C SCELTE TRAGICHE AI TEMPI DEL COVID-19

U. Solimene, C. Spada

O R IG IN A L IA

o anche coloro che in passato hanno fornito un contributo alla collettività, come i donatori di organi (3).

Questi criteri sono stati ripresi alla luce del Covid-19 racco- mandando l’applicazione soprattutto del criterio di massimiz- zare i benefici complessivi e promuovere scelte funzionali, come nel senso di dare priorità agli operatori sanitari.

Il criterio di scegliere chi è in condizioni maggiormente cri- tiche andrebbe scelto solo se connesso al principio di mas- simizzare i benefici complessivi.

È invece rifiutato il criterio first-come, first-served (4).

In senso molto simile, in Svizzera per il trapianto di organi i principi di allocazione delle risorse sono stati così ordinati:

prima chi sta peggio; seguire la lista d’attesa; dare la priorità a chi sta peggio ma anche a chi ha una prognosi più favore- vole e − quindi − ha maggiori probabilità di sopravvivere e di sopravvivere più a lungo; dare la priorità a chi non è stato egli stesso causa delle proprie condizioni di malattia; utilità sociale; antecedenza ai giovani; estrarre a sorte (lottery); chi può pagare; una combinazione dei criteri (5).

Come è noto, in quel Paese è stata di recente data l’indica- zione, in caso di insufficienza di risorse, di negare la riani- mazione agli anziani; indicazione che pare non sia stata mai seguita, o almeno non ufficialmente.

Qualche Autore ha chiesto quali dei criteri sopra elencati avrebbero scelto i cittadini comuni; le risposte fornite da co- storo ai quesiti sulle scelte in condizioni di limitatezza di ri- sorse sono interessanti anche perché le scelte politiche in ma- teria (leggi, raccomandazioni, linee guida) secondo alcuni dovrebbero essere compiute non solo considerando le opi- nioni degli esperti di Bioetica o dei professionisti sanitari, ma anche confrontandosi con le opinioni dei cittadini comuni (6). Krütli et Al. hanno somministrato un questionario online

C ome purtroppo ben sappiamo l’Italia è stata uno dei Pae- si colpiti per primi dalla pandemia Covid-19 e uno di quelli colpiti con maggiore durezza.

La situazione è stata drammatica nei mesi di marzo/aprile 2020 in cui i ricoveri, e in particolare i ricoveri in terapia in- tensiva, sono lievitati, talora cogliendo impreparate le strut- ture ospedaliere.

I respiratori non sempre sono stati in numero sufficiente, co- stringendo qualche volta i sanitari a quelle che sono state de- finite “scelte tragiche” (1).

− La Letteratura scientifica, in particolare bioetica, in materia di scelte tragiche è ampia, è praticata da tempo ed è stata di recente affrontata appunto alla luce della pandemia e della discrepanza fra bisogni terapeutici e risorse disponibili, defi- nendo i problemi etici suscitati come problemi non solo ri- guardanti la classe medica, ma l’intera società (2).

Persad et Al. hanno distinto i criteri con cui i medici sono chiamati a confrontarsi con il problema della allocazione di risorse insufficienti in quattro categorie: treating people equally (curare con equità, NdR) per esempio il tirare a sorte (lottery) o privilegiare chi è arrivato prima (first-come, first- served); favouring the worst-off (favorire chi sta peggio, NdR) o prioritarianism, scegliere chi sta peggio o chi è in condizio- ni più critiche; maximising total benefits (massimizzare i be- nefici complessivi, NdR) o utilitarianism, che consiste nel cal- colare quante più vite si possono salvare o quanti anni di vita in più si possono garantire effettuando una scelta (questo cri- terio è alla base della scelta in favore dei pazienti più giovani ma anche di quelli con prognosi più favorevole); promoting and rewarding social usefulness (promuovere e premiare l’u- tilità sociale, NdR), nel caso in cui si privilegino coloro che, come i sanitari, possono essere impegnati nel salvare gli altri

SCELTE TRAGICHE

AI TEMPI DEL COVID-19

Emilia-Romagna, Marche, Umbria), Centro Basso (Lazio, Abruzzo, Molise, Sardegna) e Sud (Campania, Puglia, Basili- cata, Calabria, Sicilia).

