Silvano Bertelloni pdf

(1)

Corso Ginecologia &

Corso Ginecologia & AdolescentologiaAdolescentologia

Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in

Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche Ginecologiche

Ginecologiche

Obiettivi, riassumere:

• Effetti della nutrizione su asse

Commissione Adolescenza

• Effetti della nutrizione su asse riproduttivo femminile.

• Effetti dei disturbi nutrizionali

(obesità, anoressia nervosa)

sul ciclo mestruale.

(2)

Sex

Sex DeterminationDetermination

&

& DifferentiationDifferentiation

Minipuberty*

(SNC Imprinting) (SNC Imprinting)

Sexual

Sexual life &life &

Reproduction Reproduction Sexual

Sexual Development Development

Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18

*Male

*Male germinalgerminal lineline maturationmaturation

Bouvattier et al, Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 18

(3)

Main Factors Implicated in Human Pubertal Onset Main Factors Implicated in Human Pubertal Onset

Individual factors

• Age

• Sex

• Race

• Inheritance

•• Body Body compositioncomposition Enviromental factors

•• NutritionNutrition

Martos-Moreno et al. / Molecular and Cellular Endocrinology (2010)

•• NutritionNutrition

• Stress

• Chemical pollutants (fetal deprogramming) Hormonal factors

•• LeptinLeptin (+)(+)

•• GhrelinGhrelin ((--))

•• Sex Sex steroidssteroids

(4)

orexigenic hormone, that stimulates GH release and enhances feeding and weight gain to regulate energy homeostasis.

adipocyte-derived hormone, that induces expression of anorexigenic factors and influences a wide spectrum of biological functions

(including onset of puberty and reproduction).

(5)

Leptin

Leptin--deficient* deficient* AdultsAdults: : EffectsEffects ofof LeptinLeptin ReplacementReplacement ((s.cs.c., once daily in the evening at low ., once daily in the evening at low physiological replacement doses 0.01

physiological replacement doses 0.01––0.04 mg/kg0.04 mg/kg) ) on on MorbidMorbid ObesityObesity & & HypogonadismHypogonadism

Before

Before LeptinLeptin

BMI 51.4 kg/m²

6

6--month month afterafter LeptinLeptin

BMI 36.5 kg/m²

Male

Male patient patient, , 27 yrs 27 yrs

*due to a nonconservative missense leptin gene mutation (Cys-to-Thr in codon 105)

Licinio

Licinio etet al. PNAS 2004; 101: 4531al. PNAS 2004; 101: 4531––45364536

(6)

Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in

Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche Ginecologiche

Ginecologiche

Definire:

• Effetti della nutrizione su asse

• Effetti della nutrizione su asse riproduttivo femminile.

• Effetti dei disturbi nutrizionali

(obesità, anoressia nervosa)

sul ciclo mestruale.

(7)

Prevalenza di Obesità + Prevalenza di Obesità + Sovrappeso: età 8

Sovrappeso: età 8--9 anni 9 anni

Media naz. % Sovrapp. 22.9 Obesità 11.1

15% (S+O)

Milano

Okkio

Okkio allaalla Salute,Salute, 20102010

Obesità 11.1

48% (S+O)

n

n == 4242..155155

(8)

DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI

(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)

Lancet. 373: 1083–1096Lancet. 373: 1083

(9)

Polycystic Ovary Syndrome (PCOs)*

• In 1935, Stein & Leventhal reported 7 women with:

oligomenorrhea/amenorrhea;

bilateral polycystic ovaries;

obesity (3/7);

hirsutism (4/7) (one obese and one thin with acne).

Stein & Leventhal. Am J Obstet Gynecol 29:181, 1935

*

*endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7% endocrine and metabolic disorder that affects 5% to 7%

of women in reproductive age.

(10)

Adolescence

Adolescence & & AdulthoodAdulthood AGEINGAGEING

PCOs

• Anovulation,

Metabolic syndrome

• Diabetes- IGT,

Sindrome dell’Ovaio

Sindrome dell’Ovaio Policistico Policistico ((PCOs PCOs): ):

Manifestazioni alle diverse età Manifestazioni alle diverse età

REPRODUCTIVE DISORD. METABOLIC DISORD.

