un lockdown col coprifuoco da un lockdown che continua a trattare le persone come cittadini responsabili,
27 piuttosto che sudditi. Se paesi come la Germania sono riusciti a governare la pandemia senza destabilizzare le dinamiche sociali normali, qualche domanda a cui solo le scienze del comportamento sociale umano possono rispondere, dobbiamo porcela.
Note
1. https://world.edu/what-social-science-can-offer-us-in-a-time-of-covid-19/
2. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/cid151204/le-comite-analyse-recherche-et- expertise-care-covid-19.html
3. https://www.insidehighered.com/news/2020/04/24/germany-humanities-scholars-join-discussions- ending-lockdown
4. https://www.gov.uk/government/publications/scientific-advisory-group-for-emergencies-sage- coronavirus-covid-19-response-membership/list-of-participants-of-sage-and-related-sub-groups 5. https://theconversation.com/how-social-scientists-in-indonesia-can-help-epidemiologists-do-covid-
19-contact-tracing-136241
6. https://www.nature.com/articles/s41562-020-0884-z
7. https://www.scienzainrete.it/articolo/pi%C3%B9-psicologia-cognitiva-e-sociale-ripartenza/luca- carra-giovanni-de-girolamo/2020-05-04
8. https://www.bloomberg.com/opinion/articles/2020-05-02/crises-like-coronavirus-are-bad-for- social-sciences
9. https://www.nature.com/articles/s42254-020-0175-7
10. https://unherd.com/2020/03/dont-trust-the-psychologists-on-coronavirus/
11. https://psyarxiv.com/m7f8a/
12. https://behavioralscientist.org/why-a-group-of-behavioural-scientists-penned-an-open-letter-to-the- uk-government-questioning-its-coronavirus-response-covid-19-social-distancing/
13. https://www.vox.com/recode/2020/4/16/21223972/facebook-coronavirus-hoaxes-warning- misinformation-avaaz
14. https://psyarxiv.com/whds4/
15. https://psysciacc.org/
16. https://theconversation.com/americans-still-trust-doctors-and-scientists-during-a-public-health- crisis-132938
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COVID-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica”
[8 aprile 2020]
Presentazione
Nell’ambito della pandemia Covid-19 il sistema sanitario è stato sottoposto ad una pressione enorme. In questo parere il Comitato prende in esame il problema dell’accesso dei pazienti alle cure in condizioni di risorse sanitarie limitate. Sulla base dei principi fondamentali della Costituzione (diritto alla tutela della salute, principio di uguaglianza, dovere di solidarietà) e del criterio universalistico ed egualitario su cui si basa il Servizio Sanitario Nazionale, il Comitato ritiene che nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà. In questo contesto, il CNB riconosce il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento, ritenendo ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, eticamente inaccettabile.
Il Comitato ritiene che il triage in emergenza pandemica, si debba basare su una premessa, la preparedness (predisposizione di strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica, in vista di condizioni eccezionali, con una filiera trasparente nelle responsabilità), la appropriatezza clinica (valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento alla urgenza e gravità del manifestarsi della patologia e alla possibilità prognostica di guarigione, considerando la proporzionalità del trattamento), l’attualità che inserisce la valutazione individuale del paziente fisicamente presente nel pronto soccorso nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”, con una revisione periodica delle liste di attesa.
Il Comitato sottolinea che inoltre la allocazione delle risorse sanitarie in condizioni di scarsità delle stesse necessita della massima trasparenza nei confronti dell’opinione pubblica, perché le scelte di ciascuno siano veramente libere e informate. Il CNB segnala con preoccupazione la proliferazione di contenziosi giudiziari nei confronti dei professionisti della salute nel contesto dell'attuale emergenza pandemica e ritiene che vada presa in considerazione l'idea di limitare eventuali profili di responsabilità professionale degli operatori sanitari in relazione alle attività svolte per fronteggiare l'emergenza Covid-19.
Una attenzione specifica è dedicata alle persone più vulnerabili, che possono sentirsi a rischio di abbandono, in particolare le persone anziane, ricoverate nelle strutture dedicate, per le quali il Comitato auspica che siano assicurate cure appropriate, protezione e attenzione al fine di evitare contagi da parte del virus Sars-CoV-2. Il documento è stato coordinato dai Proff.: Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Antonio Da Re, Lorenzo d’Avack, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Luca Savarino.
