COMUNE DI URBINO
Ufficio Tecnico Settore Lavori Pubblici
Via S. Chiara 24 Tel. 0722 – 309701 Fax 0722 - 309720
MODELLO MA)
ATTESTAZIONE e relative dichiarazioni per la partecipazione alla procedura aperta per il seguente appalto:
FORNITURA E POSA DI UN SISTEMA DI CONTROLLO DEGLI ACCESSI ALLA ZONA A TRAFFICO LIMITATO (ZTL) DEL COMUNE DI URBINO
IMPORTO A BASE D’APPALTO : € 216.666,66 (I.V.A. ESCLUSA).
di cui:
€ 29,166,66 per lavori (OS 12 class. 1^)
€ 27.000,00per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso di gara
Istruzioni per la compilazione
1. Segnalare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico.
2. Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.
3. Completare, a pena d’esclusione, con i dati richiesti e se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
4. Leggere attentamente le istruzioni, riportate nel testo o contenute negli spazi “Avvertenza”.
5. Ove prevista l’opzione, occorrerà, a pena d’esclusione, barrare l’ipotesi ricorrente, apponendo il simbolo X nella casella di pertinenza
6. Le imprese ed i consorzi indicati quali esecutrici da parte dei consorzi di cui all’art. 34 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06, dovranno obbligatoriamente e a pena d’esclusione compilare il presente modulo ai punti previsti alla lettera M) 2a) delle norme di gara.
7. Il presente modello e tutti gli allegati dovranno essere corredati da copia del documento di identità del soggetto dichiarante.
N.B. Il presente modello è predisposto con il solo scopo di agevolare le imprese nella predisposizione degli atti necessari. Si ricorda pertanto che ai fini dell’ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto previsto nel bando e nelle norme di gara, si consiglia pertanto un’attenta lettura degli stessi
1
2 Il sottoscritto__________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________il _________________
e residente nel Comune di ________________________________________________________
Provincia _______________________________ Stato ________________________________
Legale rappresentante dell’impresa __________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________ Provincia ____________________
Stato ___________________Via / Piazza ________________________________ n° _______
codice fiscale ________________________________ partita I.V.A. ______________________
codice di attività
1__________________
Telefono2 _________________Fax_________________
Indirizzo E-mail ________________________________________________________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri confronti ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
DICHIARA
di partecipare alla gara indicata in oggetto nella seguente forma3:
come impresa singola
in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti4:
Impresa capogruppo: ________________________________________________
Imprese mandanti: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
1 vedi dichiarazione punto 11 “Documenti e requisiti”, lettera A), sub 4) delle norme di gara
2 vedi disposizioni generali norme di gara
3 barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione dell’impresa concorrente
4 indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa
3 ________________________________________________
________________________________________________
ai sensi degli artt. 46-47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445:
d i c h i a r a a l t r e s ì
1) di essersi recato/a sul luogo ove deve essere posizionata la fornitura, di avere preso conoscenza delle condizioni luoghi, della viabilità di accesso e di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l’offerta presentata;
2) di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando e nelle norme di gara, del Capitolato generale d’appalto dei lavori pubblici, approvato con DM 145 del 19.4.2000, del Regolamento per la disciplina dei contratti, del Capitolato speciale d’appalto, degli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, e di accettarne tutte le condizioni;
3) di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza per garantire l’esecuzione dei lavori nel pieno rispetto delle norme di sicurezza e igiene del lavoro come da normativa vigente, nonché degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti nel luogo in cui verranno eseguiti i lavori;
4) di essere iscritta, per attività corrispondente ai lavori da eseguire, nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio,Industria,Artigianato e Agricoltura di:
________________________________ ed attesta, al riguardo, i seguenti dati5:
numero di iscrizione ______________________________
attività _______________________________
data di iscrizione: ______________________________
durata/data termine ______________________________
forma giuridica6: ______________________________
impresa individuale
società in nome collettivo
società in accomandita semplice
società per azioni
società a responsabilità limitata
5 per le Imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza
6 barrare la casella che interessa
4 società in accomandita per azioni
società cooperativa a responsabilità limitata
società cooperativa a responsabilità illimitata
consorzio di cooperative di cui all’art.34 comma 1, lett. b) del D.lgs. 163/06
consorzio tra imprese artigiane di cui all’art.34 comma 1, lett. b) del D.lgs. 163/06
consorzio stabile di cui all’art. 34 comm1 lett. c) del D.lgs. 163/06
consorzio di cui all’art. 34 comma 1, lett. e) del D.lgs. 163/06 (artt. 2602 e seguenti Codice Civile)
altro7
……….……….