• Hyperandrogenism,

• Polycystic ovaries,

• Obesity (50 %).

• Hypertension,

• Dyslipidaemia,

• Increased PAI-1.

Modified from Norman JR, 2004

(11)

Sindrome dell’Ovaio

Sindrome dell’Ovaio Policistico Policistico ((PCOs PCOs) )

Ad oggi, la PCOs:

• rappresenta un’entità clinica eterogenea;

• risulta di difficile diagnosi (nella pratica clinica) ;

• ha criteri diagnostici (stabiliti in tre Consensus

internazionali), che riguardano solo le donne

adulte.

(12)

Diagnostic criteria for PCOs according to different published definitions Diagnostic criteria for PCOs according to different published definitions

Obesity

Obesity??

(13)

Sindrome dell’Ovaio

Sindrome dell’Ovaio Policistico Policistico ((PCOs PCOs) & Adolescenza ) & Adolescenza

Adolescentologia, 2010

(14)

PCOs in Adolescenza: Criteri Diagnostici.

1. Oligomenorrea (2-3 anni dopo il menarca) o amenorrea primaria (+2DS vs età media per età ed popolazione)/secondaria.

2. Iperandrogenismo clinico [persistenza di acne, irsutismo severo ingravescente (o Ferriman score > 5)].

3. Iperandrogenismo di laboratorio (testosterone > 50 ng/ml, LH/FSH >2).

C. Sultan and E. Paris, Fertility and Sterility, 2006

LH/FSH >2).

4. Insulino resistenza/iperinsulinemia clinica e/o di laboratorio (acanthosis nigricans, obesità addominale, intolleranza al glucosio).

5. Aspetto policistico all’ecografia, volume ovarico aumentato, microcisti periferiche, stroma aumentato.

NB: Per la diagnosi devono essere presenti almeno 4/5 criteri)

(15)

↑↑↑↑ LH

↑↑↑↑ sensibilità Insulina*

↑ a n d ro g e n i e xt ra o va ri ci B lo cc o s te ro id o g e n e si o va ric a

↑ e xt ra o va ri ci B lo cc o s te ro id o - o va ric a

Iper-

androgenismo

Atresia follicoli

*Insulino-resistenza a livello periferico

(16)

PCOs in

PCOs in Amenorrhoeic Amenorrhoeic & & Oligomenorrhoeic Oligomenorrhoeic Adolescents

Adolescents

25 30 35 40 45

P C O s P C O s, %, %

7/30

77/187

27/74

(courtesy Dr. Symphorosa Chan, data partly on Chung et al, Hong Kong Med J 17: 2011) 0

5 10 15 20

Primary amenorrhea Secondary amenorrhea

Oligomenorrhea

(17)

AOUP - Dip. Materno-infantile U.O. Pediatria I Sez. Medicina Adolescenza - CALENDARIO MESTRUALE

→→→

→ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

0 1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

G e n F e b M a r A p r M a g G

• • •

• • • • • •

G iu

L u g A g o S e t O t t N o v D i c

Entità del flusso: A=abbondante, N=normale, S=spotting

(18)

PCOs in Adolescenza: Fattori Predisponenti.

1. Esposizione prenatale agli androgeni (es. figlie di madri con PCOs).

2. Basso peso alla nascita (small for date).

3. Pubarca prematuro (pubertà precoce/anticipata).

Merino et al, 2011

4. Diabete di tipo 1.

5. Obesità (in particolare addominale e se associata a insulino-resistenza e/o diabete tipo 2).

6. Terapie croniche con alcuni tipi di farmaci (es.

valproato).

(19)

Fertil

Fertil SterilSteril 2012;97:282012;97:28––38. 201238. 2012

by American Society for Reproductive Medicine by American Society for Reproductive Medicine

There

There isis nono overalloverall agreementagreement asas toto howhow to

to diagnosediagnose PCOSPCOS inin adolescenceadolescence..

Conclusions

Conclusions (Agreement)(Agreement)

•• CriteriaCriteria forfor thethe diagnosisdiagnosis ofof PCOSPCOS inin adolescents

adolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forfor adolescents

adolescents differdiffer fromfrom thosethose usedused forfor older

older womenwomen ofof reproductivereproductive ageage ((levellevel BB))..