Con il contributo e l’apporto di tutti i componenti del Comitato. Nella seduta del 8 aprile 2020 il parere ha ottenuto, a grande maggioranza, il voto favorevole dei presenti, i Proff.: Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Stefano Canestrari, Carlo Casonato, Francesco D’Agostino, Bruno Dallapiccola, Antonio Da Re, Lorenzo
29 d’Avack, Mario De Curtis, Gianpaolo Donzelli, Mariapia Garavaglia, Marianna Gensabella, Assunta Morresi, Laura Palazzani, Tamar Pitch, Lucio Romano, Luca Savarino, Lucetta Scaraffia, Monica Toraldo di Francia e Grazia Zuffa.
Ha altresì successivamente aderito al parere la Prof. Cinzia Caporale. Il Prof. Maurizio Mori ha espresso voto contrario e ha voluto precisare le ragioni del proprio dissenso nella posizione di minoranza, pubblicata contestualmente al parere.
Il Prof. Carlo Petrini, componente delegato del presidente dell’ISS e il Dott. Maurizio Benato, componente delegato della FNOMCeO, pur non avendo diritto al voto, hanno voluto tuttavia esprimere la loro adesione al parere. La Dott. Paola Di Giulio, componente delegato del Presidente del CSS, pur non avendo diritto al voto, si è astenuta. Hanno manifestato successivamente la loro adesione al parere i Proff.: Carlo Caltagirone, Riccardo Di Segni, Silvio Garattini, Massimo Sargiacomo.
1. Premessa
Da diversi mesi il nostro Paese si trova a dover fronteggiare una minaccia senza precedenti per la salute e la vita dei cittadini, provocata dal rapido e crescente contagio del virus Sars-CoV-2. Una minaccia tanto più difficile da contrastare poiché è stata sottovalutata l’allerta sul rischio di pandemie globali lanciata da organismi internazionali, con conseguenti ritardi nella preparazione a fronteggiare le emergenze sanitarie3 . Il sistema sanitario4 è stato sottoposto a una pressione straordinaria e ha dovuto velocemente riorganizzarsi e ristrutturarsi, per cercare di individuare ed isolare i soggetti fonte di contagio e, nei casi più gravi, per poter curare gli ammalati da Covid-19 in reparti ospedalieri di terapia intensiva e subintensiva, spesso allestiti in pochissimo tempo. Nel contesto della salute pubblica, l’evento pandemico provocato dal Covid-19 ha assunto aspetti di particolare drammaticità. In questo parere il Comitato intende prendere in esame un problema etico specifico, quello dell’accesso dei pazienti alle cure in condizioni di risorse sanitarie limitate.
Un problema di grande complessità, che richiede di considerare e di contemperare principi diversi, quali, tra gli altri, la protezione della vita e della salute, la libertà, la responsabilità, la giustizia, l’equità, la solidarietà, la trasparenza. Il Comitato considera questa riflessione prioritaria e necessaria, tenuto conto anche delle difficili scelte che sono chiamati a fare i medici nelle strutture sanitarie.
Al tempo stesso, il Comitato si riserva di trattare a breve le molte altre problematiche etiche che l’emergenza Covid-19 solleva. Nell’approntare tale riflessione, il CNB intende rimarcare come nella nostra Carta
3 Cfr. il Report pubblicato nel settembre 2019 dal Global Preparedness Monitoring Board (GPMB) e intitolato A World at
Risk, Annual Report on Global Preparedness for Health Emergencies:
https://apps.who.int/gpmb/assets/annual_report/GPMB_annualreport_2019.pdf. Il GPMB è un organismo promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dalla Banca Mondiale.
