□ □ 1 2 3 4 5 6 □ 4 5 1 2 3 4 5 □ □ . □ C H I E D E □ □

(1)

AL COMUNE DI IMOLA Via Mazzini n. 4

40026 I M O L A

Il sottoscritto ………... Codice Fiscale n. ……...…...

nato a ………...…...………. il ...…..……….……...…...

residente in ...……… via ... n. ...

telefono n. ……… tel. cellulare n. ….……… e-mail………....

in qualità di:

□

studente maggiorenne

□

genitore di studente minorenne;

C H I E D E

di concorrere per l’assegnazione della Borsa di Studio “………..………”

A tal fine, ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente (art.76 D.PR. 28/12/2000 n.445), verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera, nonchè informato che il trattamento dei dati personali di cui al decreto legislativo 30/06/2003 n. 196 (legge sulla privacy) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge, dichiara:

1)

(per studenti minorenni)

□

che il/la figlio/a ...…...……….

è nato/a a ………...………..…………... il ……….………..

e risiede a …………...………... via...…...…….…...n. ....

.

(per studenti maggiorenni)

□

di essere nato/a a..……...………...…………... il ...….…………... e di essere residente a .…...………… via .………….………... n. ...

2)

□

che il/la figlio/a ...………..……….. ha frequentato, nell’anno scolastico ..., il

1 2 3 4 5

anno della Scuola Secondaria di 2° grado

…...………...………..;

□

di avere frequentato, nell’anno scolastico ……….…..., il

4 5

anno della Scuola Secondaria di 2°

grado ...………...…………...

□

di avere frequentato, nell’anno accademico ...……...., il

1 2 3 4 5 6

anno della Facoltà di ...………...……….……. dell’Università di ………...;

3)

□

che il/la proprio/a figlio/a non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento;

(2)

□

che non ha goduto di altre borse di studio relativamente all’anno di studio di riferimento;

4) che il valore ISEE del proprio nucleo familiare, relativo ai redditi ed al patrimonio dell’anno 2012, è pari a

€………;

5) (scegliere tra le opzioni sottoindicate) (per studenti minorenni)

a-

□

che il/la proprio/a figlio/a si trova nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando:

(autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti merito”)

a-

□

di trovarsi nelle seguenti condizioni di merito scolastico richieste dal bando: (autocertificare, nello spazio sottostante, le condizioni di merito indicate nel bando alla colonna “modalità di attestazione dei requisiti di merito”)

...

...…...………...

………

b-

□

che le condizioni di merito scolastico richieste dal bando sono certificabili da parte delle sottoindicate pubbliche amministrazioni (indicare l’Istituto o la Facoltà specificando sede amministrativa, recapito telefonico e n.fax):

...

...…...

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto legislativo 30/06/2003 n. 196 sulla privacy )

I dati personali raccolti col presente modello sono trattati dal Comune di Imola esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste dalle leggi o da provvedimenti del Garante. I suoi dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.

L’interessato ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di Imola di suoi dati personali e le modalità di trattamento. Può inoltre chiederne l’aggiornamente, la rettifica e l’integrazione, nonché chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. L’istanza per l’esercizio dei diritti, intestata al Comune di Imola, titolare dei dati, va inoltrata al responsabile del trattamento dati, Dott.ssa Licia Martini, o al servizio Organizzazione o all’URP-Informacittadino.

Imola,

Firma *

…...

*qualora la domanda sia presentata direttamente, la firma va apposta in presenza del funzionario addetto a ricevere la documentazione; qualora sia inviata per posta o per fax, dovrà essere sottoscritta dal dichiarante e spedita unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento.