Allegato II – C
(adeguamento)
ALLA PROVINCIA DI FERMO
AL SINDACO DEL COMUNE DI………..
ALL’ARPAM, Dipartimento Provinciale di Fermo(1) ALL’ASUR, Zona Territoriale n°………(2).
Dichiarazione di adesione all’autorizzazione generale di cui all’articolo 272 commi 2 e 3 del D.Lgs. 152/06 rilasciata dalla Provincia di Fermo con Deliberazione di Giunta n° 110 del 29 dicembre 2009 per l’attività di…...……(3) indicata al n°... dell’allegato 1 del predetto atto.
(1) Fino all’attivazione del Dipartimento proinciale di Fermo, la presente comunicazione deve essere inviata a quello di Ascoli Piceno, situato in via della Repubblica 34, 63100 Ascoli Piceno.
(2) I comuni della Provincia di Fermo sono tutti compresi nella zona territoriale 11, ad eccezione di Amandola,
Montefortino, Smerillo e Montefalcone Appennino, Montelparo, Santa vittoria in Matenano, che invece ricadono nella zona territoriale 13 e Pedaso e Campofilone che appartengono alla zona territoriale 12.
(3) L’attività dovrà essere compresa fra quelle di previste nell’art. 1 dell’allegato I alla deliberazione di giunta Provinciale n°
110 del 29 dicembre 2009.
Dati Anagrafici
Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)..…...………...nato/a a...….il...
residente in...………..Prov...via………...n°...….CAP ……
tel……….fax……..………codice fiscale n°...………
in qualità di legale rappresentante della società / titolare della impresa (indicare denominazione e ragione sociale)…...………
avente sede legale in...….……..via...………...….n°...CAP….…
tel...…………..…..., fax……….,
Codice Fiscale della Ditta ……….………
Partita I.V.A. della Ditta………..………
svolgente l'attività di...………..codice ISTAT………….
nello stabilimento ubicato/da ubicarsi nel Comune di …………... via …………... n°
..…… CAP………..
Per la Provincia apporre bollo
DICHIARA
di aver inviato domanda di adesione alla DGP n°110 del 29 dicembre 2009 con nota datata_____ (*) in qualità di attività esistente non adeguata e che ai fini
dell’adeguamento ha realizzato i seguenti interventi:
(*) in alternativa allegare copia della ricevuta di spedizione:
Installazione di impianti di abbattimento
Adozione dei seguenti accorgimenti per le emissioni diffuse
Conformazione all’allegato V adottando i seguenti accorgimenti
.
Realizzazione convogliamenti
Informazioni aggiuntive sulle emissioni
oltre a quanto previsto Allegato I DGP n° 110 del 29 dicembre 2009, sono presenti anche le seguenti ulteriori operazioni e/o inquinanti:
Operazione
(Descrizione sintetica delle operazioni o fasi che comportano l’emissione di sostanze inquinanti in atmosfera)
Punto di Emissione
Sostanze Inquinanti
Valore Limite (All. I Parte V, D.Lgs.
152/06 così come modificato dalla DRGM 3913/94)
E1…
E2…
En…
oppure
non sono presenti ulteriori operazioni e/o inquinanti;
Utilizzo di solventi
il sottoscritto dichiara che l’attività di che trattasi non ricade nel campo di applicazione dell’art. 275 D.Lgs. 152/06 né direttamente né in quanto connessa ad un’altra soggetta a tale disciplina;
oppure
il sottoscritto dichiara che l’attività di che trattasi ricade nel campo di applicazione dell’art. 275 D.Lgs. 152/06, ma non vi è soggetta in quanto non vengono superate le soglie di consumo individuate nell’Allegato III Parte II alla Parte V del D.Lgs.
03/04/2006 n° 152;
Aspetti Urbanistici Il sottoscritto dichiara:
• che l’attività verrà svolta nell’immobile ubicato nella particella n° ____, foglio ____, del Comune di ___________ per il quale sono state presentate tutte le necessarie richieste volte ad ottenere le necessarie autorizzazioni, nulla osta, visti e pareri di carattere edilizio ed igienico sanitario;
TABELLA RIASSUNTIVA PUNTI DI EMISSIONE PER SINGOLA ATTIVITÀ ATTIVITÀ DI____________
Camino
Fase/i lavorativa/e da
cui si origina l’emissione
Durata delle emissioni
Portata (Nm3/h)
Tipo di inquinante
Tipo di impianto di abbattimento (se presente)
Valore di emissione previsto in concentrazione
(mg/Nm3) (1)
Limiti
ore/
giorno
ore/
mese
ore/
anno
Limite concentrazione
(mg/Nm3) (2)
Limite in flusso di massa (kg/h) (2) E1
En
Flusso di massa totale per singola attività (1) indicare il valore di emissione atteso sulla base di calcoli e/o analisi per impianti esistenti;
(2) fare riferimento ai valori riportati nell’Allegato I alla DGP n°110 del 29 dicembre 2009. Laddove non previsti riferirsi all’Allegato I al D.Lgs 152/06 alla luce di quanto stabilito dalla DGRM 3913/94
Il sottoscritto
ALLEGA
• Planimetria dello stabilimento indicante i punti di emissione, le linee di trasporto degli effluenti gassosi, gli eventuali impianti di abbattimento e la disposizione di massima dei macchinari/impianti ad essi collegati (*);
• Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
(*) la cartografia da allegare deve essere datata e firmata da professionisti abilitati, in scala, e deve riportare:
la posizione dei macchinari da cui si producono emissioni, la posizione di eventuali cappe aspiranti, le linee di convogliamento e trasporto degli effluenti, la posizione dei motori di aspirazione e degli eventuali sistemi di abbattimento, le caratteristiche e la posizione del punto finale di espulsione, la posizione e le caratteristiche del tronchetto per i prelievi. La predetta cartografia deve inoltre evidenziare la possibilità di accedere in sicurezza al punto di prelievo. Per i soli impianti esistenti, le caratteristiche geometriche del punto finale di espulsione dell’aeriformi possono essere descritte da elaborati fotografici da allegare alla cartografia.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INFINE
Di aver reso le notizie di cui al presente documento ed ai suoi allegati sotto la propria personale responsabilità civile, penale ed amministrativa; di essere consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi di legge e in caso di non veridicità di quanto sottoscritto, decadranno i benefici derivanti della presente dichiarazione.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati di cui sopra saranno utilizzati esclusivamente a fini istruttori nell’ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti, e non soggetti a diffusione se non nei termini del regolamento provinciale e/o comunale di accesso agli atti e alle informazioni e per la tutela dei dati personali.
Data …………. In fede(^)
(Timbro dell'azienda e firma del dichiarante)
NOTE:
(^) Nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto).
