La valutazione del danno in La valutazione del danno in
polizza infortuni polizza infortuni
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Caso 1:
Caso 1:
F. G. nato il 25/3/27 Pensionato.
F. G. nato il 25/3/27 Pensionato.
Anamnesi remota Anamnesi remota
Fratture vertebrali multiple (D12, L1 e L5) in Fratture vertebrali multiple (D12, L1 e L5) in paziente diabetico e cardiopatico. Nel
paziente diabetico e cardiopatico. Nel ’ ’ 95 IMA 95 IMA complicatosi con ictus con residua emiplegia dx complicatosi con ictus con residua emiplegia dx
e deficit visivo. Da allora il p.
e deficit visivo. Da allora il p. è è in terapia con in terapia con Coumadin
Coumadin e nitrati e nitrati transdermici transdermici . .
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Il 14/12/01, in un supermercato, cadde, Il 14/12/01, in un supermercato, cadde, battendo al suolo l
battendo al suolo l ’ ’ emisoma sn. In P.S. fu emisoma sn. In P.S. fu diagnosticata una
diagnosticata una “ “ Frattura Frattura basicervicale basicervicale femore femore sn sn ” ” . Il 24/12 intervento chirurgico di impianto di . Il 24/12 intervento chirurgico di impianto di
endoprotesi
endoprotesi cementata all cementata all ’ ’ anca sn. Nel decorso anca sn. Nel decorso post post - - operatorio, oltre al verificarsi di uno operatorio, oltre al verificarsi di uno
scompenso cardiaco (FE 25%) e di reiterate crisi scompenso cardiaco (FE 25%) e di reiterate crisi
ipoglicemiche una delle quali con stato
ipoglicemiche una delle quali con stato soporoso soporoso protratto, si rese manifesta fin dal risveglio una protratto, si rese manifesta fin dal risveglio una
paresi in territorio di SPE
paresi in territorio di SPE - - SPI all SPI all ’ ’ arto operato. arto operato.
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L L ’ ’ 11/4/02 il p. 11/4/02 il p. è è stato riconosciuto dalla stato riconosciuto dalla Commissione di Prima Istanza
Commissione di Prima Istanza “ “ invalido con invalido con necessit
necessit à à di assistenza continua, non essendo in di assistenza continua, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita
grado di compiere gli atti quotidiani della vita ” ” . . Al momento dell
Al momento dell ’ ’ accertamento, l accertamento, l ’ ’ infortunato (che infortunato (che è è in grado di deambulare solo con l in grado di deambulare solo con l ’ ’ ausilio di un ausilio di un girello e che porta a sn un rialzo di 2 cm) lamenta girello e che porta a sn un rialzo di 2 cm) lamenta
dolore in sede
dolore in sede trocanterica trocanterica sn, sn, ipoestesia ipoestesia al al piede sn e lungo la gamba omolaterale, netta piede sn e lungo la gamba omolaterale, netta
ipostenia all
ipostenia all ’ ’ arto inferiore sn e grave ipomobilit arto inferiore sn e grave ipomobilit à à dell dell ’ ’ anca. anca.
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E.O.:
E.O.:
mediocri condizioni generali;
mediocri condizioni generali; emiparesi emiparesi dx in fase di dx in fase di medio recupero;
medio recupero; dismetria dismetria arti inferiori per sn<dx di arti inferiori per sn<dx di 3 cm, nonch
3 cm, nonch é é una extrarotazione dell una extrarotazione dell ’ ’ arto inferiore arto inferiore sn. Movimenti dell
sn. Movimenti dell ’ ’ anca sn concessi per circa 80 anca sn concessi per circa 80 ° ° in in flessione e per circa
flessione e per circa ½ ½ in abduzione; la adduzione in abduzione; la adduzione è è pressoch
pressoch é é abolita a ginocchio flesso, appena abolita a ginocchio flesso, appena accennata a ginocchio esteso. Dalla posizione accennata a ginocchio esteso. Dalla posizione indifferente sul piano del lettino, gli ulteriori indifferente sul piano del lettino, gli ulteriori
movimenti di
movimenti di intra intra ed extrarotazione sono concessi ed extrarotazione sono concessi per pochi gradi. Deficit di EPA (+
per pochi gradi. Deficit di EPA (+ -- -- ) ed ECD (++ ) ed ECD (++ -- -- ), il ), il TA non
TA non è è valutabile nell’ valutabile nell ’ ambito di una complessiva ambito di una complessiva rigidit
rigidit à à di caviglia. di caviglia.