Il giudizio morale in generale, ma anche quello relativo ai temi che qui ci occupano, dipende anche dal gruppo di ap- partenenza, dal genere, dall’età e dalla collocazione socia- le (8).

In questa ricerca il campione è stato suddiviso per genere, poi in 4 classi di età (18-24 anni, 25-34, 35-44, 55-65), e, re- lativamente alla situazione familiare, in soggetti con o senza figli minori.

È stata chiesta un’autoclassificazione della classe socio-eco- nomica in 3 livelli (“inferiore”, “media”, “superiore”).

Last but not least, interessava sapere se alcuni degli intervi- stati svolgessero professioni sanitarie, quali fossero le loro ri- sposte ai dilemmi proposti e se fossero diverse da quelle della generalità dei cittadini: l’8,4% degli intervistati della prima fase della ricerca e il 10% della seconda hanno risposto di svolgere una professione sanitaria.

La ricerca è stata effettuata in collaborazione con la società AstraRicerche - Milano.

Fra i dilemmi etici discussi nella Letteratura scientifica, uno ha riguardato la scelta in caso di trapianto d’organi (9); anche noi abbiamo posto una prima domanda su questo argomento:

• Esaminiamo un caso concreto. Tre persone rischiano di morire e han- no tutte urgente bisogno del trapianto di fegato. È disponibile un solo fegato adatto al trapianto per i tre malati. A quale paziente si deve trapiantare l’unico fegato disponibile? (anche più risposte) a 1.267 cittadini svizzeri chiedendo quali criteri seguirebbero

in alcune situazioni di scelta in limitatezza di risorse, trovan- do differenze anche rilevanti fra i punti di vista delle persone comuni, dei medici di Medicina Generale, degli studenti di Medicina, e di altri professionisti sanitari.

− In particolare, i cittadini comuni, in caso di donazione di organi o di ricovero durante un’epidemia, hanno indicato che andrebbero seguiti i criteri di privilegiare chi sta peggio e di seguire la lista d’attesa; i medici e gli studenti hanno invece indicato una combinazione di criteri. Nessuno dei gruppi considerati ha ritenuto accettabile la lottery (7).

In ogni caso, gli Autori concludono che l’opinione della mag- gioranza non ripara dall’effettuare scelte eticamente sbagliate (e aggiungono: “come la storia dell’umanità ha più volte di- mostrato”), ma che questa è fondamentale, affinché le scelte etiche siano diffusamente accettate dai cittadini (7).

In tema di scelte tragiche nell’ottobre 2019 avevamo posto la domanda a un campione rappresentativo di 1.012 italiani e la stessa è stata riproposta nell’aprile 2020 a 1.009 nostri con- nazionali, sempre un campione rappresentativo, anche per verificare se l’emergenza pandemica avesse mutato l’atteg- giamento degli italiani e in che senso.

− Nell’aprile 2020 è stata rivolta un’ulteriore domanda spe- cificatamente dedicata ai problemi sollevati dalla pandemia.

Sono state distinte 5 aree geografiche: Nord Ovest (Piemonte, Valle d’Aosta, Lombardia), Nord Est (Veneto, Trentino-Alto Adige, Friuli-Venezia Giulia), Centro Alto (Liguria, Toscana,

non so, non voglio rispondere

2019 2020 4,6

4,7 3 2,2 1,2 0,9 2 1,8

2,6 2,9 2,8 3

4,5 5,2

16,1 13,3

23,9 24,3

31,9 27,1

34,2 37,2

52,4 59,9

nessuna di queste risposte

più famoso

che può pagare di più

estratto a sorte

che soffrirebbe meno

più utile alla società

che ha figli

che sta peggio in salute

che aspetta da più tempo

più giovane

che ha più probabilità di guarire

Risposte al quesito riguardante la scelta del paziente a cui trapiantare l’unico fegato

disponibile.

− I valori sono espressi in percentuale.

