Comune di Perugia
Area Governo del Territorio e Smart City U.O. Edilizia Privata e SUAPE
Modello D – Nomina cert. energetico rev. Luglio 2021
NOMINA CERTIFICATORE ENERGETICO
Il/La sottoscritto/a ……… C.F./P.I. ………..
residente/ con sede a ……… cap. ………
Via ……….. n. ……….……
in qualità di proprietario/avente diritto dell’intervento oggetto di SCIA/PDC n……….. del ………
relativo ad opere di ………. da realizzarsi in ………..………
Via …….………..………..……… n. ………. Foglio…….….. Particella ……….... Sub …….…..
COMUNICA
di aver affidato l’incarico per la redazione dell’Attestato di Prestazione Energetica al seguente soggetto certificatore:
Nome ………..………. Cognome ………..…………....
C.F./P.Iva ………..………. Tel/Fax ………..…………
Via/Piazza ………..………...……… n. ………..
e-mail ………..………. P.E.C. ………..…………...
Iscritto al
Ordine degli Ingegneri
Ordine degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori Collegio dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati Collegio dei Geometri e dei Geometri Laureati
alla posizione n ……… specializzazione ………..
Il sottoscritto Certificatore Energetico,
consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 del D.P.R.
28/12/2000, n.445 nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
DICHIARA
- di accettare l’incarico;
- di essere in possesso dei requisiti secondo l’Art.2 del D.P.R. 16 Aprile 2013, n.75;
- di impegnarsi a non essere coinvolto in maniera diretta o indiretta nel processo di progettazione e di realizzazione dell’edificio da certificare.
Perugia, lì ……….
I sottoscritti dichiarano di aver letto interamente il presente documento, ed ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, acconsentono al trattamento dei dati personali nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.
Il Proprietario/Avete titolo
(Firma in originale)
……….
Il Certificatore
(Timbro e Firma in originale)