•• GroupsGroups atat riskrisk (e(e..gg..,, obese,obese, irregularirregular menses)

menses) shouldshould bebe identified,identified, butbut physicians

physicians shouldshould bebe cautiouscautious ofof overover-- diagnosing

diagnosing PCOSPCOS ((levellevel BB))..

•• IndividualIndividual PCOSPCOS manifestationsmanifestations inin adolescents

adolescents (e(e..gg..,, obesity,obesity, hirsutismhirsutism,, irregular

irregular menses)menses) shouldshould bebe treatedtreated ((levellevel BB))..

(20)

Therapeutic Approaches to Therapeutic Approaches to Polycystic Ovary Syndrome Polycystic Ovary Syndrome among members of the North among members of the North American Society for Pediatric American Society for Pediatric

& Adolescent Gynecology

Bonny et al. / J Pediatr Adolesc Gynecol 25: 259-261 (2012)

(21)

Disturbi Nutrizionali in Disturbi Nutrizionali in

Adolescenza e Problematiche Adolescenza e Problematiche Ginecologiche

Ginecologiche

Riassumere:

• Effetti della nutrizione su asse

• Effetti della nutrizione su asse riproduttivo femminile.

• Effetti dei disturbi nutrizionali

(obesità, anoressia nervosa)

sul ciclo mestruale.

(22)

DIMINUZIONE DELLA VITA IN RAPPORTO AL BMI

(n=900 000 adulti: analisi collaborativa di 57 studi prospettici)

Lancet. 373: 1083–1096Lancet. 373: 1083

(23)

Adolescenti & Stili di Vita

60,3

31,1 30,1

30 30 40 40 50 50 60 60 70 70

< 14 anni > 14 anni

%

° (n = 1058)

Indagine

Indagine SIMA 2010SIMA 2010

21,4

7,1 10,7

19,0 31,1

21,0

30,1

0 0 10 10 20 20 30 30

Fumo sigaretta

Fumo sigaretta UbriacatureUbriacature Uso cannabisUso cannabis DCA (amici)DCA (amici)

*beve occasionalmente: vino 47.6%; birra 44.0%, superalcolici 19.7%

°beve occasionalmente: vino 50.5%; birra 62.9%, superalcolici 34.9%

*

°

(24)

DCA:

DCA: Forme Forme Cliniche Cliniche°°

((F/M = 1/10 F/M = 1/10))

Incidenza^

Incidenza^ Mortalità Mortalità°°

%

% % %

• • Anoressia Anoressia nervosa nervosa ∼∼ 1 1 2 2..8 8

• • Bulimia Bulimia nervosa nervosa 1 1 – – 2 2 0 0..4 4

• • EDNOS* EDNOS* 3 3 – – 7 7 5 5..2 2

^Dalla

^Dalla Ragione Ragione 2012 2012

°°dato dato cumulativo, cumulativo, Dalle Dalle Grave Grave 2011 2011

*“

*“Eating Eating disorders disorders”” non non altrimenti altrimenti specificati specificati ..

°DSM-IV, 1994

(25)

DCA:

DCA: Distribuzione Distribuzione delle delle Diagnosi

Diagnosi in un in un Campione Campione Ambulatoriale

Ambulatoriale ((n n = 189) = 189)

DCA: Aspetti Emergenti DCA: Aspetti Emergenti

•• E’ E’ documentata documentata una una im im-- portante

portante migrazione migrazione tra tra le

le varie varie forme forme..

•• Secondo Secondo la la ““teoria teoria transdiagnostica

transdiagnostica”, ”, ii DCA DCA

Prevalence of EDNOS in outpatient and [10] inpatient [11] eating disorders samples.

Dalle Grave, Eur J

Dalle Grave, Eur J IntInt MedMed 20112011

transdiagnostica

transdiagnostica”, ”, ii DCA DCA dovrebbero

dovrebbero essere essere consi consi-- derati

derati come come un’unica un’unica entità,

entità, ma ma con con espressioni espressioni cliniche

cliniche differenti differenti..

