Confronto tra tre punteggi per lo screening per il delirium nella stanza di risveglio BJA

Radtke et al.

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Confronto tra tre punteggi per lo screening per il delirium nella stanza di risveglio

F. M. Radtke

, M. Franck

, M. Schneider

, A. Luetz

, M. Seeling

, A. Heinz

, K. D. Wernecke

and C. D. Spies

*

1

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine and

Department of Psychiatry and Psychotherapy, Charite´—Universita¨tsmedizin Berlin, Charite´platz 1, 10117 Berlin, Germany.

SoStAna,

Wildensteiner Straße 27, 10318 Berlin, Germany

Il delirium postoperatorio è associato ad esiti scadenti, compresi un aumentata durata della degenza, sia in ospedale che in terapia intensiva (ICU), complicanze mediche più frequenti, ed un aumento della mortalità. ^1-6 Sharma e colleghi poterono dimostrare una prevalenza del delirium in sala di risveglio nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico all’anca del 45% (21 di 47 pazienti). Più dell’80% dei pazienti con delirium in sala di risveglio ebbero una diagnosi di delirium durante la loro successiva degenza.⁷

Il delirium è spesso la prima caratteristica della patologia fisica o della tossicità farmacologica a presentarsi e se non viene rilevato si può determinare un ritardo nel fare diagnosi o nell’iniziare il trattamento della sua causa sottostante. ⁸ Una identificazione ed un trattamento precoci sono le componenti chiave nella riduzione della durata e della severità del delirio e degli outcomes negativi^9-11 Naughton e

colleghi poterono dimostrare che l’implementazione di una valutazione precoce ed un protocollo di gestione potevano ridurre la prealenza del delirium ed una riduzione della durata della degenza. Nonostante la sua importanza, il delirium è spesso sottostimato nei setting ospedalieri. Precedenti studi hanno dimostrato che i clinici che si occupano dei pazienti non riconoscono il delirium fino a nei due terzi dei casi. ^{13 14} Una valutazione di routine del delirium può essere utile nell’identificare i pazienti con delirium e potrebbe aiutare nel fare in modo che i pazienti ricevano una appropriata assistenza postoperatoria.

La diagnosi di delirium è difficile a causa della mancanza di strumenti per il suo screening che siano validati per i setting di sala di risveglio. La classificazione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)-IV è considerata il gold standard per la diagnosi di delirium. È

BJA

Background. Il delirium si presenta spesso nella sala di risveglio ed è un predittore di delirium in reparto. Tuttavia, il monitoraggio per individuare il delirium nella sala di risveglio è raramente utilizzato come prerequisito base per un intervento precoce. L’obiettivo di questo studio era identificare un test facile da usare per lo screening precoce del delirium nella sala di risveglio .

Metodi. Furono inclusi nello studio centocinquantaquattro pazienti adulti ammessi nella sala di risveglio durante l’orario di attività ordinaria. Fu effettuata una valutazione di screening per il delirium in sala di risveglio da parate di un team di ricerca addestrato, nel momento in cui il paziente era giudicato essere “pronto per il trasferimento”. Il monitoraggio del delirium fu effettuato con il Confusion Assessment Method (CAM, il Delirium Detection Score (DDS) e il Nursing Delirium Screening Scale (Nu‐DESC). I criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)‐IV furono utilizzati come gold standard.

Risultati. Il delirium in sala di risveglio fu individuato in 21 pazienti (14%) con i criteri DSM‐IV, in 11 pazienti (7%) con il CAM, in 4 pazienti (3%) con il DDS, e in 37 pazienti (24%) con il Nu‐DESC. La sensibilità e la specificità furono rispettivamente di 0.43 e 0.98 per il CAM, 0.14 e 0.99 per il DDS e 0.95 e 0.87 per il Nu‐DESC .