4 Passata l’emergenza vi sarà modo di ritornare sulla difficile prova a cui è stata sottoposta la nostra sanità, nello sforzo di assicurare a tutti prevenzione dalla malattia e cure adeguate. Sin d’ora possiamo però sottolineare alcune criticità, quali: i finanziamenti inadeguati al Servizio Sanitario Nazionale, come già evidenziato dal CNB nel Parere In difesa del Servizio Sanitario Nazionale, (2017) e nella Mozione Diseguaglianze nell’assistenza alla nascita: un'emergenza nazionale (2015); un’erronea programmazione nella formazione e nel reclutamento di medici, soprattutto specialisti, connessa anche al blocco del turn-over del personale sanitario; un insufficiente finanziamento delle borse di studio per la frequenza di scuole di specializzazione medica; una struttura organizzativa con pesanti disomogeneità territoriali: nel tempo il nostro Servizio Sanitario Nazionale è andato trasformandosi di fatto in un insieme di Servizi Sanitari Regionali (oltre a quelli delle province autonome), comportando in tal modo un’inaccettabile disuguaglianza tra i cittadini, a seconda della regione in cui risiedono; il mancato aggiornamento e la mancata implementazione, sia a livello nazionale che regionale, del "Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale", predisposto dopo l'influenza aviaria del 2003 dal Ministero della Salute e non più aggiornato dopo il 2006; il ridimensionamento del ruolo della medicina di base e territoriale; la progressiva separazione tra politiche sanitarie e politiche socio-assistenziali, con la conseguente svalutazione di queste ultime.
30 costituzionale siano presenti alcuni principi fondamentali che possono costituire un valido orientamento in ambito bioetico. In particolare l’art. 32 – ove si parla della salute come “fondamentale diritto dell’individuo” e
“interesse della collettività” –, l’art. 2 – che riconosce e garantisce il principio personalista e il dovere di solidarietà – e l’art. 3 – che contempla il principio di eguaglianza – costituiscono dei punti di riferimento irrinunciabili per la relazione di cura, anche quando questa venga promossa in condizioni di criticità estrema come quelle attuali.
Ai principi costituzionali il CNB ritiene doveroso aggiungere il riferimento alla legge 833 (1978), istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che prescrive che la cura vada assicurata secondo un criterio universalistico ed egualitario. È doveroso fare sempre tutto il possibile per garantire a tutti, nessuno escluso, la tutela della salute; ugualmente si deve fare tutto il possibile per non trovarsi in una situazione di grave carenza di risorse (professionali, di dispositivi sanitari, di posti letto).
A tale scopo deve essere indirizzata, e poi concretamente realizzata, un’adeguata ed equa allocazione delle risorse sanitarie. La terribile emergenza scatenata dal virus Sars-CoV-2 ci pone tuttavia di fronte a una simile carenza, e pone il drammatico problema di come gestire al meglio tali risorse per assicurare il diritto alla salute di cui parla la Costituzione.
2. La distribuzione delle risorse scarse: i criteri etici per l’accesso
La sorveglianza della salute pubblica e la medicina delle catastrofi sono i due ambiti di riferimento per la tematica oggetto del presente documento. Esse dispongono di una letteratura di settore particolarmente ricca e articolata. Nella drammaticità della situazione attuale emerge, in alcune zone del paese particolarmente colpite, una condizione in cui le risorse disponibili non sono di fatto sufficienti a coprire i bisogni pressanti di cura della totalità dei malati.
E ciò anche considerando che le persone che necessitano di assistenza medica non sono solo quelle contagiate dall’epidemia in corso, ma anche le altre colpite da patologie acute e croniche che improvvisamente vedono calare drasticamente personale e mezzi di cura fino ad allora disponibili e per loro essenziali. Già da settimane stiamo assistendo ad una enorme riorganizzazione sanitaria, logistica e del personale, per cercare di rispondere a tutte le esigenze, e non lasciare indietro nessuno. Ma la situazione resta critica e il sistema è sottoposto a un pesante stress: di qui la necessità di individuare criteri per l’accesso alle risorse che siano adeguati all’eccezionalità del momento.