• organi di amministrazione, persone che li compongono8, nonché poteri loro conferiti:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
i direttori tecnici sono9:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4 – bis) i soggetti di seguito elencati,10 sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara :
7 Specificare
8 indicare nominativi ed esatte generalità di:
- per Impresa individuale: del titolare e dei direttori tecnici;
- per Società in nome collettivo: di tutti i soci e dei direttori tecnici
- per Società in accomandita semplice: di tutti i soci accomandatari e dei direttori tecnici
- per tutti gli altri tipi di società: dei direttori tecnici e degli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza -
9 precisare dati anagrafici e residenza
10 vedi soggetti indicati alla precedente nota 8 e specificare generalità e carica rivestita nel triennio
5 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5) che il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati al precedente al punto 4) sono11:
cittadini italiani
cittadini del seguente Stato appartenente all’U.E. _____________________
stranieri residenti in Italia12
6) l’assenza per il sottoscritto legale rappresentante ed i soggetti indicati al precedente punto 4) di procedimento in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 142314 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.5.1965 n. 575;
7) l’inesistenza per il legale rappresentante e per i soggetti indicati al precedente punto 4) e
4-bis) di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;13
oppure:
che nei confronti di ___________________________________ sono state emesse la/e seguente/i condanna/e__________________________________________________
________________________________________________________________
_
________________________________________________________________
_
________________________________________________________________
_
________________________________________________________________
_
oppure (nelle ipotesi di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta, per i soggetti di cui al punto 4-bis):
7-bis) di aver adottato i seguenti atti o misure di dissociazione con i relativi estremi identificativi14 nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 4) bis cessati dalle suddette cariche nel triennio
11Se gli elementi di cui al presente punto non sono di piena e diretta conoscenza del dichiarante è necessario che tali dichiarazioni vengano rese dai singoli soggetti con le medesime modalità secondo il modulo riportato all’allegato 2”
12da barrarsi in caso di stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartenenti a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani
13 In caso di eventuali condanne, dovranno essere indicate anche quelle con il beneficio della non menzione.
6 antecedente la data di pubblicazione del bando e per i quali sono state emesse sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili,, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale.
• Nome e cognome: ____________________________
• Reato e condanna: ____________________________
• Atti adottati15: ____________________________
• Altro: ____________________________
8) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, precisando:
8-bis) di aver adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi previsti dalle vigenti norme in materia di sicurezza e, in particolare, di aver provveduto alla nomina del Responsabile di prevenzione e protezione aziendale e del medico competente, “ove previsto”, ai sensi del D. Lgs.
81/2008 e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
INAIL- Codice
Ditta INAIL - Posizioni
assicurativa territoriali INPS – Matricola
Azienda INPS – Sede
competente INPS – Posizione
Contributiva individuale titolare soci imprese artigiane.
INPS – Sede competente
CASSA EDILE
Codice Impresa CASSA EDILE - Codice
cassa
8-ter) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili ai lavori del presente appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;
8-quater) - che i contratti collettivi che è tenuta ad applicare sono i seguenti:
………..
* specificare altra tipologia/categoria contrattuale diversa da quelle indicate ed applicata dall’impresa.
DIMENSIONE AZIENDALE
0 dipendenti da 16 a 50
da 1 a 5 da 51 a 100
14 Ad es. estremi causa civile per risarcimento danni etc. ( vedasi nota n. 16) 15 Indicare tipo ed estremi (vedasi esempio nota 15)
7
Da 6 a 15 oltre
9) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato nel quale è stabilita l’Impresa;
10) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l’impresa;
11) di non aver commesso grave negligenza nell’esecuzione di lavori affidati dalla Amministrazione Comunale di Urbino nè di aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo dalla medesima stazione appaltante;
12)
di non essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell’ultimo biennio ( decorrente dalla data di pubblicazione del bando) di cui all’art. 36 bis del D.L. 223/06 convertito in legge n.248/06, con modificazioni;
o in alternativa
di essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell’ultimo biennio (decorrente dalla data di pubblicazione del bando) di cui all’art. 36 bis del D.L. 223/06 convertito in legge
248/06, con modificazioni ( in tale caso occorre indicare gli estremi di notifica del provvedimento interdittivo : _____________________________________________);
13) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della Legge 19 marzo 1990, n.