Conclusioni. Tutti gli score utilizzati erano molto specifici, ma il CAM e il DDS erano meno sensibili rispetto al gold standard. Complessivamente, il Nu‐DESC fu il test più sensibile nell’individuazione del delirium in sala di risveglio.

Br J Anaesth 2008; 101: 338–43

Parole chiave: complications, neurological; recovery, cognitive; recovery, postoperative Accettato per la pubblicazione: 3 giugno, 2008

stato dimostrato essere in grado di identificare più casi di delirium rispetto ai criteri ICD- nella popolazione generale; ha anche dimostrato di essere particolarmente sensibile sulla popolazione con patologie acute e nei pazienti ospedalizzati.¹⁵ Tuttavia, nonostante queste forze, è troppo dispendioso in termini di tempo per essere applicato in un sala di risveglio che lavora a ritmi serrati e richiede un training estensivo. Un sistema di scoring adatto per l’uso nella recoveryy room dovrebbe essere facile da applicare e veloce da fare.

In molti studi, il Confusion Assessment Method (CAN, vedi appendice) ha dimostrato una alta sensibilità e specificità ^{16 17} ed i maggiori livelli di accordo con la classificazione secondo il DSM-IV relativo a criteri del DSM-III, DSM-IIIR o ai criteri del ICD-10. Inoltre, può essere completato in cinque minuti ed è stato progettato per essere usato da clinici non psichiatri.

La Nursing Delirium Screening Scale (NU-DESC, vedi appendice) ha dimostrato un potere discriminatorio simile in base all’area sotto la curva (test AUC) ed il tempo medio per completarla è di 1 minuto.¹⁹

Il Delirium Detection Score (DDS, vedi appendice) è stato modificato dal Clinical Withdrawal ASsessment for Alcohol (CIWA-Ar) e fu sviluppato nel nostro dipartimento al fine di quantificare la severità del delirium. ²⁰

L’obiettivo di questo studio era quello di valutare la validità dei metodi CAM, del Nu-DESC e del DDS come strumenti di screening nella sala di risveglio.

Abbiamo confrontato le loro performance verso il DSM-IV, che è attualmente il gold standard.

Metodi

Questo studio osservazionale fu approvato dal comitato etico del Charite´—Universita¨tsmedizin Berlin (Berlin, Germany) . Abbiamo valutato 173 pazienti con più di 18 anni, che furono ammessi alla sala di risveglio dopo l’anestesia generale durante l’orario di attività ordinaria (dalle 9.00 a.m. alle 5.00 p.m.) nel periodo compreso tra maggio e giugno 2007. I criteri di esclusione comprendevano una anamnesi positiva per patologie psichiatriche o neurologiche (n=17), un precedente danno cerebrale (n=2) ed una dipendenza da droga, alcol o abuso di oppioidi. Dato che era necessaria una risposta verbale per tutti i test, i pazienti che non parlavano la lingua locale furono esclusi.

Le caratteristiche di base che furono raccolte inclusero l’età, il genere, il BMI, lo stato fisico (PS) ASA, il punteggio di intensità del dolore scondo la valutazione con scala numerica, la nausea, il vomito, il brivido, l’intervallo di digiuno, il fumo, il tipo di anestesia, la durata dell’intervento, la durata della permanenza nella sala di risveglio, la degenza postoperatoria in ospedale.

La valutazione del delirio

I pazienti furono valutati nella sala di risveglio da assistenti ricercatori addestrati dopo essere stati formalmente dichiarati ‘pronti per essere trasferiti’

Fig 1 La performance dei test diagnostici CAM, DDS, e il Nu- DESC fu valutata attraverso la analisi ROC utilizzando i criteri DSM-IV come gold standard ed includendo i confronti delle corrispondenti curve ROC. I punti di cut-off calcolati furono: 1 per il Nu-DESC (corrispondente al valore pubblicato >1) e 1 per il DDS (il punto di cut-off raccomandato è >7). Il punto di cut off del CAM non potè essere calcolato a causa della sua struttura non ordinale; è stato rappresentato graficamente la sensibilità e la specificità come un

binario.

dall’anestesista in turno nella sala di risveglio. Il team di ricerca che ha calcolato il punteggio era addestrato e supervisionato da un psichiatra esperto. La presenza di delirio era determinata usando i criteri del DSM-IV.

