Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa.

14

4. Trattamento dello stroke in fase acuta Ictus ischemico

Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi elegibili (***).

Il trattamento con r-tPA e.v. è indicato fra le 3 e le 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi eleggibili secondo quanto riportato nei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti nel trial ECASS III, anche se il trattamento fra le 3 e le 4.5 ore per ora non è previsto nella licenza Europea (le ultime revisioni delle linee guida hanno esteso la finestra temporale per la fibrinolisi alle 4,5 ore anche se bisogna sottolineare che il beneficio maggiore si ottiene nei pazienti che ricevono il trattamento fibrinolitico entro le 3 ore e che il beneficio è tanto maggiore quanto più precoce è il trattamento).

Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa.

E’ in corso uno studio randomizzato e controllato verso placebo,

chiamato IST3, che ha l’obiettivo di rivalutare su una casistica

molto ampia, il rapporto rischio/beneficio del trattamento

somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi. Questo studio

valuta anche efficacia e sicurezza nei pazienti con età maggiore di

80 anni.

15

La trombolisi deve essere effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento, e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento.

***Se sono trascorse più 4h e 30 min: NO TROMBOLISI

Se sono trascorse meno di 4h e30 min: INDICAZIONE ALLA TROMBOLISI

- paziente con età compresa tra 18 e 80 aa

- paziente vigile (anche se afasico), paresi o parestesie emisoma Controindicazioni

- età>80 aa con NIHSS >17 e/o iperglicemia >300 mg/dl - sintomi rapidamente progressivi

- presenza di convulsioni all’esordio - IMA recente

- altro ictus, trauma cranico commotivo, intervento NCH entro gli ultimi 3 mesi

- intervento chirurgico maggiore o trauma importante negli ultimi 14 gg

- storia nota di emorragia cerebrale

- emorragia gastrointestinale o urinaria negli ultimi 21 gg - puntura arteriosa non comprimibile negli ultimi 7 gg

- terapia eparinica nelle ultime 48 h con aPTT elevato, terapia

anticoagulante con INR elevato

16

- aPTT >40 sec o INR>1.7 - PTL <100000/mm3

- Glicemia <50 o >400 mg/dl

- PA sistolica >185 e PA diastolica >110 che non risponde alla terapia.

Per i pazienti con occlusione dell’arteria cerebrale media e senza segni precoci di infarto maggiore alla TC cranio è possibile effettuare una terapia trombolitica intrarteriosa con r-tPA (associata o meno a manovre meccaniche quali angioplastica o tromboaspirazione) entro 6 ore dall’esordio dei sintomi. Tale trattamento deve avvenire rigorosamente in un centro con provata esperienza di neuroradiologia interventistica.

In caso di documentata occlusione dell’arteria basilare è indicata, nei centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, la trombolisi intrarteriosa con una finestra terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio dell’evento.

Nei pazienti con trombosi dei seni venosi, la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale da considerarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina e.v.

L’ASA (160-300 mg/die) è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante.

L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso

molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica

dell’ictus ischemico.