Allegato 6: Spazio Incontro – Cooperativa Sociale

(1)

ALLEGATI

Allegato 1: Scheda segnalazione affido familiare Allegato 2: Atto di consenso all’affidamento familiare Allegato 3: Scheda famiglia

Allegato 4: Atto di impegno all’affidamento familiare Allegato 5: Spazio Incontro – Centro famiglie

Allegato 6: Spazio Incontro – Cooperativa Sociale

Allegato 7: Proposta contratto educativo - Cooperativa Sociale

Allegato 8: Proposta relazione riassuntiva incontri - Cooperativa

Sociale

(2)

SCHEDA MINORE PER AFFIDO FAMILIARE DISTRETTO SOCIOSANITARIO □ 17 □ 18 □ 19

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE N°_____________________ __________________

COMUNE DI_____________________________________________________________

DATA COMPILAZIONE SCHEDA:___________________________________________

OPERATORI di RIFERIMENTO: _____________________________________________

(compilazione scheda)

NOME COGNOME:

LUOGO E DATA DI NASCITA:

RESIDENZA :

DOMICILIO ( se diverso):

N° TELEFONICO:

NAZIONALITA’:

RELIGIONE:

SCUOLA : CLASSE:

SEGNALATO DA: IL:

MOTIVO SEGNALAZIONE:

IN CARICO DA:

IL MINORE RISIEDE PRESSO :

ALTRI SERVIZI COINVOLTI nella presa in carico del minore e/o della famiglia d’origine:

servizio d’ appartenenza Nominativo Qualifica

PROVVEDIMENTI GIUDIZIARI:

specificare tipologia ed ente

REATI COMMESSI DAL MINORE (data del provvedimento):

PEDIATRA/ MEDICO DI RIFERIMENTO:

N° DOCUMENTO SANITARIO:

SITUAZIONE SANITARIA (allegare eventuali certificazioni sanitarie):

da compilarsi con riferimento a DIAGNOSI dei servizi di riferimento NOTIZIE SULLE COMPETENZE COGNITIVE del minore:

Allegato 1

Distrettosociosanitario n. 17 “Riviera e Val di Vara”

(3)

NOTIZIE SULLE COMPETENZE PSICOSOCIALI del minore:

NOTIZIE SULLO SVILUPPO PSICO-AFFETTIVO del minore:

GRAVIDANZE del minore ( portate a termine, IVG, interruzione spontanea):

CONVIVENZE DEL MINORE DALLA NASCITA A OGGI ( età, dove, con chi):

PERIODO NEONATALE

gravidanza:

parto:

peso alla nascita:

allattamento:

prime parole:

primi passi:

malattie da segnalare:

malattie infettive:

allergie ( alimentari e non):

alimentazione:

ritmo sonno/veglia:

CARATTERISTICHE DEL MINORE:

Rituali:

Paure:

Autonomie personali ( lavarsi, vestirsi):

Rapporto con il cibo:

Controllo sfinterico:

Oggetti preferiti:

Interessi e passatempi:

STATO ATTUALE DEL MINORE:

RELAZIONI Con gli adulti:

Con i pari:

Comportamenti da segnalare:

Rapporto con la sessualità:

PERCORSO SCOLASTICO:

nido:

(4)

materna:

elementare:

medie:

superiori:

bocciature:

presenza insegnante di sostegno:

presenza supporto socio-educativo scolastico:

trasferimenti scolastici:

Sanzioni disciplinari scolastiche:

FAMIGLIA DI ORIGINE

MADRE PADRE

nome e cognome data e luogo di nascita residenza e/o domicilio Nazionalità

Religione

stato civile e convivenze titolo di studio

Professione Telefono

malattie importanti (con eventuali ricoveri) disturbi psichici

abuso di alcool e droga altre informazioni:

analisi relativa all’accettazione dell’affido:

FRATELLI E/O SORELLE

F/S F/S

Religione

FAMIGLIA DI ORIGINE DELLA MADRE

MADRE PADRE

nome e cognome data e luogo di nascita residenza e/o domicilio

(5)

nazionalità religione

abuso di alcool e droga

Storia della famiglia d’origine materna:

altre informazioni:

FAMIGLIA DI ORIGINE DEL PADRE

MADRE PADRE

Religione

abuso di alcool e droga

Storia della famiglia d’origine paterna:

altre informazioni:

ALTRI CONVIVENTI nome e cognome

data e luogo di nascita residenza e/o domicilio Nazionalità

Religione

Storia della coppia genitoriale:

Evento scatenante la crisi:

Le problematiche della coppia genitoriale sono state determinate:

□ valutazione capacità genitoriali (vedi allegato) data

(6)

□ altro

Rapporti del minore con i componenti della famiglia d’origine:

Padre:

Madre:

Fratelli:

Nonni materni:

Nonni paterni:

Altri conviventi:

Problematiche relative al minore:

nato da gravidanza non desiderata

nato da gravidanza problematica

nato con parto difficile

handicap fisici o psichici

disturbi del comportamento

disturbi di alimentazione

disturbi del sonno

disturbi del controllo sfinterico

tic o balbuzie

ritardo dell’apprendimento

rendimento scolastico inadeguato

rifiuto delle figure maschili o femminili

fughe da casa

separazione madre/minore per lunghi periodi

problemi di dipendenza da sostanze

altro

Problematiche relative alla famiglia del minore:

emarginazione e isolamento dalla famiglia

disadattamento sociale dei genitori

malattie fisiche gravi/croniche

problemi comunicativi in famiglia

conflitti coniugali

separazione dei genitori

difficoltà economiche

tossicodipendenza di uno o entrambi i genitori

etilismo di uno o entrambi i genitori

altro

DESCRIZIONE DEL CONTESTO SOCIO-CULTURALE in cui vive il minore

INTERVENTI SUL MINORE

PROGETTO INDIVIDUATO PER LA FAMIGLIA D’ ORIGINE:

PROGETTO INDIVIDUATO PER IL MINORE

CARATTERISTICHE DELLA FAMIGLIA AFFIDATARIA

(7)

Elementi che possono favorire l’integrazione

Firma degli operatori

(8)

Allegato 2

COMUNE DELLA SPEZIA

ASSESSORATOALLEPOLITICHEDIWELFAREMUNICIPALE

ATTO DI CONSENSO ALL’AFFIDAMENTO FAMILIARE

Il sottoscritto

____________________________________________________________

nato a ______________________________________

il__________________________

La

sottoscritta____________________________________________________________

nata a ______________________________________

il__________________________

abitante/i in ___________________ Via ___________________Tel.__________- _______

genitore/tutore del/della

minore______________________________________________

nato/a a ______________________________________________

il_________________

consente/ono che il/la minore sia temporaneamente affidato/a a

______________________________________________________________________

__

che lo/la terrà presso di sé garantendo il mantenimento, l’educazione e l’istruzione necessaria.

Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che agli affidatari sono conferiti poteri di guida e vigilanza nonché di:

- prendere, nei casi di assoluta urgenza, i provvedimenti necessari per la salute del minore dandone immediato avviso ai genitori, al tutore e al servizio sociale affidatante;

- rappresentare il/la minore negli istituti di istruzione primaria e secondaria , negli organi collegiali ed in qualsiasi ente partecipativo ed associativo.

Il/la sottoscritto/a acconsente altresì a

______________________________________________________________________

___

Firma ___________________ Firma __________________

(9)

SCHEDA FAMIGLIA

Dati anagrafici (nascita stato civile) Single

_______________________________________________________________

Coppia

______________________________________________________________

Data del matrimonio o della

convivenza_____________________________________

Figli presenti in

famiglia__________________________________________________

Altri

figli______________________________________________________________

Residenza

___________________________________________________________

Ambito ed impegno lavorativo dei componenti del nucleo _______________________

___________________________________________________________________

_

Descrizione Storia della

famiglia_____________________________________________________

_____________________________________________________________(allegat a)

Dinamica delle relazioni familiari attuali: di coppia, genitori-figli __________________