Inoltre, I pazienti furono testate con il CAM, il Nu- DESC e il DDS.^{17 19 20}

Analisi statistica

Le analisi statistiche furono realizzate per tutte le analisi in studio. Le Variabili discrete sono espresse come frequenze (%) e le variabili continue come medie con limiti di confidenza al 95%. Per i parametri clinici discussi, le differenze tra i gruppi furono valutati utilizzando il test esatto di Fisher’s per le frequenze ed il test Mann-Whitney U per le variabili continue. La performance diagnostica del CAM, del DDS e del Nu-DESC fu valutata attraverso la analisi della receiver operating characteristics (ROC) (Fig. 1).

La sensibilità e la specificità dei punteggi menzionati furono comparati utilizzando il DSM-IV come gold standard ed il test di McNemar. Abbiamo considerato essere significativa un P<0.05. I valori di P ottenuti devono essere compresi come esplicativi; quindi, non furono fatti aggiustamenti. I dati furono analizzati utilizzando l’SPSS 13.0 per Windows.

Risultati

Centocinquantaquattro pazienti furono inclusi nell’analisi dei dati. Le caratteristiche di base dei pazienti erano simili trai pazienti con e senza delirium. I pazienti che secondo lo standard presentavano delirium mostrarono

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Tabella 1 Caratteristiche base dei pazienti fino alla momento in cui erano dichiarati ‘pronti per essere trasveriti’ dalla sala di risveglio e outcome postoperatori. I valori sono medie se non percentuali.

TIVA, Anestesia Endovenosa Totale. * Intervallo di confidenza al 95%

Tabella 2 Sensibilità e specificità del CAM, del DDS e del Nu- DESC comparato con i criteri del DSM-IV, , n=21/154 (14%)

Tabella 3 L’AUC per I punteggi utilizzati confrontati con I criteri del DSM-IV con I punti di cut off pubblicati. Valori AUC;

*intervallo di confidenza al 95%

una durata dell’intervento significativamente più lunga (P=0.042), un PS ASA più alto (P=0.047) e un aumento della durata della degenza postoperatoria (P=0.011). Nessuna differenza significativa fu trovata nella durata della permanenza in sala di risveglio e nel punteggio di Aldrete modificato nel momento del trasferimento (Tabella 1).

Ventuno su 154 pazienti (14%) mostrò delirium secondo i criteri del DSM-IV. Undici pazienti (7%) presentarono delirium secondo il CAM, quattro pazienti (3%) secondo il Nu-DESC (Tabelle 2 e 3). La sensibilità si presentò diversa nei diversi strumenti. Il Nu-DESC fu il test più sensibile rispetto il DDS (P<0.001) e il CAM (P=0.003), mentre la sensibilità tra il CAM e il DDS non differì significativamente (P=0.07). La specificità non si presentò diversa tra i diversi punteggi. I falsi positivi furono 1.5% per il CAM, 12.8% per il Nu-DESC e 0.8% per il DDS. Le percentuali dei falsi negativi furono 57% per il CAM, 85% per il DDS, e 5% per il Nu-DESC.

I valori predittivi positivi per i diversi test furono: 0.54 per il Nu-DESC, 0.82 per il CAM e 0.75 per il DDS. I valori predittivi negativi furono: 0.99 per il Nu-DESC, 0.92 per il CAM e 0.88 per il DDS.

Discussione

In questo studio, il 14% dei pazienti presentò delirium secondo il gold standard nella sala di risveglio. I punteggi di delirium valutati nella sala di risveglio hanno dimostrato diverse sensibilità, mentre la specificità era alta in tutti i tests.

Il Nu-DESC con una sensibilità del 95% fu il test più sensibile per individuare il delirium in sala di risveglio.

La scala del Nu-DESC è basato sulla Confusion Rating Scale (CRS).²¹ Anche se il CRS non era basato sui criteri dell DSM-IV al suo esordio, l’aggiunta del quinto item di ‘ritardo psicomotorio’ (che in tal modo costituisce il Nu-DESC) fu costruito dopo che il DSM- IV fu formulato. Inoltre, anche il criterio

‘orientamento’ può essere ritrovato nei criteri del DSM-IV. I parametri ‘comportamento inappropriato’, comunicazione inappropriata’ non sono e

‘illusioni/allucinazioni’ non sono direttamente trasferibili ai criteri del DSM-IV. Un punteggio di 2 o più punti identificava il delirium. Nel nostro studio, 33 pazienti mostrarono ‘ritardo psicomotorio’, 38 manifestarono ‘disorientamento’, 14 ‘comportamento inappropriato’, 26 ‘inappropriata comunicazione’ e 4 pazienti ebbero ‘illusioni, allucinazioni o entrambe’.

Nel nostro studio, il criterio ‘ritardo psicomotorio’ fu il solo fattore più importante a cui imputare l’alta sensibilità del Nu-DESC. Lo stato ipoattivo del delirium è più frequentemente osservato rispetto allo stato iperattivo,²² ed il Nu-DESC ha già dimostrato di essere uno strumento sensibile per individuare questa forma di delirio maggiormente prevalente nei setting clinici. ¹⁹ Una spiegazione possibile per l’alto punteggio dei pazienti positivi al Nu-DESC potrebbe essere che questo strumento di valutazione individua anche i pazienti nella fase prodromica del delirium. È frequente che i pazienti manifestino uno o più sintomi senza avere la sindrome di delirium completa. Questi sintomi possono precedere o seguire un episodio di delium conclamato o possono non progredire mai verso tale quadro. Quest’ultima situazione è conosciuta come delirium sub-sindromico.²³ Tuttavia non abbiamo eseguito lo screening del delirium dopo il trasferimento dalla sala di risveglio in questi pazienti.

Il CAM ebbe una valutazione più bassa per l’individuazione del delirium con una sensibilità del 43%. Il CAM è basato sul DSM-IIIR. Per la diagnosi, è utilizzato un algoritmo che consiste in quattro parti principali. Queste sono tutte comparabili con i criteri del DSM-IV. La prima ‘esoridio acuto ed andamento fluttuante’ è correlato al criterio 3 del DSM-IV (‘si sviluppa in un breve periodo di tempo e tende a fluttuare durante il giorno’). La seconda e la quarta,

‘inattenzione’ ed ‘alterato livello di coscienza’ possono essere ritrovati nel criterio 1 (‘disturbo della coscienza’) del DSM-IV. La terza parte ‘pensiero disorganizzato’ è riflesso nel criterio 2 del DSM-IV (‘un cambiamento nella cognizione’).

Il CAM fu validato per l’uso in popolazioni di pazienti diverse dalla nostra, per esempio nelle geriatrie¹⁵ e nei pronto soccorso.¹⁶ In questi studi, il CAM ha dimostrato alte sensibilità di 0.81-0.86 ed alte specificità 0.84-1.0. la principale differenza rispetto al nostro studio fu che i pazienti negli altri setting erano osservati per un periodo di tempo più lungo- per questa ragione, l’individuazione di un ‘andamento fluttuante’

potrebbe essere stato facilitato. Dei 154 pazienti, 24 ebbero un ‘esordio acuto ed un andamento fluttuante’

(16%). Nello studio di Monette e colleghi,¹⁶ questo criterio fu riscontrato in 27 su 110 pazienti (25%).