TAB. 1

Un punto molto dibattuto in campo bioetico è appunto quel- lo dell’età come criterio di scelta per fornire le cure in con- dizione di limitatezza di risorse (11); si è parlato di un vero e proprio criterio age-based (basato sull’età, NdR) (12).

Se ci riferiamo ad un intero gruppo di persone si presenta il problema discriminatorio, e per gli anziani la letteratura an- glosassone ha coniato il termine “ageism” per indicare pre- giudizi e stereotipie nei confronti delle persone anziane, in analogia con racism e sexism (razzismo e sessismo, NdR) (13), anche se vi è chi ha osservato che l’età avanzata non in- dividua un carattere specifico di un settore della popolazio- ne, come sarebbe se si facessero discriminazioni in base al genere o all’etnia, ma riguarda – almeno potenzialmente – tutti gli individui (14).

Gli oppositori del ricorso al criterio dell’età come fattore de- cisivo per selezionare i pazienti per le cure sanitarie ricorrono soprattutto all’argomento dell’uguaglianza di valore di tutte le vite, mentre i suoi sostenitori ne fanno una questione di equità di opportunità e di spazio naturale di vita, ricorrendo al cosiddetto fair innings argument (principio dell’equa mi- sura, NdR) che utilizza il termine con il quale si indicano le parti in cui è divisa una partita di baseball (inning, NdR), e al concetto di natural life span (arco di vita naturale, NdR): “l’i- deale di equità sotteso in generale a queste proposte è quello per cui una giusta distribuzione delle risorse dovrebbe garan- tire a ciascuno la medesima opportunità di vivere per un cer- to numero di anni […] lo spazio naturale di vita” (15), al di là del quale, secondo Callahan: “non dovrebbero essere svi- luppate o applicate agli anziani nuove tecnologie”, ma solo garantito un adeguato alleviamento dei dolori (16).

Daniel Callahan ha sostenuto fino ai 79 anni che lo spazio

“naturale” di un’esistenza sia di circa 80 anni (a 79 ha però speso 80.000 dollari per curare la propria cardiopatia), e ha maturato il concetto di morte “tollerabile” contrastando quel- la che a suo parere è la deriva tecnologica della moderna me- dicina.

Senza arrivare a questi eccessi, la scelta in favore del più gio- vane risponde al criterio definito da Persad et Al. del priori- tarianism, definito anche lifetime justice approach (approccio basato sull’equità della durata della vita, NdR) secondo cui vanno considerati gli anni di vita complessivi che si guada- gnano privilegiando i più giovani e secondo cui l’anziano ha già goduto di più anni di vita rispetto al più giovane (3,12);

il giovane sarebbe quindi in credito di vita.

Secondo altri, invece, la preferenza in ragione dell’età mas- sifica situazioni che possono essere diverse – l’anziano com- plessivamente in salute in confronto al più giovane in condi- zioni compromesse – e “finisce per risolversi nel mancato ri- conoscimento dell’eguale valore morale delle persone” (10).

Ancora, il criterio dell’età può essere considerato ma solo se combinato con altri, per esempio se la scelta del più giovane significa scegliere colui per il quale lo sforzo terapeutico ha maggiori probabilità di essere utile, che cioè ha maggiori pro- babilità di guarire; il criterio deve essere valutato assieme alla situazione clinica del paziente (4,12).

Il fegato va trapiantato al malato...

• più giovane

• che ha figli

• che sta peggio in salute

• che aspetta da più tempo

• che ha più probabilità di guarire col trapianto

• più utile alla società

• che soffrirebbe meno

• più famoso

• che può pagare di più

• estratto a sorte

• nessuna di queste risposte

• non so, non voglio rispondere.

Le risposte e la differenza fra quelle fornite prima della pan- demia (2019) e quelle fornite durante la pandemia (2020) so- no evidenziate in

.

Vi sono alcune differenze fra il 2019 e il 2020, ma in genere poco significative; inoltre le percentuali di risposte si pongo- no secondo una medesima scala.