55;
14) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici;
15) di assumere la seguente posizione, in merito all’ipotesi di subappalto16: di subappaltare i seguenti lavori e/o parti di opere17:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
16) di impegnarsi, quale eventuale aggiudicatario, in caso di subappalto o di cottimo:
- a depositare presso il Comune il contratto di subappalto, almeno venti giorni prima dell’inizio delle relative lavorazioni;
16 La mancata dichiarazione comporterà necessariamente:
- diniego ad eventuali richieste di subappalto o cottimo, ai sensi dell’art. 118 D.lgs 163/06.;
- esclusione nel caso di categorie per le quali è prevista qualificazione obbligatoria (vedi allegato A del DPR 34/2000 e artt. 72e segg. DPR 554/99);
- esclusione nei casi di lavorazioni per le quali sono richieste abilitazioni specifiche (ad es. L. 46/90) delle quali l’Appaltatore non disponesse;
8 - a trasmettere il Comune, copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti da esso
aggiudicatario via, via corrisposti al subappaltatore o cottimista, con l’indicazione delle ritenute di garanzia effettuate e degli oneri di sicurezza liquidati, entro venti giorni dalla data di ciascun pagamento effettuato;
17) di non trovarsi nello stato di fallimento, liquidazione coatta, amministrazione controllata, concordato preventivo, secondo la legislazione del paese in cui è stabilita l’impresa, di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
18) che, relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo e/o passivo ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile:
l’impresa non si trova nello stato di impresa controllante e/o controllata l’impresa si trova nello stato di impresa controllante nei confronti delle seguenti imprese:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
l’impresa si trova nello stato di impresa controllata nei confronti delle seguenti imprese:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
19) che non esistono forme di collegamento sotto il profilo sostanziale con altre imprese concorrenti (unico centro decisionale).
20) che, relativamente all’applicazione della Legge 12.3.1999 n° 68:
l’impresa, in quanto soggetta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15
l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, avendo alle proprie dipendenze un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e non avendo effettuato nuove assunzioni ad incremento dell’organico, successivamente al 18 gennaio 2000;
21) che, in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, l’Impresa risulta regolarmente iscritta:
nel Registro Prefettizio
nell’ Albo Nazionale delle società cooperative e dei consorzi cooperativi a mutualità prevalente.
9 22) che a carico dell’impresa, non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2
lettera c) del D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
23) di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione adeguata per la caegoria e classifica ai valori di gara , prevista dall’art. 40 del D. Lgs. 163/2006, nonché dei titoli II e III del D.p.r. 34/2000, allegando a tal fine copia conforme all’originale anche nelle forme dell’art. 19 del D.p.r. 445/2000;
oppure:
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 28 del D.p.r. 34/2000
24) - di prendere atto di quanto disposto dal bando di gara relativamente al D.Lgs. 196/03 (tutela della privacy);
25) di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, di eventuali maggiorazioni per la lievitazione dei prezzi, che dovessero intervenire durante l’esecuzione della fornitura, rinunciando a qualsiasi azione od eccezione di merito;
26) di giudicare remunerativa la propria offerta;
27) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione circa la sede, la ragione sociale, forma e composizione societaria e, inoltre, a presentare la documentazione richiesta per la stipulazione del contratto entro i termini stabiliti nella comunicazione di avvenuta aggiudicazione da parte della stazione appaltante;
28) di aver realizzato nel triennio 2006-2007-2008 un fatturato complessivo pari ad € 1.000.000,00 (un milione di euro)
(Allegare elenco delle principali forniture con indicazione dell’oggetto, importo, destinatario – pubblico-privato e data di esecuzione)
29)
che, relativamente all’adozione di un sistema di qualità, l’Impresa è in possesso della certificazione UNI EN ISO 9004, 10722;
(Allegare copia del certificato)
30) di possedere certificato di omologazione di un sistema per il controllo degli accessi nelle zone a traffico limitato (ZTL) nei Centri storici, rilasciato dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
(Allegare copia del certificato);
31) di aver fornito nell’ultimo biennio almeno 1 (uno) impianto per il controllo degli accessi ZTL con non meno di 6 (sei) a favore di amministrazioni pubbliche:
Ente
__________________________________________________________________
Data inizio lavori:
_________________________________________________________
31) che, in quanto Impresa singola19:
non aderisce ad alcun Consorzio aderisce ai seguenti Consorzi:
__________________________________________________
_
___________________________________________________
__________________________________________________
_
19Tale dichiarazione è obbligatoria anche in caso di impresa partecipante in RTI
31-a) che, in quanto Consorzio di cui all’art. 34 comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06, viene individuata le seguente Impresa in qualità di consorziata esecutrice dei lavori20:
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_
31-b) che, in quanto Consorzio di cui all’art. 34 comma1, lettera e) del D.Lgs 163/06, allega elenco completo delle imprese consorziate.