Questa può essere la ragione per la bassa sensibilità del 43% rispetto alla sensibilità del 945% e del 100%

descritta da Inouye e colleghi,¹⁷ dato che qusta caratteristica è essenziale per la diagnosi di delirium con il CAM. Le frequenze degli altri items nella nostra popolazione furono: 15 pazienti (10%) con

‘inattenzione’, 16 pazienti (10%) con ‘pensiero disorganizzato’ e 32 pazienti (21%) con un ‘alterato livello di coscienza’.

Il DDS con una sensibilità del 14% ha avuto il punteggio più basso per l’individuazione del delirium.

Esso è stato modificato dal CIWA-Ar. Nel nostro studio, 43 pazienti (28%) erano positivi all’item del DDS ‘orientamento’; 2 pazienti (1%) erano positivi per

‘allucinazioni’, 11 per l’’agitazione’ (7%), 5 per

‘ansietà’ (3%) e 12 per ‘sudorazione parossistica (8%).

C’è solo una bassa corrispondenza tra gli item del DDS e gli items del DSM-IV. Solo uno degli item valutati nel DSM-IV è valutato anche nel DDS (‘orientamento’). Gli altri criteri del DDS non corrispondono direttamente a quelli del DSM-IV e non sempre riscontrati nei casi di delirium (ad esempio tremore o sudorazione).²⁴ Questo spiega parzialmente la bassa sensibilità del DDS nel nostro studio. Un’altra ragione può essere che il DDS cerca la agitazione ma non il ritardo psicomotorio, mentre le forme di delirio ipoattive sono più frequenti degli stati iperattivi.22 I pazienti che furono classificati in modo positivo per il delirium dimostrarono una durata significativamente più lunga dell’intervento chirurgico e maggiori punteggi di ASA PS. Ciò è in accordo con altri studi che suggeriscono che uno stato di comorbilità peroperatorio è un determinante primario per lo sviluppo del delirium.^{25 26}

La durata dell’intervento o dell’anestesia e il suo impatto sulla funzione cognitiva dopo l’intervento è ben documentata²⁶ il concetto di vulnerabilità del paziente (fattori di rischio) in relazione ad eventi stressanti (fattori precipitanti che innescano un episodio di delirium) è stato dimostrato un approccio pratico per comprendere il delirium.²⁷ Nei pazienti con numerose comorbilità, un aumentata vulnerabilità verso i fattori precipitanti può esistere. I fattori precipitanti non causano delirium da soli; essi interagiscono con i fattori di rischio sottostanti. Così, per innescare il delirium in una persona precedentemente in salute, è necessario un insulto di considerevole entità, come la chirurgia maggiore o una seria infezione, ma anche un piccolo cambiamento può determinare il delirium in una persona con molti fattori di rischio. Le persone con più patologie croniche sono quindi specialmente inclini al delirium.²⁸

I pazienti classificati come positivi per il delirium nella sala di risveglio ebbero una degenza postoperatoria significativamente più lunga rispetto ai pazienti senza delirium. Tuttavia a causa del piccolo (molto diverso) numero di pazienti e l’alta variabilità, non poté raggiungere la significatività statistica.

Una limitazione dello studio fu la dimensione relativamente piccola del campione ed il bassa percentuale di delirium (14%) nella nostra popolazione di studio. Un’altra limitazione fu che le tre scale furono compilate solo una volta per ogni paziente durante la permanenza in sala di risveglio.

In conclusione, i pazienti con delirium in accordo con i criteri del DSM-IV nella sala di risveglio ebbero una degenza postoperatoria più prolungata. Il Nu-DESC individuò il 95% di questi pazienti. Quindi, può costituire uno strumento valido nella routine infermieristica per lo screening dei segni precoci di delirium. Dato il 12.8% di falsi positivi, suggeriamo una conferma con i criteri DSM-IV prima del trattamento. L’uso routinario di uno strumento per lo screening del delirium prima del trasferimento dalla sala risveglio può essere utile nello sensibilizzare lo staff medico verso quei pazienti senza una completa funzione cognitiva, consentendo così diagnosi e trattamento più immediati.

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