((FairburnFairburn & & BohnBohn, 2005), 2005)

(26)

EATING DISORDERS

AGE-RELATED FEATURES

PREPUBERTY PREPUBERTY PREPUBERTY

PREPUBERTY ADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCEADOLESCENCE LATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCELATE ADOLESCENCE EARLY PUBERTY

EARLY PUBERTY EARLY PUBERTY

EARLY PUBERTY YOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOODYOUNG ADULTHOOD

A M : F RATIO 1 :

1 : 1 1 1 : 10 1 : 10 1 : 20 1 : 20 1 :

1 : 1 1 1 : 10 1 : 10 1 : 20 1 : 20

B PRESENTATION

Partial Anorexia Bulimia

forms nervosa nervosa

Gonzales A,

Gonzales A, AustrAustr. Family Physicians 36: 2007. Family Physicians 36: 2007

(27)

Age

Age at at Onset Onset of of Anorexia Anorexia Nervosa Nervosa Time

Time Trends Trends

Ageat onset, yrs

Mean age, y 18.6+3.1

(< 16 yrs: 17%)

Mean age, y 17.6+3.0

(< 16 yrs: 32%)

AgeAgeat at onsetonset

Favaro

Favaro etet al.al.

Year of Birth

(28)

Magrezza Perfezionismo Ascetismo

Insoddisfazione per Inadeguatezza Consapevolezza

Raggiungono i valori massimi tra 12 - 14 anni

TRATTI PSICOLOGICI A

TRATTI PSICOLOGICI A RISCHIO* **RISCHIO* - - IMPULSO A: IMPULSO A:**

Insoddisfazione per il corpo

Inadeguatezza (bassa autostima)

Consapevolezza enterocettiva

Sempre problematiche fino ai 18 anni

• Anticipazione (a 12 anni) di aspetti intellettuali prima presenti dalla media adolescenza.

• Anticipazione dell’attenzione al corpo e all’immagine del corpo.

Istituto di

Istituto di OrtofonologiaOrtofonologia, Roma, Roma

*strumento EDI-2

(29)

1790

1790 Europe

(UK, F, NL, G, D, FL, N)

USA

(Ong et al, ‘06; Euling et al, ‘08)

1980 1980

∆∆∆∆ ~ -3 yrs/century (3.6 months/decade)

(30)

Relationship

between the range of ages

of menarche (green)

& achievement of psycho-social

maturity Age, yrs

TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05 TRENDS in Endocrinology & Metabolism ‘05

maturity (pink)

(31)

…non pochi messaggi TV sono suggestivi o forieri di comportamenti a rischio per la salute e di condotte alimentari incongrue.

(G.R. Burgio, 1996)

(32)

Body Weight in “Classic” Animated Cartoon Body Weight in “Classic” Animated Cartoon Body Weight in “Classic” Animated Cartoon Body Weight in “Classic” Animated Cartoon

(data analysis from 1930 to mid-1990s)

F: M = 4: 1

———— Any underweight --- Any Overweight

Klein et al, Eating Weight Disord 16: 2005

+620 %

(33)

Magrezza Magrezza nei

nei Media & Media &

Anoressia Anoressia

Nervosa Nervosa

Anoressia Nervosa: Incidenza

°cut-off BMI BMI, kg/m²

Vincitrici Miss America (aa 1922-1999)

Anoressia Nervosa: Incidenza (età 15-24 aa: 1935-84*)

°

(Lucas et al, Am. J. Psych. 148, 1991)

Incidenza (104 donne/anno)

(34)

Si devono tenere pre- senti eventuali situa- zioni socio-ambientali di rischio come la pratica di alcuni tipi di sport a livello semi- professionale o ago- professionale o ago- nistico, che enfatiz- zano un particolare aspetto fisico ….

Il Pediatra 2012

(35)

Sindrome dell’Atleta Amenorroica Sindrome dell’Atleta Amenorroica

Triade sintomatologica caratteristica:

• amenorrea (primaria o più spesso secondaria),

• riduzione della densità ossea (fino a quadri di franca osteoporosi);

• disturbi nutrizionali (deficit di assunzione di energia in rapporto al grado spesso elevato di attività fisica, fino a forme franche di disturbi della condotta alimentare).

Adolescenti a rischio sono quelle che praticano:

• sport di resistenza (come la corsa);

• Sport in cui ha particolare rilievo la magrezza (come la ginnastica artistica).