A tale proposito il Comitato esprime solidarietà e forte sostegno nei confronti dei medici e degli operatori sanitari e sociali che sono drammaticamente coinvolti in prima persona nel contrastare l’epidemia: essi sono quotidianamente posti di fronte al problema tragico della allocazione di risorse scarse rispetto a bisogni enormi e con la necessità di assumere delle decisioni in tempi brevi, a volte brevissimi. Intorno a questo problema si è aperto ed è tuttora in corso un ampio confronto internazionale che coinvolge Società scientifiche, Comitati etici nazionali e internazionale, esperti.5
5 Ad es. tra le società scientifiche ed istituti: SIAARTI, Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili, 6.3.2020;
Coronavirus - Statement del Comitato Etico per la pratica clinica dell’adulto dell’Azienda Ospedale-Università di Padova, in http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83219; Belgian Society of Intensive Care Medicine, Ethical Principles Concerning Proportionality of Critical Care During the 2020 COVID-19 Pandemic in Belgium, 2020; The Hastings Center, Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus Sars-CoV-2 (COVID-19); Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to COVID-19, 16.3.2020. Tra i Comitati etici nazionali e dipartimenti di ministeri della salute, sul tema specifico della distribuzione delle risorse: Informe del Comité de Bioètica de Espana Sobre los Aspectos Bioéticos de la Priorizacion de Recursos Sanitarios en el Contexto de la Crisis del Coronavirus, 25.3.2020; Nuffield Council on Bioethics, Ethical Considerations in Responding to the COVID-19 Pandemic, 17.03.2020; Department for Health, Ireland, Ethical Framework for Decision-Making in a Pandemic, 2020. Altri Comitati Nazionali di Bioetica si sono pronunciati in generale sul tema Covid-19 (Francia, Germania, Austria) e Comitati
31 La situazione di acuta emergenza che ha colpito la nostra sanità pubblica ha messo in luce quanto sia fondamentale assicurare requisiti e condizioni che consentano di rispettare la dignità umana e i principi etici fondamentali fatti propri dalle Carte dei diritti internazionali - a partire dalla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani - e nazionali - come la nostra Costituzione. Il Comitato ritiene pertanto che nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà, per offrire a tutte le persone eguali opportunità di raggiungere il massimo potenziale di salute consentito. E ritiene che sia doveroso mettere in atto tutte le strategie possibili, anche di carattere economicoorganizzativo, per far sì che sia garantita l’universalità delle cure. 6.
Il criterio del “triage in emergenza pandemica”
Quando ci si trova in una situazione, come quella attuale, di grave carenza di risorse, il CNB valuta il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento per l’allocazione delle risorse medesime: ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età anagrafica, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità4 , la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, è ritenuto dal Comitato eticamente inaccettabile. In particolare, il CNB continua a ritenere valido il metodo del triage, che però deve essere ripensato sulla base dell’eccezionalità del momento. A tale proposito, si potrebbe parlare di triage in emergenza pandemica, le cui linee fondamentali si basano su una premessa, la preparedness, 5 e su due concetti chiave: appropriatezza clinica e attualità.
= Preparedness
Si tratta di predisporre strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica, in vista di condizioni eccezionali rispetto ad emergenze causate da pandemie. In altre parole, si deve valutare come gestire in situazioni eccezionali l’inevitabile conflitto fra gli obiettivi collettivi di salute pubblica (assicurare il massimo beneficio per il maggior numero di pazienti) e il principio etico di assicurare la massima tutela al singolo paziente: un dilemma difficile da risolvere nella concretezza delle scelte, come mostra la vasta letteratura in proposito.
Il CNB a tale riguardo sottolinea in particolare due aspetti:
La necessità di prevedere una filiera trasparente nelle responsabilità e nei compiti, con chiarezza di tempi e metodi (ad es. Individuare le autorità competenti a livello nazionale e locale a cui demandare la responsabilità ultima nel reperimento e nella allocazione delle risorse); la complessità delle operazioni necessarie richiede strumenti operativi adeguati, innanzitutto privi di ogni eccesso di burocrazia per procurarsi le risorse necessarie, nelle tempistiche dettate dall’emergenza in corso;
internazionali (Comitato Internazionale di Bioetica e Commissione Mondiale di Etica della Conoscenza Scientifica e Tecnologica dell’Unesco, Gruppo Europeo di Etica della Scienza e Nuove Tecnologie, Comitato di Bioetica del Consiglio d’Europa). Tra gli esperti si segnala: E.J. Emanuel et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid19, in “New England Journal of Medicine”, 23 March 2020.