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La deambulazione senza scarpe e senza La deambulazione senza scarpe e senza
deambulatore
deambulatore è è stentata e appena accennata; stentata e appena accennata;
comunque evidenzia la mancata elevazione del comunque evidenzia la mancata elevazione del
piede sn nell
piede sn nell ’ ’ accenno al passo con un quadro di accenno al passo con un quadro di classico
classico steppage steppage . Da rilevare inoltre sotto la . Da rilevare inoltre sotto la pianta del piede sn la sequela di una lesione da pianta del piede sn la sequela di una lesione da decubito in corrispondenza del foro della calza decubito in corrispondenza del foro della calza
antitrombo utilizzata nella riabilitazione.
antitrombo utilizzata nella riabilitazione.
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Caso 2:
Caso 2:
Trauma da caduta sui glutei con frattura Trauma da caduta sui glutei con frattura
somatica amielica di L1, dalla quale
somatica amielica di L1, dalla quale è è residuata residuata una modesta
una modesta lombalgia lombalgia . . Rx Rx : : “ “ mensolizzazione mensolizzazione ” ” dello spigolo
dello spigolo anterior anterior - - superiore superiore
Caso 3:
Caso 3:
Frattura scomposta della F2 del 2
Frattura scomposta della F2 del 2 ° ° dito del piede dito del piede dx, guarita con subanchilosi della IFD
dx, guarita con subanchilosi della IFD
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Struttura di un contratto di Struttura di un contratto di
Polizza Infortuni Polizza Infortuni
Norme che regolano l
Norme che regolano l ’ ’ Assicurazione in generale Assicurazione in generale Norme che regolano l
Norme che regolano l ’ ’ Assicurazione Infortuni Assicurazione Infortuni
¾ ¾ Condizioni generali Condizioni generali
¾ ¾ Condizioni particolari (valide per specifico Condizioni particolari (valide per specifico richiamo)
richiamo)
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Norme che regolano l
Norme che regolano l ’ ’ Assicurazione Assicurazione in generale
in generale
¾ ¾ Dichiarazioni relative alle circostanze del Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
rischio
¾ ¾ Variazioni del rischio Variazioni del rischio
¾ ¾ Obblighi dell Obblighi dell ’ ’ assicurato in caso di sinistro assicurato in caso di sinistro
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Condizioni generali della Condizioni generali della
Polizza Infortuni (1) Polizza Infortuni (1)
¾ ¾ Oggetto dell Oggetto dell ’ ’ assicurazione assicurazione
¾ ¾ Rischi esclusi Rischi esclusi
¾ ¾ Persone non assicurabili Persone non assicurabili
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Oggetto dell
Oggetto dell ’ ’ assicurazione assicurazione
Si considera infortunio l
Si considera infortunio l ’ ’ evento violento evento violento fortuito ed esterno che produca lesioni fortuito ed esterno che produca lesioni
corporali obiettivamente constatabili corporali obiettivamente constatabili ( ( dalle quali derivi una inabilit dalle quali derivi una inabilit à à
temporanea, una invalidit
temporanea, una invalidit à à permanente permanente o la morte
o la morte ) )
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Rischi
Rischi esclusi esclusi
¾ ¾ Ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso Ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni
di stupefacenti o allucinogeni
¾ ¾ Operazioni chirurgiche, accertamenti o Operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da
cure mediche non resi necessari da infortuni
infortuni
Sono esclusi dall
Sono esclusi dall ’ ’ assicurazione gli assicurazione gli infortuni causati da
infortuni causati da … …
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Persone non assicurabili Persone non assicurabili
“ “ Non sono assicurabili, indipendentemente Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di
dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcolismo, salute, le persone affette da alcolismo,