La risposta “che ha più probabilità di guarire col trapianto”

è quella fornita con maggior frequenza e selezionata da più della metà degli intervistati sia nel 2019 (52,4%) sia nel 2020 (59,9%). È una scelta razionalmente comprensibile, economicamente giustificabile (10), che rientra nel novero delle risposte “utilitaristiche” ma che non è per questo priva di empatia o della prospettiva etica dell’uguale valore di ogni vita.

È stato anche fatto rilevare che se non si scegliessero i pazien- ti con maggiori probabilità di guarire sarebbe difficile chie- dere ai professionisti sanitari di impegnarsi nel salvare vite con il dubbio che i loro sforzi sarebbero vani (4).

Anche se è la risposta più frequente, sia nel 2019 sia nel 2020, è quella che vede la più accentuata differenza fra le due somministrazioni, con il 7,5% di scelte in più nell’anno in cui già ci si era dovuti confrontare con la pandemia, quasi ci si fosse dovuti misurare con la necessità pratica e concreta, non solo teorica, di dover effettuare la scelta tragica.

− La risposta “che ha più probabilità di guarire” non eviden- zia differenze di rilievo in funzione del genere e dell’età; inol- tre nel 2020 è fornita in percentuale superiore dagli abitanti del Nord Ovest (66%) e dai laureati (68%); i professionisti sa- nitari scelgono questa opzione nel 57% dei casi nel 2020 e l’avevano scelta nel 53% nel 2019.

− La seconda risposta per frequenza, sia nel 2019 sia nel 2020, è che il fegato vada trapiantato al paziente “più giova- ne”. Nell’anno in cui già si era sviluppata la pandemia è stata fornita in percentuale superiore (37,2%) rispetto al 2019 (34,2%); anche in questo caso è probabile che abbia avuto importanza la concretezza del dover effettuare una scelta.

Nel 2020 la percentuale sale al 47% per gli intervistati della

fascia di età più giovane: forse l’identificazione ha avuto un

ruolo determinante.

– Le risposte “che aspetta da più tempo” ed “estratto a sorte”

seguono un criterio di giustizia formale, con il rischio di trat- tare nello stesso modo situazioni diverse; la seconda, la lot- tery, è stata in particolare criticata come “la scelta di non sce- gliere” (17).

Le due risposte, peraltro, non sono identiche: la prima, first come-first served, tenuto conto dell’evolvere in senso peg- giorativo con il passare del tempo delle condizioni cliniche dei malati iscritti in lista, rimanda al criterio dell’urgenza me- dica.

La risposta “estratto a sorte” esprime nel modo più semplice il principio per il quale il desiderio di ogni persona di rima- nere in vita deve essere considerato della stessa importanza e meritevole dello stesso rispetto di quello di chiunque altro (18), ma resta cieca rispetto a molti fattori che percepiamo come rilevanti in queste scelte (19). I sostenitori della lottery ne sottolineano la rapidità di applicazione ed il fatto che non richiede di conoscere molte informazioni sui riceventi.

Nel nostro campione la risposta “estratto a sorte” ha comun- que riscosso pochi consensi sia nel 2019 sia nel 2020.

La risposta “che aspetta da più tempo” è meno fornita nel 2020 (27,1%) rispetto al 2019 (31,9%). Nel 2020 non mostra significative differenze fra i diversi gruppi di intervistati, tranne per i professionisti sanitari che nel 2020 la forniscono nel 35%

dei casi a fronte del 27,1% del campione complessivo.

– La risposta che privilegia il malato “che sta peggio in salute”

rientra nel criterio del prioritarianism (3) ed è detta anche the Rule of Rescue (criterio dell’urgenza del soccorso, NdR) (20):

traduce il criterio allocativo dell’urgenza medica, che è stato espresso come “l’inverso del tempo di attesa consentito entro il quale si deve intervenire se si vuole realizzare un beneficio terapeutico” (21), criterio non così ovvio se ci si sofferma a riflettere che “favorire coloro che sono attualmente più malati sembra presumere che la scarsità di risorse sia temporanea, che possiamo salvare la persona che ora è più malata e quin- di salvare la persona che è affetta da una malattia progressi- vamente ingravescente in seguito. Tuttavia, anche la scarsità temporanea non garantisce un’altra possibilità di salvare il malato progressivo” (3).