6 Negli Stati Uniti, alcune associazioni dei diritti delle persone con disabilità hanno denunciato l’adozione, da parte di alcuni Stati, di protocolli di razionamento delle cure salvavita discriminatori nei confronti delle persone con disabilità. A seguito di tali segnalazioni, il Direttore dell’Ufficio per i diritti civili del Department of Health and Human Services, Roger Severino, ha aperto un’inchiesta, per garantire che a nessuno Stato, anche durante l’emergenza da pandemia, fosse permesso di discriminare i pazienti sulla base di disabilità, età, etnia. Cfr. Office for Civil Rights (OCR) at the U.S Department of Health and Human Services, BULLETIN: Civil Rights, HIPAA, and the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 28.3.2020. 5 Il termine indica un programma operativo a lungo termine di preparazione alle emergenze.
Si veda a questo proposito la definizione proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in https://www.who.int/environmental_health_emergencies/preparedness/en/: “Emergency preparedness is a programme of long-term development activities whose goals are to strengthen the overall capacity and capability of a country to manage efficiently all types of emergency and to bring about an orderly transition from relief through recovery and back to sustainable development”.
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Va tenuto comunque presente che l’adozione dei criteri di priorità nel mettere a disposizione risorse può innescare dinamiche che rischiano di non essere facilmente reversibili.
Decisioni importanti, che impattano pesantemente sulla vita e la morte delle persone, in comunità rese fragili da un’epidemia, non devono costituire precedenti da applicare in un futuro tornato alla normalità.
= Appropriatezza clinica e attualità Appropriatezza clinica.
Con appropriatezza clinica si intende la valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento alla gravità del manifestarsi della patologia e alla possibilità prognostica di guarigione. Tale trattamento deve essere sempre proporzionato, ovvero tener conto del bilanciamento dei benefici e dei rischi rispetto al paziente, considerato dal punto di vista della dimensione clinica sia oggettiva che soggettiva (percezione del dolore e sofferenza, percezione della invasività dei trattamenti, ecc.).
Ogni paziente va visto nella globalità della sua situazione clinica, tenendo in considerazione tutti i necessari fattori di valutazione. Ferma restando la priorità del trattamento secondo il grado di urgenza, altri fattori sono ordinariamente oggetto di valutazione: gravità del quadro clinico in atto, comorbilità, quadro di terminalità a breve, ecc. L’età, a sua volta, è un parametro che viene preso in considerazione in ragione della correlazione con la valutazione clinica attuale e prognostica ma non è l’unico e nemmeno quello principale.
La priorità andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel sensodi garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza. Non si deve cioè adottare un criterio, in base al quale la persona malata verrebbe esclusa perché appartenente a una categoria stabilita aprioristicamente.
È importante poi che la decisione terapeutica concernente i diversi pazienti da trattare, secondo la gravità della loro patologia, sia per quanto possibile il frutto di un consulto tra più medici, per garantire il confronto tra diversi punti di vista ed una scelta la più corretta possibile, e, fatto altrettanto importante, per consentire di condividere la responsabilità ed il peso di una decisione che sarà sempre lacerante.
Si dovrà sempre comunque dare la possibilità, per chi non accederà alla struttura sanitaria o per il paziente che abbia rinunciato ai trattamenti salvavita invasivi, di essere curato con sistemi meno invasivi e di ricorrere alla terapia del dolore e alle cure palliative ove necessario. La continuità delle cure rispetto al singolo paziente va dunque sempre garantita.
Attualità. È questo il criterio che più caratterizza il triage d’emergenza pandemica, da confrontarsi con le procedure adottate solitamente nel pronto soccorso ospedaliero. Rispetto al triage usuale6, nel triage in emergenza pandemica si considerano diversamente i pazienti: in questo insieme sono inclusi, oltre a quelli che sono “fisicamente presenti”, coloro che sono stati valutati e osservati da un punto di vista clinico, delle cui condizioni critiche si è già consapevoli.
Infatti, in una situazione di emergenza come quella pandemica che ha investito il nostro territorio, ad aver bisogno di trattamenti sanitari salvavita non sono solo i pazienti fisicamente presenti nei locali del pronto soccorso ma anche quelli ricoverati e non ancora sottoposti al sostegno vitale della ventilazione assistita – dai supporti meno invasivi al trasferimento in terapia intensiva – così come i pazienti, già valutati clinicamente a domicilio, che si sono aggravati improvvisamente.