tossicodipendenza (
tossicodipendenza ( tossicomania tossicomania ) o dalle ) o dalle seguenti infermit
seguenti infermit à à mentali: sindromi mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, stati organiche cerebrali, schizofrenia, stati
paranoidi
paranoidi e maniacali. L e maniacali. L ’ ’ assicurazione cessa assicurazione cessa al manifestarsi di tali affezioni
al manifestarsi di tali affezioni ” ”
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Condizioni generali della Condizioni generali della
Polizza Infortuni (2) Polizza Infortuni (2)
¾ ¾ Criteri di indennizzabilit Criteri di indennizzabilit à à
¾ ¾ Invalidit Invalidit à à permanente ed inabilit permanente ed inabilit à à temporanea
temporanea
¾ ¾ Modalit Modalit à à di valutazione del danno (in di valutazione del danno (in caso di controversie)
caso di controversie)
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Eventi tutelati dalle C.G.A. che danno Eventi tutelati dalle C.G.A. che danno
diritto alla prestazione assicurata diritto alla prestazione assicurata
¾ ¾ Evento violento fortuito ed esterno che sia Evento violento fortuito ed esterno che sia in grado di produrre lesioni corporali
in grado di produrre lesioni corporali obiettivamente constatabili con nesso obiettivamente constatabili con nesso
causale diretto ed esclusivo, causale diretto ed esclusivo,
indipendentemente da condizioni fisiche indipendentemente da condizioni fisiche
preesistenti e sopravvenute preesistenti e sopravvenute
¾ ¾ L L ’ ’ evento ed il soggetto che ne evento ed il soggetto che ne è è vittima, vittima, non rientrano fra quelli esclusi
non rientrano fra quelli esclusi
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Prestazioni fornite dalle CGA:
Prestazioni fornite dalle CGA:
la inabilit
la inabilit à à temporanea temporanea
“… “… la Societ la Societ à à liquida la diaria assicurata: liquida la diaria assicurata:
a) a) Per tutto il tempo in cui l Per tutto il tempo in cui l ’ ’ Ass. Ass. to to si si è è trovato trovato nella totale incapacit
nella totale incapacit à à fisica di attendere fisica di attendere alle
alle occupazioni dichiarate occupazioni dichiarate
b) b) Al 50% per il periodo in cui l Al 50% per il periodo in cui l ’ ’ Ass. Ass. to to non ha non ha potuto attendere che in parte alle
potuto attendere che in parte alle sue sue occupazioni
occupazioni
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (1) Permanente (1)
1. 1. La lesione iniziale deve essere compatibile con La lesione iniziale deve essere compatibile con l l ’ ’ evento denunciato evento denunciato
2. 2. La sua evoluzione La sua evoluzione anatomo anatomo - - clinica non deve clinica non deve risultare aggravata da
risultare aggravata da “ “ condizioni fisiche condizioni fisiche preesistenti o sopravvenute
preesistenti o sopravvenute ” ”
3. 3. I postumi devono essere obiettivamente I postumi devono essere obiettivamente constatabili, ossia sostenuti da lesioni constatabili, ossia sostenuti da lesioni
organiche documentabili e/o clinicamente organiche documentabili e/o clinicamente
rilevabili rilevabili
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (2) Permanente (2)
4. 4. La valutazione deve essere formulata in La valutazione deve essere formulata in riferimento ai valori
riferimento ai valori tabellati tabellati in Polizza in Polizza 5. 5. Ovvero, per quanto non esplicitamente Ovvero, per quanto non esplicitamente
considerato, con riferimento, per analogia, considerato, con riferimento, per analogia,
alle voci che pi
alle voci che pi ù ù si avvicinano si avvicinano
6. 6. Ovvero, qualora manchino riferimenti Ovvero, qualora manchino riferimenti tabellari
tabellari , , “… “… tenendo conto della diminuita tenendo conto della diminuita capacit
capacit à à generica lavorativa, generica lavorativa,
indipendentemente dalla professione svolta indipendentemente dalla professione svolta ” ”