Nel 2019 la fornisce il 23,9% dei nostri connazionali e in mi- sura simile (24,3%) nel 2020. Relativamente a quest’ultimo anno la fornisce in minor misura chi esercita professioni sa- nitarie (17%), ed in percentuale superiore chi ha un titolo di studio più basso (29% di chi ha scolarità fino alla media in- feriore): forse è intervenuto l’elemento emotivo.

– Anche la risposta “che soffrirebbe meno” ricorre poco:

2,8% nel 2019, 3% nel 2020; potrebbe avere una motiva- zione emotiva, pietosa.

tirerei a sorte

2,3

6,8 2,4

9,4 3,3

3

13,5 10,6 7,3

7,5

26,6 26,2

33,6 18,7

20

44,1

sacerdoti

politici e amministratori pubblici personaggi famosi che possono pagare le cure decidano gli altri residenti regione ospedale non disabili, non handicappati non dementi, non Alzheimer

più a rischio di morte più giovane maggiori probabilità di guarire che lavorano non criminali donne italiani ricoverati da più tempo senza altre malattie infermieri medici tutti a turno con bambini

Risposte al quesito riguardante la scelta del paziente a cui fornire la respirazione

assistita.

− I valori sono espressi in percentuale.

TAB. 2

– Le risposte “che ha figli” ( 16,1% nel 2019; 13,3% nel 2020) e “più utile alla società” ( 4,5% nel 2019; 5,2% nel 2020) rientrano nel novero dell’utilità sociale, un criterio che attiene alla ricaduta in ambito sociale degli atti medici, sup- portata dalla considerazione che “il benessere prodotto dalla medicina contribuisce al bene comune: vital responsibility (responsabilità per la vita di qualcuno) è il concetto che illu- stra in modo più forte questo tipo di attenzione” (21).

– Nella risposta “più utile alla società” di nuovo si può sup- porre un processo di identificazione; le categorie che si dis- taccano in modo significativo dal 5,2% complessivo del 2020 sono i giovani (13% nei 18-24enni a fronte del 4% degli ultra55enni), e gli appartenenti alla classe superiore che for- niscono questa risposta nel 10% dei casi (chi si colloca in quella inferiore invece la sceglie nel 4%).

– Anche la possibilità di pagare (“che può pagare di più”) ri- manda alla categoria della social usefulness (utilità sociale, NdR); chi paga da sé le cure non graverà sulle risorse sani- tarie disponibili per curare gli altri, anzi potrà contribuire ad ampliare il budget sanitario in dotazione. È la visione di una certa forma di liberismo (22) che trova recentemente con- sensi anche in tradizioni di welfare state, con la tendenza ad invocare una riduzione dell’intervento pubblico nell’eroga- zione di beni e servizi a vantaggio dell’ambito privato e del mercato.

Parlando di trapianti, qui il problema potrebbe essere quello del commercio degli organi e segnaliamo che con l’art. 1 del- la legge 11/12/2016, n. 236, avente decorrenza dal 07/01/2017, il legislatore italiano ha introdotto nel Codice Penale, all’art. 601- bis, il reato di “Traffico di organi prelevati da persona vivente”, punendolo con la reclusione da tre a dodici anni e con la multa da euro 50.000 ad euro 300.000 oltre che, se il fatto è commesso da persona che esercita una professione sanitaria, con l’interdizione perpetua dall’eserci- zio della professione.

“Che può pagare di più” è una risposta che non incontra il favore della maggior parte dei bioeticisti (4), fino alla netta affermazione: “Non riteniamo la capacità di pagare come un’opzione plausibile in caso di interventi salva-vita” (19).

Per quanto riguarda la presente ricerca, è fornita da pochi, in totale il 2% del campione di italiani nel 2019; l’1,8% nel 2020, percentuale che diventa il 4% per i 18-24enni e per gli appartenenti alla classe sociale superiore. La risposta in que- stione è fornita anche dal 4% dei professionisti sanitari.