33 Rispetto al triage in tempi normali, il triage in emergenza pandemica inserisce la valutazione individuale del paziente nella prospettiva più ampia della “comunità dei pazienti”.7
Nel triage in emergenza pandemica la periodicità di revisione delle liste di attesa segue, per quanto possibile, i tempi della patologia. È ragionevole infatti pensare ad alcuni medici che, in condivisione, rivedano le priorità all’interno di una lista di attesa di pazienti, per i quali sarebbe appropriato ricevere i trattamenti di cui c’è purtroppo scarsa disponibilità e tenendo conto dell’assistenza domiciliare.
Tali priorità vengono decise e/o riviste in base al criterio clinico e secondo le situazioni contingenti, senza escludere nessuno a priori, e al tempo stesso utilizzando tutte le risorse disponibili. Le condizioni di emergenza, poi, vanno oltre la cura della singola persona: in situazioni eccezionali molte strutture del sistema sanitario, non solo ospedaliere, vengono riorganizzate, sia nella articolazione dei diversi dipartimenti all’interno di un complesso sanitario, che nella ripartizione dei pazienti e delle specialità di cura fra le differenti strutture ospedaliere.
Tale riorganizzazione riguarda le strutture già disponibili, come pure quelle eventualmente allestite in via provvisoria per affrontare l’emergenza. Di conseguenza il personale viene redistribuito e reclutato secondo le nuove, incombenti necessità. Utilizzare il triage in emergenza pandemica anche a questo livello logistico significa programmare su ampia scala, tenendo sempre presente l’obiettivo di evitare la formazione di categorie di persone che poi risultino svantaggiate e discriminate.
Risulta eticamente doveroso, sia nella gestione delle diverse patologie che in quella dei pazienti affetti dalla medesima malattia, escludere automatismi e scelte aprioristiche nell’accesso ai diversi percorsi di cura. Va infatti ricordato che non sono solo i pazienti Covid-19 ad avere necessità della terapia intensiva o subintensiva.
Ammalati con altre gravissime patologie ne hanno bisogno. Così come non possiamo dimenticare i pazienti cronici che in questi giorni si trovano in una sorta di doppio, pesante isolamento: per un verso devono prestare grande attenzione al rispetto delle norme restrittive stabilite, perché sono maggiormente esposti al virus; per un altro verso non possono sottoporsi ai consueti e periodici controlli medici, considerato che i contatti con i medici sono diminuiti, quando non sospesi.
3. Ulteriori riflessioni
Infine, il CNB ritiene opportuno mettere in evidenza quanto segue.
1. I criteri della allocazione delle risorse sanitarie in condizioni di scarsità delle stesse necessitano della massima trasparenza. I criteri adottati nel sistema sanitario debbono essere noti con chiarezza all’opinione pubblica, perché le scelte di ciascuno in proposito siano veramente libere e informate. Nella condizione di emergenza, segnata dall’isolamento dei pazienti, le difficoltà che gravano, in termini di carenza di risorse, tempi contratti e sovraccarico emotivo, sulla relazione di cura impongono una particolare, vigile attenzione sul rispetto del criterio personalistico nelle scelte individuali e, in particolare, sulla possibilità di ricorrere agli strumenti delle disposizioni anticipate di trattamento e della pianificazione condivisa delle cure.
2. Il Comitato con questo documento, inoltre, intende rivolgersi ai medici e agli operatori sanitari e sociali, ribadendo gratitudine per il loro operato e forte sostegno per le difficoltà che incontrano nelle scelte quotidiane: il Comitato è consapevole che non debbano essere lasciati soli. Sottolinea quanto siano risultate limitate le risorse sanitarie disponibili durante l’emergenza, in termini tanto strutturali che organizzativi, incluso un organico spesso sottodimensionato, sia negli ospedali che nel territorio. I professionisti della salute si sono spesso trovati a dover lavorare per molte ore consecutive, con ritmi massacranti, a volte anche con dispositivi di protezione inadeguati, con un alto rischio di infettarsi e persino di morire: sono infatti
7 In condizioni di normalità, con il triage gli operatori in un pronto soccorso hanno l’obiettivo di stabilire le priorità di accesso alle terapie; essi quindi compongono liste di attesa che riguardano solo i pazienti fisicamente presenti.