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (3) Permanente (3)
7. 7. La perdita totale o parziale, anatomica o La perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di pi
funzionale di pi ù ù organi o arti comporta organi o arti comporta l l ’ ’ applicazione di una percentuale di applicazione di una percentuale di
invalidit
invalidit à à pari alla somma delle singole pari alla somma delle singole percentuali dovute per ciascuna lesione, percentuali dovute per ciascuna lesione,
con il massimo del 100%
con il massimo del 100%
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (4) Permanente (4)
8. 8. Nel caso in cui l Nel caso in cui l ’ ’ infortunio colpisca un infortunio colpisca un distretto anatomico gi
distretto anatomico gi à à menomato, i menomato, i valori da applicare, quelli cio
valori da applicare, quelli cio è è riportati riportati nella tabella di polizza, dovranno essere nella tabella di polizza, dovranno essere
diminuiti tenendo conto del grado di diminuiti tenendo conto del grado di
invalidit
invalidit à à preesistente preesistente
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (5) Permanente (5)
9. 9. Nel caso in cui il quadro menomativo Nel caso in cui il quadro menomativo è è il frutto il frutto di un concorso causale fra gli effetti diretti ed di un concorso causale fra gli effetti diretti ed
esclusivi dell
esclusivi dell ’ ’ evento ed altre condizioni evento ed altre condizioni
patologiche preesistenti, la valutazione sar patologiche preesistenti, la valutazione sar à à
espressa considerando, evidentemente con espressa considerando, evidentemente con
criterio nosologico, soltanto le conseguenze che criterio nosologico, soltanto le conseguenze che
si sarebbero comunque verificate qualora si sarebbero comunque verificate qualora
l l ’ ’ infortunio avesse colpito una persona integra infortunio avesse colpito una persona integra e sana
e sana
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Criteri per la valutazione della Criteri per la valutazione della
Invalidit
Invalidit à à Permanente (6) Permanente (6)
10. 10. Per le menomazioni visive ed uditive si Per le menomazioni visive ed uditive si proceder
proceder à à alla valutazione tenendo conto della alla valutazione tenendo conto della possibilit
possibilit à à di applicare presidi correttivi di applicare presidi correttivi
11. 11. Qualora l Qualora l ’ ’ inf. determini menomazioni a pi inf. determini menomazioni a pi ù ù di di un distretto di un singolo arto, si proceder
un distretto di un singolo arto, si proceder à à
alla valutazione con criterio aritmetico, fino a alla valutazione con criterio aritmetico, fino a raggiungere al massimo il valore della perdita raggiungere al massimo il valore della perdita
anatomica totale dell
anatomica totale dell ’ ’ arto stesso arto stesso
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Ruoli potenziali dello stato anteriore nei rispetti Ruoli potenziali dello stato anteriore nei rispetti
delle conseguenze di un evento lesivo delle conseguenze di un evento lesivo
Concausa di evento Concausa di lesione
Concausa di danno
Polizza Infortuni Polizza Infortuni
SI SI
NO NO
NO/SI NO/SI
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Estensioni alla garanzia base Estensioni alla garanzia base
previste dalle C.G.A. (1) previste dalle C.G.A. (1)
¾ ¾ Gli infortuni sofferti in stato ( Gli infortuni sofferti in stato ( a causa a causa ) di ) di malore
malore
¾ ¾ L L ’ ’ asfissia non di origine morbosa ( asfissia non di origine morbosa ( causata da causata da fuga di gas o di vapore
fuga di gas o di vapore ) )
¾ ¾ Gli avvelenamenti acuti da ingestione o Gli avvelenamenti acuti da ingestione o assorbimento di sostanze
assorbimento di sostanze
¾ ¾ Le alterazioni patologiche conseguenti a morsi Le alterazioni patologiche conseguenti a morsi di animali o punture di insetto, escluse la