– Sconcertante, anche se fortemente minoritaria, la risposta

“più famoso” ( 1,2% nel 2019; 0,9% nel 2020).

Nell’aprile 2020 si è posta una domanda ancor più centrata sul problema delle scelte tragiche relativamente al problema Covid-19, i cui risultati sono riportati in

.

Di seguito il quesito:

Parliamo ora della pandemia di coronavirus o Covid-19. Se lei fosse stato o fosse un medico in un ospedale con moltissimi ricoverati in gravi condizioni per o con il coronavirus, e se avesse avuto o avesse a dis- posizione un solo macchinario fornente respirazione assistita ogni tre malati a rischio di vita, Lei a chi avrebbe scelto o sceglierebbe di ga- rantire quel macchinario? Indichi, per favore, non più di 5 risposte tra quelle qui sotto elencate. Sceglierei la/e persona/e...

• con maggiori probabilità di guarire

• più giovane

• più a rischio di morire

• con bambini

• tutte le persone a turno

• i medici

• gli infermieri

• senza altre malattie

• i ricoverati da più tempo

• gli italiani

• le donne

• i non criminali

• che lavorano

• i non dementi, i non Alzheimer

• i non disabili, i non handicappati

• i residenti nella regione dov’è l’ospedale

• lascerei decidere ad altri

• che possono pagarsi le cure

• i personaggi famosi

• i politici e gli amministratori pubblici

• i sacerdoti

• tirerei a sorte.

In tempi di Covid-19 in Italia i sanitari si sono trovati effetti- vamente di fronte a scelte tragiche proprio come questa, qual- che volta dovendo addirittura togliere i respiratori a qualcuno per darli a qualcun altro.

– Così come si era visto per la domanda relativa al trapianto di fegato, anche per quella sulle persone a cui fornire la re- spirazione assistita la risposta “con maggiori probabilità di guarire” è quella data più di frequente, in questo caso indi- cata dal 44,1% degli intervistati, mentre per il trapianto di fe- gato era data nel 59,9% dei casi.

Una scelta utilitaristica, ma non per questo priva di empatia.

Una serie di esperimenti in cui a diversi campioni di persone veniva chiesto di affrontare dilemmi morali è stata effettuata da Gleichgerrcht & Young che inseriscono il problema del- l’empatia nelle scelte etiche: la conclusione dei loro esperi- menti è stata che è possibile che una persona incline a scelte utilitaristiche sia comunque capace di empatia, intesa, secon- do gli Autori, come la capacità di assumere il punto di vista di un’altra persona (9).

Nello stesso senso, una ricerca italiana effettuata proprio in

relazione alle scelte da compiere in epoca di pandemia Co-

vid-19 conclude che a scelte utilitaristiche si possano asso- ciare sentimenti di empatia positiva (23).

Piuttosto, la prevalenza della risposta “che ha maggiori pro- babilità di guarire” potrebbe essere dovuta al fatto che la si- tuazione pandemica ha reso i nostri connazionali ancor più consapevoli della tragicità della scelta in questione.

Stupisce che i professionisti sanitari del campione abbiano scelto l’opzione “con maggiori probabilità di guarire” in per- centuale minore (30%) rispetto a chi non lavora in ambito sa- nitario.

Si constata che i laureati sono più propensi a fornire questa risposta (53%) rispetto ai diplomati (45%) e a coloro con sco- larità fino alla media inferiore (33%).

Non si rilevano differenze significative in funzione del ge- nere.

Questa risposta è fornita con maggior frequenza dai residenti nel Nord Ovest (51%), la zona del Paese in cui, almeno nei primi mesi, più ha infuriato il virus e che maggiormente ha dovuto constatare l’insufficienza di risorse.

– La scelta di fornire la respirazione artificiale a “chi è senza altre malattie” segue lo stesso criterio utilitaristico: dare la priorità a chi ha una situazione meno compromessa può tra- dursi nel salvare un maggior numero di vite (24). Questa ri- sposta è data dal 10,6% degli intervistati; per i professionisti sanitari dal 12%.