___________________________________________________________________

_

Lutti_________________________________________________________________

Membri della famiglia estesa e relazioni con essi______________________________

___________________________________________________________________

_

Rapporti con l’

esterno__________________________________________________

Impegni ed

attività______________________________________________________

La famiglia e l’affido Modalità di conoscenza

dell’affidamento____________________________________

Esperienze in

merito____________________________________________________

Hanno fatto domanda di

adozione?________________________________________

Allegato 3

Distrettosociosanitario n17 “Riviera e Val di Vara”

(10)

Conoscenza di situazioni di

affido__________________________________________

Desideri e motivazioni di ciascun membro della coppia che sono all'origine dell'aspirazione all'affidamento.

___________________________________________

___________________________________________________________________

_

Aspettative riposte nell'affidamento. _______________________________________

___________________________________________________________________

_

Preferenze circa il bambino che la coppia desidererebbe le venisse affidato ( età, sesso,

nazionalità)_________________________________________________

Consapevolezza degli impegni da assumere nei riguardi del minore, della sua famiglia, della scuola e dei servizi

sociali____________________________________

___________________________________________________________________

_

Atteggiamento verso i vincoli che l'accordo con i servizi sociali e le prescrizioni della magistratura minorile impon-

gono__________________________________________

Livello sociale, culturale ed economico degli affidatari, in riferimento all'opportunità di fare affidamenti caratterizzati da un grado di omogeneità relativa tra il nuovo

ambiente e quello di

provenienza__________________________________________________

____________________________________________________________________

Tipologia dell'abitazione e disponibilità di uno spazio fisico minore_________________

____________________________________________________________________

Tipo e durata dell'accoglienza (part-time, tempo pieno; periodi, durata)____________

____________________________________________________________________

Nodi problematici e risorse ( breve relazione sui seguenti aspetti ) - Atteggiamento dei figli e dei membri della famiglia estesa alla prospettiva dell'ingresso di un "altro" nell'ambito

familiare________________________________

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

- Capacità degli affidatari di far fronte a situazioni nuove, in riferimento alla necessità di modificare le relazioni di coppia e familiari e di riorganizzare la vita domestica per dare accoglienza ad un nuovo

soggetto_____________________________________

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

(11)

___________________________________________________________________

_

- Disponibilità a stabilire un rapporto con il minore, accettandone la sua storia e la sua

identità (background culturale, vissuto relazionale, affettivo ed emotivo)____________

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

- Capacità di affrontare le problematiche di ordine fisico, relazionale e sociale del Minore______________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

-Capacità di entrare in rete

_______________________________________________

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

Conclusioni__________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

___________________________________________________________________

_

Gli operatori equipe affido

(12)

(13)

Allegato 4

COMUNE DELLA SPEZIA

ASSESSORATO ALLE POLITICHE DI WELFARE MUNICIPALE

ATTO DI IMPEGNO ALL’AFFIDAMENTO FAMILIARE

Il sottoscritto ___________________________________________________________________

nato a ______________________________________ il _________________________________

La sottoscritta __________________________________________________________________

nata a ______________________________________ il__________________________________

residente/i in ___________________________________________Tel._____________________

si impegna/no a tenere presso di sé il/la minore

______________________________________________________________________________

nato/a a _______________________________________ il_______________________________

per un periodo presumibile di ________ mesi.

Il/la sottoscritto/a si impegna in particolare a:

• prendere nei casi di assoluta urgenza, i provvedimenti necessari per la salute del minore dandone immediato avviso ai genitori o al tutore o al servizio sociale affidatante;

• assicurare al minore il mantenimento, l’educazione e l’istruzione necessaria;

• facilitare i rapporti fra il minore ed i suoi genitori e a favorire il reinserimento nella famiglia di origine;

• mantenere i contatti con il servizio sociale ed il gruppo affido, fornendo notizie del minore e segnalando tempestivamente eventuali difficoltà e problemi che dovessero insorgere;

• osservare le seguenti prescrizioni: ___________________________________________

_______________________________________________________________________

Firma per accettazione Firma per accettazione _______________________ ________________________

La Spezia, __________________

Autorizzo il trattamento dei miei dati ai sensi del D.lgs. 30/06/2003 n.