Equivalente “maschilemaschile” = vigoressia o dismorfofobia muscolare:

• trascorrere molto tempo in palestra, sottoponendosi a esercizi di potenziamento muscolare e scrutarsi ripetutamente allo specchio per valutare lo sviluppo delle varie masse muscolari,

• sottoporsi a diete iperproteiche, pesarsi ripetutamente, utilizzare integratori e/o farmaci anabolizzanti con lo scopo di sviluppare i muscoli, che comunque vengono percepiti come gracili e flaccidi in contrasto con l’aspetto ipertrofico.

(36)

Dal desiderio di perdere peso (base della piramide) all’AN conclamata (apice)

attraverso un meccanismo che progressivamente si rinforza da uno stadio all’altro.

Il Pediatra 2012 Il Pediatra 2012

(37)

• Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (cioè un peso < 85% rispetto al valore normale o BMI < 17.5 kg/m

²

).

• Intensa paura di acquistare peso e/o “di diventare grassi” (anche quando si è sottopeso).

• Percezione alterata del proprio peso o del proprio aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e

Anoressia Nervosa: Criteri Diagnostici

Perdita Peso & Denutrizione

Pressione arteriosa Palpitazioni

Frequenza cardiaca Cachessia Gonfiore addominale, senso di

ripienezza, stipsi, flatulenza Irritabilità, tintinnii, difficoltà con-

centraz., lipotimie, sincopi, distur.

sonno (risvegli precoci), astenia Capelli secchi e fragili

Poliuria Cute secca Ipertrofia gh. Salivari Erosioni smalto (carie)

aspetto fisico, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sotto-peso.

• • Nelle Nelle femmine femmine post post--menarca, menarca, amenorrea amenorrea secondaria

secondaria (assenza (assenza di di almeno almeno tre tre cicli cicli mestruali mestruali consecutivi)

consecutivi)..

• Sottotipi: “Restricting type” - “Binge eating/purging type”

(DSM(DSM--IV, 307.1)IV, 307.1)

Frequenza cardiaca Ipotermia (estremità)

Acrocianosi Callo dorso mani

Massa muscolare Facile faticabilità

Riflessi OT

Fratture (30-50%) Edemi periferici

(38)

40 50 60 70

%

80

Anoressia

Anoressia Nervosa & Ciclo Mestruale Nervosa & Ciclo Mestruale

(n = 81 F, 15.0+2.2 anni; BMI -4.5+2.5 SDS)

56/81

30.9%

(56/81)

0 10 20 30 40

Amenorrea secondaria

Amenorrea primaria

Oligomenorrea Ciclo regolare

12/81

4/81

9/81 (56/81)

((ClinClin. Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 . Pediatrica, Centro DCA INPE, Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2012)Pisa 2012)

(39)

Disturbi della condotta alimentare non altrimenti specificati (EDNOS)

NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza NB: non devono essere considerati forme “minori” o di minore importanza

in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme in quanto hanno problematiche cliniche altrettanto serie delle forme

“classiche”, specie in età peri

“classiche”, specie in età peri--puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.puberale e nelle prime fasi dell’adolescenza.

(40)

NEW DSM V CRITERIA FOR EATING DISORDERS (aspected pubblication 2013)

(41)

Pt#1: menarche: 13 yrs; periods irregular;

amenorrhea at age 19, 2 mo before weight loss, and persisting thereafter BMI 15.3 kg/m

BMI 15.3 kg/m²²

Normal LH prepubertal

pattern

ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM Endocrine

Endocrine Findings Findings (1) (1)

BMI 19.5 kg/m BMI 19.5 kg/m²²

pattern

Normal LH adult

pattern

Katz et al, Psychosom Med 1978

(42)

Soppressione (inibizione) dell’attività pulsatile dei neuroni ipotalamici GnRH secernenti per:

Ipoleptinemia Ipoleptinemia (la leptina stimola la liberazione ipotalamica di GnRH e ipofisaria di LH con meccanismo mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua

ANORESSIA NERVOSA & IPOGONADISMO Ipotesi Patogenetiche

Ipotesi Patogenetiche

mediato da NO ed inibisce la liberazione di NPY, a sua volta inibitore del GnRH);

Iperghrelinemia Iperghrelinemia (la ghrelina riduce la frequenza degli episodi secretori di LH in scimmie ovariectomizzate);

Iperincrezione Iperincrezione di di CRH CRH (infatti tale neuro-ormone inibisce la liberazione ipotalamica di GnRH con meccanismo mediato dagli oppiacei endogeni).