– Però dipende dalle malattie, perché la percentuale scende al 3% per i “non dementi, non Alzheimer” e al 2,4% per i

“non disabili, non handicappati”.

Di nuovo un discorso in chiave utilitarian e di concretezza?

Forse, anche se in questo caso è difficile conciliarlo con l’em- patia e piuttosto viene in mente il concetto nazista di “vite senza valore” (25).

– La risposta “più giovane”, che risulta al secondo posto in frequenza (33,6%) potrebbe rispondere ad analoghe consi- derazioni utilitaristiche. Il fatto che venga fornita da una per- centuale più alta dei soggetti della fascia di età 18-25 anni (43%) fa pensare anche all’intervento di dinamiche di iden- tificazione, o meglio di non identificazione, con i più anziani.

È significativa la minore propensione dei professionisti sani- tari, rispetto a chi non lo è a fornire questa risposta (25% vs 33,6%). Gli uomini la scelgono con maggiore frequenza ri- spetto alle donne (37% vs 30%).

– La risposta “più a rischio di morte” è in terza posizione ed è fornita nel 26,6% dei casi: sembrerebbe ispirata a conside- razioni opposte alla prima (“con maggiori probabilità di gua- rire”) e certo partecipa anche di elementi emotivi, di pietà, ma non è eticamente contraddittoria poiché, come per il caso del trapianto di fegato, fa riferimento al criterio allocativo del- l’urgenza medica.

La scelta di fornire il presidio per la persona più a rischio di morire mostra differenze statisticamente significative legate

all’età dei rispondenti: la sceglie il 18% dei 18-24enni e il 34% dei 55-65enni.

– Vi sono – tuttavia – anche coloro che non vogliono operare vere e proprie scelte: il 20% degli intervistati offrirebbe il re- spiratore “a tutti a turno”. È la risposta che segnala un’empa- tia ubiquitaria, con la lodevole intenzione di non escludere nessuno, anche se in questo modo si rischia di massificare piuttosto che di uguagliare. È scelta dal 28% dei professionisti sanitari. Si rileva uno scarto statisticamente significativo in funzione del genere: risponde così il 25% delle donne contro il 16% degli uomini. Stesso dicasi per la classe socio-econo- mica: coloro che si definiscono di classe sociale inferiore la scelgono più frequentemente degli altri. È preferita dai più anziani (24% degli ultra55enni) rispetto ai più giovani (18%

fra i 18-24enni).

– Le scelte deresponsabilizzative “lascerei decidere ad altri”

e “tirerei a sorte” riscuotono pochi consensi: l’ 1,5% per la prima e lo 0,5% per la seconda. Per i professionisti sanitari la percentuale scende all’1% per la delega alla decisione ed è assente per l’opzione “tirerei a sorte”.

– Per le risposte ascrivibili al criterio dell’utilità sociale, il 26,2% degli intervistati sceglierebbe di fornire il macchinario alle persone “con bambini”, il 3,3% a quelle “che lavorano”, e lo 0,9% a quelle che “possono pagarsi le cure”.

L’alternativa “con bambini” è meno sentita dai residenti del Nord Ovest (20%) rispetto a quelli del Sud (30%). Prevedi- bilmente si trova di più fra coloro che hanno figli minori (33%).

La risposta “che lavorano” è più presente fra i 18-24enni (8%) e fra coloro che si collocano in una fascia sociale superiore (8%); le donne la forniscono in percentuale dimezzata rispet- to agli uomini (2,2% vs 4,4%).

– Sempre in un’ottica di social usefulness, oltre che di giudi- zio di valore, pensiamo rientri la risposta data da quel 6,8%

di coloro che sceglierebbero di garantire il dispositivo per la respirazione ai “non criminali”.

La psicologia sociale conosce il fenomeno per il quale si è più sensibili alla sofferenza di chi si reputa non colpevole (26).