di animali o punture di insetto, escluse la malaria e le malattie tropicali
malaria e le malattie tropicali
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Estensioni alla garanzia base Estensioni alla garanzia base
previste dalle C.G.A. (2) previste dalle C.G.A. (2)
¾ ¾ L L ’ ’ annegamento annegamento
¾ ¾ L L ’ ’ assideramento o il congelamento, i colpi assideramento o il congelamento, i colpi di sole o di calore (
di sole o di calore ( ed altre influenze ed altre influenze termiche o atmosferiche
termiche o atmosferiche ) )
¾ ¾ Le folgorazioni, le lesioni causate da Le folgorazioni, le lesioni causate da
improvviso contatto con sostanze corrosive improvviso contatto con sostanze corrosive
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LESIONI DA SFORZO LESIONI DA SFORZO
Clausola ANIA Clausola ANIA
Sono compresi in garanzia anche
Sono compresi in garanzia anche … … . .
Le lesioni determinate da sforzi, esclusi gli Le lesioni determinate da sforzi, esclusi gli
infarti e le ernie (
infarti e le ernie ( e le rotture sottocutanee e le rotture sottocutanee dei tendini e dei fasci carnosi dei muscoli dei tendini e dei fasci carnosi dei muscoli
scheletrici scheletrici ) )
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LESIONI DA SFORZO LESIONI DA SFORZO
Clausole pi
Clausole pi ù ù comuni comuni
¾ ¾ Sono anche considerati infortuni Sono anche considerati infortuni … … le le lesioni muscolari o
lesioni muscolari o tendinee tendinee determinate determinate da sforzi (esclusi gli infarti) e le ernie
da sforzi (esclusi gli infarti) e le ernie addominali da sforzo
addominali da sforzo
¾ ¾ Sono equiparate ad infortunio Sono equiparate ad infortunio … … le le
ernie addominali da sforzo e gli strappi ernie addominali da sforzo e gli strappi
muscolari determinate da sforzi muscolari determinate da sforzi
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ESTENSIONI DELLA GARANZIA ESTENSIONI DELLA GARANZIA
Clausola pi
Clausola pi ù ù recente recente
¾ ¾ Sono equiparate ad infortunio Sono equiparate ad infortunio … … le le rotture sottocutanee del tendine di rotture sottocutanee del tendine di
Achille, che verranno indennizzate Achille, che verranno indennizzate
nella misura prevista dalla tabella di nella misura prevista dalla tabella di
cui all
cui all ’ ’ art. n art. n … …
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CLAUSOLE PARTICOLARI CLAUSOLE PARTICOLARI
valide per specifico richiamo valide per specifico richiamo
Indennit
Indennit à à per ingessatura: per ingessatura:
“ “ qualora per infortunio sia stata qualora per infortunio sia stata applicata una ingessatura, verr applicata una ingessatura, verr à à
corrisposta l
corrisposta l ’ ’ indennit indennit à à pattuita, sino pattuita, sino alla rimozione anche per il periodo alla rimozione anche per il periodo
trascorso al di fuori del ricovero trascorso al di fuori del ricovero ” ”
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La tabella per la valutazione della La tabella per la valutazione della invalidit
invalidit à à permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
Lesione
Disabilità
Tabella di
polizza
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Criteri per la valutazione della invalidit Criteri per la valutazione della invalidit à à
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
Tabelle di
polizza
TABELLA ANIA TABELLA ANIA
TABELLA INAIL TABELLA INAIL
TABELLA DI TABELLA DI
SUPERVALUTAZIONE SUPERVALUTAZIONE
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Criteri per la valutazione della invalidit Criteri per la valutazione della invalidit à à
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
C.P. n….:
La tabella INAIL
La tabella delle percentuali di La tabella delle percentuali di
i.p. prevista dalle CGA si i.p. prevista dalle CGA si
intende sostituita con quella intende sostituita con quella
di cui all
di cui all ’ ’ allegato 1 del D.P.R. allegato 1 del D.P.R.