196.Firma………

(14)

Allegato 5

ZONA 1 Spezzino ZONA 3 Riviera e Val di Vara

CENTRO FAMIGLIE SPAZIO INCONTRO

Padre Nome e cognome:

Luogo e data di nascita Indirizzo:

Telefono:

Informazioni:

Madre Nome e cognome:

Luogo e data di nascita Indirizzo:

Telefono:

Informazioni:

Figli Nome e cognome:

Luogo e data di nascita Nome e cognome:

Luogo e data di nascita Affidati a:

Altro:

Tipologia dei problemi

Obiettivi

Inviante Data:

Caso:

Equipe di riferimento:

(15)

Proposta del Servizio circa le modalità degli incontri

Incontri con l’equipe

Tipologia dei problemi

Presentazione, specificazione delle finalità e tempi di intervento

Numero, data e durata incontri

Numero: Data: Durata:

Presenti: Assenti:

(16)

Allegato 6: Spazio Incontro – Cooperativa Sociale

(17)

Allegato 6

Servizio “Spazi Incontro”

Scheda di osservazione

Caso:________________________________________________________________________

Data presa in carico: ____________________________________________________________

Data dell’osservazione:_________________________________________________________

Durata prevista dell’incontro: ______________________________________________________

Periodicità degli incontri: _________________________________________________________

Obiettivi individuati dai Servizi Sociali: ______________________________________________

Assistente sociale di riferimento: __________________________________________________

Educatore osservatore: __________________________________________________________

Prima fase: l’arrivo

1. Specificare se il minore si presenta all’incontro, da chi è accompagnato, se arriva in orario ed in quali condizioni (igieniche, vestiario, umore) ______________________________________

____________________________________________________________________________

2. Specificare se gli adulti si presentano all’incontro, se arrivano in orario ed in quali condizioni (igieniche, vestiario, umore) _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Ulteriori annotazioni circa il momento dell’arrivo ____________________________________

____________________________________________________________________________

Seconda fase: l’incontro a) Il saluto

4. Il minore saluta chi lo ha accompagnato all’incontro? __________________________________

5.In che modo?________________________________________________________________

6.Il minore saluta l’adulto con cui si incontra?_________________________________________

7. In che modo? ______________________________________________________________

8. L'adulto saluta il minore?_______________________________________________________

9. In che modo? __________________________________________________________________

10. Sono stati portati dei regali?___________________________________________________

11.Che regali sono stati portati?___________________________________________________

b) La relazione

12. Descrivere dove si svolge l’incontro, le modalità relazionali osservate ed infine quali attività vengono svolte.__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13.Durante l’incontro vi sono stati momenti in cui il contatto fisico è stato presente?__________

___________________________________________________________________________

14. Descrivere i momenti in cui vi è stato contatto fisico._________________________________

___________________________________________________________________________

15. La comunicazione verbale usata durante l’incontro è stata: diretta o indiretta, adeguata o inadeguata______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

16. Durante l’incontro sono stati rispettati i turni di comunicazione e la loro alternanza?________

___________________________________________________________________________

1. Descrivere le modalità comunicative utilizzate._____________________________________

___________________________________________________________________________

18.La comunicazione non verbale utilizzata durante l’incontro è coerente con quella verbale?___

_______________________________________________________________________________

19.

Descrivere le modalità di comunicazione non verbale osservate.________________________

(18)

__________________________________________________________________________

20.Quali sono stati i contenuti dei dialoghi avvenuti durante l’incontro? ____________________

___________________________________________________________________________

21. Il minore ha prestato attenzione a quello che veniva detto durante l’incontro?_____________

___________________________________________________________________________

22. Descrivere la modalità di ascolto adottata dal minore.________________________________

__________________________________________________________________________

23. L’adulto ha prestato attenzione a quanto veniva detto durante l’incontro?________________

___________________________________________________________________________

24. Descrivere le modalità di ascolto adottate dall’adulto._________________________________

__________________________________________________________________________

25Descrivere le emozioni che ha mostrato di vivere il minore durante l’incontro e specificare in quali circostante si sono manifestate. ______________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Descrivere le emozioni che ha mostrato di vivere l’adulto durante l’incontro e specificare in quali circostante si sono manifestate._______________________________________________

___________________________________________________________________________

27. In che modo il minore si è rapportato con l’educatore osservatore?_____________________

___________________________________________________________________________

28. In che modo l’adulto si è rapportato con l’educatore osservatore?______________________

____________________________________________________________________________

29. Durante l’incontro sono state rispettate le consegne definite dall’assistente sociale di riferimento?_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30. Descrivere le eventuali condotte contrarie a quanto pattuito con l’assistente sociale di riferimento._________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

C) Il saluto finale

31. Il minore saluta l’adulto che ha incontrato?_________________________________________

32. In che modo?_______________________________________________________________

33. L' adulto saluta il minore che hanno incontrato?_____________________________________

34.In che modo? _________________________________________________________________

35.Il minore saluta chi lo ha accompagnato/ lo viene a riprendere al termine dell’incontro?_____

Durata e modalità dell’incontro

36. L’incontro è durato:____________________________________________________________

37. L’incontro ha avuto una durata: inferiore, pari o superiore a quella stabilita?______________

___________________________________________________________________________

38. Descrivere le eventuali motivazioni che hanno determinato una durata differente da quella stabilita dell’incontro___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

39. L’incontro è avvenuto: in modo fluido o con delle interruzioni?_________________________

____________________________________________________________________________

40. Descrivere le eventuali motivazioni che hanno determinato delle interruzioni dell’incontro non previste__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(19)

(20)

Allegato 7

PRESCRIZIONI GENERALI DEL SERVIZIO

• Dall’inizio al termine dell’incontro protetto è vietato l’utilizzo dell’automobile

• Gli incontri protetti si svolgono all’interno del Comune di La Spezia; qualora si volesse organizzare un incontro all’esterno del Comune la richiesta e la relativa organizzazione deve essere concordata e avvallata dall’Assistente Sociale almeno una settimana prima la data dell’incontro.

• Qualora un’ attività proposta dal genitore all’interno dell’incontro protetto e avvallata dall’Assistente Sociale, possa avere un costo in denaro, il genitore si farà carico del pagamento corrispettivo per l’ educatore partecipante all’attività concordata.

Contratto Educativo

Caso :___________________________________Data:_______________________________

Assistente sociale: _____________________________________________________________

Educatrice : _____________________Eventuale sostituto previsto:______________________

Tipologia d’incontro: __________________________________________________________

Eventuali partecipanti previsti:___________________________________________________

Periodicità: _________________________________________________________________

Giorni ed orari previsti: ________________________________________________________

Luogo previsto: ______________________________________________________________

Modalità di accompagnamento dei minori:____________________________________________

___________________________________________________________________________

Prescrizioni previste ( Es: possibilità di fare foto, video, che tipo di materiale possa o non possa essere consegnato e in quale modalità,in che luoghi spostarsi)_____________________________

___________________________________________________________________________

Firma Assistente Sociale Firma Educatore ___________________________ ____________________________

Firma Padre Firma Madre ___________________________ ____________________________

(21)

Allegato 8

Relazione riassuntiva degli incontri dal____________________al___________________________

Incontro protetto fra:______________________________________________________________

Periodicità degli incontri:___________________________________________________________

Educatore: ______________________________________________________________________

1.Modalità del saluto iniziale e finale:__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.Area della cura e dell’umore:______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Adeguatezza dei regali:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.Comunicazione verbale e non verbale attuata dai partecipanti:_____________________________

_______________________________________________________________________________

5. Presenza-assenza , tipologia e modalità di esternare il contatto fisico:______________________

_______________________________________________________________________________

6.Area emotiva: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

7. Eventuali interventi educativi attuati:________________________________________________

_______________________________________________________________________________

EDUCATORE COORDINATORE ________________ _________________