– Un certo riguardo in funzione dell’appartenenza a un grup- po si coglie dal fatto che il 7,5% degli intervistati scegliereb- be “gli italiani”, con percentuale più alta fra coloro che eser- citano professioni sanitarie (11%) e fra chi si colloca nella fa- scia sociale superiore (12%). Gli uomini, rispetto alle donne, risultano due volte più propensi a scegliere gli italiani (9,9%

vs 5,1%).

– La scelta di fornire la respirazione assistita preferibilmente

“alle donne” è indicata nel 7,3% delle risposte, e sale al 10%

per chi esercita professioni sanitarie.

È curioso che le donne abbiano scelto l’opzione che le favo-

Pochi hanno optato per i criteri dell’estrazione a sorte e del seguire una lista d’attesa, ancora meno coloro che sceglie- rebbero di privilegiare chi può pagare di più le cure, chi è fa- moso, chi è un politico o un amministratore pubblico. _왎

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risce in percentuale inferiore (4%) rispetto a quella scelta da- gli uomini (10%).

– L’opzione di procurare il dispositivo per la respirazione as- sistita in particolare “a medici” e “a infermieri” rientra di nuo- vo nel novero di quelle che rispondono al criterio promoting and rewarding social usefulness ed è dettata da considerazio- ni pratiche poiché costoro devono curare gli altri.

Secondo Persad et Al. ciò non contrasta con il principio di uguaglianza perché non significa considerare queste catego- rie come se contassero più delle altre persone (3).

Nel caso del questionario qui analizzato è probabile che sia dettata anche dalla riconoscenza per quelli fra coloro che si sono prodigati ed hanno pagato di persona: in Italia i medici morti per aver prestato le cure ai malati di Covid sono 285, gli infermieri più di 50 (gennaio 2021).

Il 18,7% degli italiani intervistati fornirebbe il dispositivo per la respirazione preferibilmente ai medici; mentre gli infer- mieri sono scelti dal 13,5% degli intervistati.

Per la risposta “ai medici” la percentuale è pressoché uguale fra i professionisti sanitari, è più alta nelle regioni più colpite dalla pandemia all’epoca della ricerca (23% nel Nord Ovest, 26% nel Nord Est), e fra i laureati (24%).

Gli infermieri sono scelti in misura lievemente inferiore fra i professionisti sanitari (12%), in percentuale poco più alta, ma significativa, nelle regioni più colpite dalla pandemia (16% nel Nord Ovest, 18% nel Nord Est).

– Fornirebbero il dispositivo per la respirazione assistita “ai personaggi famosi” lo 0,8% degli intervistati, “ai politici e agli amministratori pubblici” lo 0,8%, “ai sacerdoti” lo 0,6%.

Dai nostri intervistati queste categorie non sembrano essere considerate di particolare utilità sociale.

– Una certa quota di risposte è nel senso di preferire una giu- stizia formale: il 9,4% sceglierebbe “i ricoverati da più tem- po”; il 2,3% “i residenti nella regione dov’è l’ospedale”.

왘

In conclusione, ci è parso importante sapere che tipo di scelte etiche i nostri connazionali preferirebbero in condizio- ni di discrepanza fra bisogni terapeutici e risorse disponibili, come quelle verificatesi in concomitanza con la pandemia Covid-19.

Le scelte politiche per l’allocazione di risorse scarse dovreb- bero essere fatte anche considerando sia l’opinione dei bioe- ticisti e dei professionisti sanitari, sia quella dei cittadini.

Abbiamo – quindi – posto ad un campione rappresentativo di Italiani alcune domande sulle “scelte tragiche” in materia, prima e dopo l’inizio della pandemia.

– Le risposte sono state soprattutto di tipo utilitaristico, ma

non prive di empatia; anzi l’empatia è cresciuta dopo l’inizio

del Covid.

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Riferimento bibliografico

MERZAGORA I., SOLIMENE U., SPADA C. – Scelte tragi- che ai tempi del Covid-19.

La Med. Biol., 2021/1; 3-10.

primo autore Prof.ssa Isabella Merzagora

– Ordinario di Criminologia c/o Università degli Studi di Milano

– Presidente della Società Italiana di Criminologia Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di Milano

I – 20133 Milano