(M. ScacchiScacchi, 2011)

(43)

ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM Endocrine

Endocrine Findings Findings (2) (2)

AN

(n.22)

Contr.

(n. 18)

P

Leptin, ng/ml

4.3+3.0 15.5+6.5 <.0001

12h Ghrelin, pg/ml

670+246 458+149 .003 pg/ml

GHrelin GHrelin

Misra

Misra etet al, 2005al, 2005

(44)

AN & CRESCITA (STATURALE)

MARINA MARINA

17 aa

LUIGI LUIGI

15 aa

Menarca

A.N. Criteri Diagnostici

A.N. Criteri Diagnostici ((ICDICD--10, WHO 10, WHO 1992

1992))

Peso corporeo almeno 15% < al peso mi- nimo normale o BMI < 17.5 kg/m².

• Perdita di peso autoindotta (selezione cibi, condotte eliminatorie, eccesso di attività fisica, uso di farmaci) o anche mancato

mancato incrementoincremento didi pesopeso neinei soggettisoggetti prepuberi

prepuberi..

• Percezione alterata della propria imma- gine corporea.

Amenorrea secondaria Menarca

G2

gine corporea.

ArrestoArresto delladella crescitacrescita staturalestaturale neinei soggettisoggetti prepuberi

prepuberi..

• Ritardo/arresto della pubertà: amenorrea primaria (F) o mancato incremento del volume dei testicoli (M).

Alterazioni endocrine: ↓↓↓↓ asse ipotalamo- ipofisi-gonadi (femmine: amenorrea; ma- schi: perdita di interesse sessuale/

impotenza). Possibile ↑↑↑↑ di GH e cortisolo;

anomalie nel metabolismo periferico degli ormoni tiroidei (sindr. T3).

(45)

HEIGHT SDS HEIGHT SDS

All subjects ( n = 133): -0.16±±±±1.09 SDS, p = NS vs 0

N=26

N=99

AN (restricting type) with Onset during Adolescence Re

Relationship lationship between between Statural Statural growth growth & & Clinical Clinical aspects aspects (1) (1)

n: 133; Sex: 125 F/8 M (15/1); Age, yr: 15.2^±2.4 yr; History AN, yr: 1.41^±1.0 yr

S D s

p< 0,007

N=56

N=32

HISTORY OF AN BMI

((GhioneGhione etet al., al., ClinClin. . PedPed., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., Centro DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 20112Pisa 20112

H e ig h t, S D s

(46)

Growth

Growth in in Early Early Onset Onset AN: A AN: A Prospective Prospective Study Study (1) (1)

(n = 16

(n = 16 pts pts, , age age 9 9 – – 16 16 yrs yrs, follow , follow--up 4.6 up 4.6+ +1.5 1.5 yrs yrs, BMI14.4 , BMI14.4+ +1.3) 1.3) Age at Peak Height Velocity

6 8 10

Velocity, cm/yr 13.9+1.6 yr 11.5+1.2 yr P <0.001

Physical Training

Physical Training: Effect on : Effect on Growth (1)Growth (1) n = 35 F (12 – 23 yr)

rhythmic gymnasts (32.5 + 13.5 h/wk):

•• AdultAdult heightheight,, cmcm:: 169169..00 ++ 55..11

•• TargetTarget heightheight,, cmcm:: 167167..44 ++ 44..44

0 2 4 6

AN Ref. Values

PeakHeightVelocity

Menarche 15.5+1.6 yr 12.9+1.2 yr

Lantzouni

Lantzouni etet al, J al, J AdolAdol HealthHealth 31: 200231: 2002 GeorgopoulosGeorgopoulos , JCEM , JCEM 20012001

(47)

-0,4 0,0

Premorbid Admission Final Target

Anorexia

Anorexia Nervosa Nervosa -- Linear Linear Growth Growth (B): (B): Males Males

n = 12,

n = 12, criteria criteria DSM DSM--IV. At IV. At admission admission: : age age 14.3 + 1.6 14.3 + 1.6 yrs yrs, , AN