_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_ Per i RTI
che, in caso di aggiudicazione, intende riunirsi in raggruppamento temporaneo di tipo_____________________________________cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/06:
come MANDANTE, impegnandosi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla seguente Impresa, che pertanto sarà qualificata come Capogruppo e stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
come MANDATARIA della seguente associazione temporanea di Imprese, della quale, con la sottoscrizione del presente modello,conferma di accettare esplicitamente il mandato di rappresentanza:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
indicare la parte del lavoro che intende eseguire l’impresa che dovrà essere coincidente alla quota di partecipazione in rti/consorzio:
% %
%
% % %
10
% %
% %
DICHIARANTE21
20Vedasi punto 6 delle istruzioni per la compilazione del presente modello
11
________________________________
(timbro e firma)
21 Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto).In tal caso le firme non dovranno essere autenticate ai sensi degli artt.21 e 38 del D.P.R. n.445/2000 e ss.mm.ii..In caso contrario le firme dovranno essere autenticate ai sensi dell’art.30 del DPR n.445/2000. Dovrà essere allegata la documentazione richiesta a pena d’esclusione nelle norme di gara.
12 Allegato 2 DICHIARAZIONI RELATIVE AL PUNTO A SUB F), G), H) DELLE NORME DI GARA, UTILIZZABILI
QUALORA GLI ELEMENTI CONTENUTI NELLE MEDESIME NON SIANO DI PIENA E DIRETTA CONOSCENZA DEL SOTTOSCRITTORE DEL MODELLO MA
Il Sottoscritto _________________________________________________________________
nato a ____________________________________ il _______________________________
residente nel Comune di ______________________________________ Prov. ________________
Stato _______________ Via/Piazza __________________________________ n° __________
nella sua qualità di ______________________________________________________________
della Ditta: ___________________________________________________________________
con sede nel Comune di : ______________________________________ Prov. ________________
Stato _______________ Via/Piazza __________________________________ n° __________
codice fiscale __________________________ partita I.V.A. ______________________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 le sanzioni del codice penale e delle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
dichiara di essere:
cittadino italiano
cittadino del seguente Stato appartenente all’U.E. _____________________
straniero residente in Italia23
1. l’assenza di procedimento in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575;
2. l’inesistenza di sentenze di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del Codice di Procedura Penale.
L’offerente è tenuto ad indicare qualsiasi eventuale condanna riportata, anche nel caso in cui abbia beneficiato della non menzione. Sarà compito dell’amministrazione valutare se le eventuali condanne afferiscono a reati gravi commessi in danno allo Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, come definiti dagli atti comunitari ( Direttiva Ce 2004/18)
3. di prendere atto di quanto disposto dal bando relativamente al D.Lgs. n. 196/2003 (tutela della privacy).
Firma24:___________________________________________
23da barrarsi in caso di stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartenenti a Stati che concedono il trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani
24Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto). In tal caso le firme non dovranno essere autenticate ai sensi degli artt.21 e 38 del DPR n.445/2000 e ss.mm.ii.. In caso contrario le firme dovranno essere autenticate ai sensi dell’art.30 del DPR n.445/2000. Dovrà altresì essere allegata tutta la documentazione richiesta , a pena d’esclusione, nelle norme di gara.