30/6/1965 e successive 30/6/1965 e successive
modifiche (
modifiche ( intervenute sino intervenute sino
alla data di stipula del presente alla data di stipula del presente
contratto contratto ) )
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Criteri per la valutazione della invalidit Criteri per la valutazione della invalidit à à
permanente in Polizza Infortuni permanente in Polizza Infortuni
C.P. n….:
La tabella di supervalutazione
Le percentuali di Le percentuali di
invalidit
invalidit à à permanente permanente previste, per le identiche previste, per le identiche
voci, al punto n
voci, al punto n … … , ,
vengono sostituite dalle vengono sostituite dalle
seguenti
seguenti … … Restano Restano valide le percentuali valide le percentuali
previste per le altre voci previste per le altre voci
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CLAUSOLE PARTICOLARI CLAUSOLE PARTICOLARI
valide per specifico richiamo valide per specifico richiamo
Indennit
Indennit à à da ingessatura: da ingessatura:
“ “ qualora per infortunio sia stata applicata qualora per infortunio sia stata applicata una ingessatura, verr
una ingessatura, verr à à corrisposta la corrisposta la indennit
indennit à à pattuita, fino alla rimozione, pattuita, fino alla rimozione, anche per il periodo trascorso al di fuori anche per il periodo trascorso al di fuori
del ricovero del ricovero ” ”
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CLAUSOLE PARTICOLARI CLAUSOLE PARTICOLARI
valide per specifico richiamo valide per specifico richiamo
Definizione di ingessatura:
Definizione di ingessatura:
“ “ mezzo di contenzione costituito da fasce mezzo di contenzione costituito da fasce gessate o altri apparecchi comunque
gessate o altri apparecchi comunque immobilizzanti,
immobilizzanti, inamovibili da parte inamovibili da parte
dell dell ’ ’ assicurato, con esclusione dei tutori assicurato, con esclusione dei tutori preconfezionati
preconfezionati ” ”
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OMS OMS
definizione di Tossicodipendenza:
definizione di Tossicodipendenza:
“ “ condizione di intossicazione cronica o condizione di intossicazione cronica o periodica, dannosa all
periodica, dannosa all ’ ’ individuo ed alla individuo ed alla societ
societ à à , prodotta dall , prodotta dall ’ ’ uso ripetuto di una uso ripetuto di una sostanza chimica, naturale o di sintesi
sostanza chimica, naturale o di sintesi ” ”
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Classificazione delle Tossicodipendenze:
Classificazione delle Tossicodipendenze:
1. 1. consumatore consumatore (esperienze saltuarie di (esperienze saltuarie di stupefacenti)
stupefacenti)
2. 2. consumatore abituale consumatore abituale (tolleranza alla droga (tolleranza alla droga con dipendenza, ma senza ripercussioni
con dipendenza, ma senza ripercussioni sociali e lavorative)
sociali e lavorative)
3. 3. dipendente dipendente (desiderio irresistibile, marcata (desiderio irresistibile, marcata dipendenza, ridotto contatto con la realt
dipendenza, ridotto contatto con la realt à à ) ) 4. 4. tossicomane tossicomane (bisogno incontrollabile del (bisogno incontrollabile del
farmaco, tendenza ad aumentare la dose, farmaco, tendenza ad aumentare la dose,
mancanza totale di interessi) mancanza totale di interessi) . .
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