AN duration duration 12.4 12.4 + + 11.1 m.; IBW 83.5 11.1 m.; IBW 83.5 + + 5.9 % 5.9 %

S D s

-2,0 -1,6 -1,2 -0,8

Modan-Moses et al., Pediatr 111: 2003

H E IG H T, S D s

P = 0.008 P = 0.008

Age > 17 yrs or GV < 1cm/yr IBW, %: 102.1+8.6 IBW = ideal body weight

(48)

AN & Massa Ossea AN & Massa Ossea

((Osteopenia Osteopenia ∼∼∼∼∼∼∼∼ 90%; Osteoporosi 90%; Osteoporosi ∼∼∼∼∼∼∼∼ ^40%) ^40%)

Fattori condizionanti la gravità del deficit di massa ossea:

età di insorgenza,

“Effetto

età di insorgenza,

massa ossea a esordio della malattia,

durata della malattia,

durata dell’amenorrea,

ipoleptinemia;

entità dell’attività fisica.

“Effetto

PMO”

(49)

AN, Turnover Osseo & Massa Ossea AN, Turnover Osseo & Massa Ossea

(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)

Pazienti v.n.

Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200

Markers

Markers Ossei Ossei

-0,5 0,0

Baroncelli

Baroncelli etet al., al.,

((ClinClin. . PedPed., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 ., DCA INPE. Centro Arianna USL 5 -- Pisa 2011)Pisa 2011)

Osteocalc., mg/L 33.8+11.1* 50 - 200 PINP, µg/L 130.9+49.5* 220 - 660 ICTP, µg/L 13.4+4.3* 12 - 28

p < 0.001 vs v.n.

-3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0

BMD (DXA)

Area = g/cm²; Volume = g/cm³ P < 0.001 vs 0

P < 0.001 vs 0

(50)

Benedetta, 17 aa Amenorrea da 8 mesi

BMI, kg/m²: 16.2

TB BMC, kg: **1.99 (-11.5% vs controlli*) L2-L4 - BMD: -1.4 Z-score**

Pz ∆∆∆∆ , % vs controlli*

TB Lean mass, kg: 31.0 -15.3 TB Fat mass, kg: 8.2 -45.7 TB Fat mass, %: 21.0 -26.0

*n = 20, età 18.5 + 2.5 aa; BMI 20.7+2.5

FN – BMD: -0.5 Z-score

(51)

DA & Massa Ossea DA & Massa Ossea

(n = 127 F, 15.0+2.2 aa; AN tipo restrittivo: BMI -4.5+2.5 SDS)

-0,5 0,0

2,0 2,5 3,0

3,5 p < 0.0001 vs 0

falangea(SonicBP)

ROI: cortical bone 60%

-3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0

p < 0.0001 vs 0

BMD (DXA)

0,0 0,5 1,0 1,5

QUS falangea

((BaroncelliBaroncelli etet al., SIEDP 2011al., SIEDP 2011

Area = g/cm²; volume = g/cm³

A: start of the transmitted signal B: first part of the signal received

C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mV D: time when the first peak reaches its maximum

E: time when the signal is received after the transmission through soft tissue only.

A E

D C

B

SOS

T (1° peak) BTT AD-SOS

FWA

A: start of the transmitted signal B: first part of the signal received

C: first signal that reaches the amplitude value of 2 mV D: time when the first peak reaches its maximum

E: time when the signal is received after the transmission through soft tissue only.

A E

D C

B

SOS

T (1° peak) BTT AD-SOS

FWA

ROI: cortical bone 60%

(52)

AN: Dati QUS durante il Follow-up

BMI

16.5

BMI 16.0

BMI 16.5

BMI 18.7

BMI 21.5

Età, anni

v.n. da

v.n. da BaroncelliBaroncelli GI, GI, Pediatr Res 63: 220Pediatr Res 63: 220––228, 2008228, 2008

(53)

ENERGY ENERGY

THINNESS THINNESS

FEMALES

LOW GHRELIN HIGH LEPTIN

MALES

↑↑↑↑ HPG AXIS

++ +

•

ENERGY ENERGY EXCESS EXCESS

ENERGY ENERGY

DEFICIENCY DEFICIENCY

OBESITY OBESITY

LOW LEPTIN

(54)

ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM Changes in fat mass: Effect on menses Changes in fat mass: Effect on menses

(n = 19)

(n = 14) p < 0.005

Misra M, et al. Pediatr Res 2006; 59:598–603

(55)

ANOREXIA NERVOSA & HYPOGONADISM Leptin

Leptin therapy therapy

((metreleptinmetreleptin 0.080.08--0.12 mg/kg)0.12 mg/kg)

: Effect on menses : Effect on menses

N = 20

Age, yrs: 18 – 35 Metreleptin , n = 11 (BMI 21.1 + 0.6 kg/m²) Placebo, n = 9

(BMI 19.8 + 0.7 kg/m²)

Chou et al,. PNAS | 2011 | 108 : 6585–6590

(BMI 21.1 + 0.6 kg/m²)

(BMI 19.6 + 0.4 kg/m²)

women in women in

which which menstruation menstruation

occurred occurred

P = 0.0046

(56)

Terapia BMD Markers

ossei Note

Vit. D + Ca Inefficace Inefficace Correggere deficit (se presente) Estrogeni (os) Inefficace Inefficace E2 trasdermico:

Sembra efficace

^(IGF1)

DHEA Inefficace Inefficace ―

AN & Massa Ossea: Strategie Terapeutiche AN & Massa Ossea: Strategie Terapeutiche

DHEA Inefficace Inefficace ―

GH (dosi ) Inefficace Inefficace ―

IGF1* Efficace Efficace + E2 per os (adulti) Bisfosfonati Efficace ― Ineff. in adolescenza

Rischio teratogeno?

BMI BMI Efficace Efficace ―

Misra

Misra etet al, al, NeuroendocrinolNeuroendocrinol. 2011/Warren, JCEM 2011. 2011/Warren, JCEM 2011

*1 solo studio (pochi pz.)

(57)

Conclusioni

In adolescenza (10-18 anni) i disturbi nutrizionali:

• Sono un rilevante problema di salute;

• Si associano frequentemente ad alterazioni del ciclo mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine

Corso Ginecologia &

Corso Ginecologia & Adolescentologia Adolescentologia Disturbi Nutrizionali in Adolescenza Disturbi Nutrizionali in Adolescenza

& Problematiche Ginecologiche

mestruale (con possibili effetti anche a lungo termine sulla salute, es. riproduzione, osso);

• Devono essere precocemente individuati ai fini di iniziare un adeguato percorso di “care”, multidimensionale e multidisciplinare;

• Sono sempre più un “problema pediatrico” in quanto l’età

media di insorgenza si sta riducendo.

(58)

G.I. Baroncelli

AOUP-Pisa

G. Gravina, L. Pennacchi, R. Paolicchi, P. Raglianti

Centro Arianna - Pisa

S. Maestro, C. Moltaldo, E. Brunori

Sezione DCA - INPE

Fondazione Stella Maris - Pisa

CongressopNazionale SIPPS “Bambini di vetro”

Disturbi Nutrizionali in Adolescenza Disturbi Nutrizionali in Adolescenza

& Problematiche Ginecologiche

Dip. Materno-Infantile, Pisa

S. Ghione, A. Petracchi, E. Dati

& i giovani Colleghi in Specialità a Pisa

Grazie per l’attenzione

Centro Arianna - Pisa

XXIV Congressop “Bambini di vetro”

(59)

↓↓↓↓ Energy Status

↑↑↑↑ Ghrelin*

GH-IGF-1 axis alterations

DISORDERED EATING (Increased activity)

↑↑↑↑ Stress Hormones

↑↑↑↑ CRH/Cortisol

↓↓↓↓ Fat Mass

↓↓↓↓ Leptin

CNS effects

(cannabinoid system)

Hypothalamic-

hypophysis-gonadal axis

Impaired Growth Low bone mass

Mood disturbances Heart adaptation to

starvation

*abnormal active/inactive form ratio; hypothalamic resistance

Impaired Reproductive

Function

(cannabinoid system) Cardiac effects

hypophysis-gonadal axis alterations