Interventi per promuovere l’astensione dal fumo durante la gravidanza (Revisione Sistematica)

Interventi per promuovere l’astensione dal fumo durante la gravidanza (Revisione Sistematica)

Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L

Traduzione a cura di: Dott.ssa Paola Ferri

Questa documentazione deve essere menzionata come segue:

Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley L.: Interventi per promuovere l’astensione dal fumo durante la gravidanza tratti da The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, quarta edizione, Art. No.:CD001055.pub2. DOI: 10.1002/14651858. CD001055.pub2.

Questa versione (IV edizione) è stata pubblicata per la prima volta on line in data 18 ottobre 2004.

Le ultime modifiche sostanziali risalgono al 1 luglio 2004.

ABSTRACT

Background

Il fumo rimane uno dei pochi fattori associati al basso peso alla nascita, alla nascita pretermine e alla mortalità perinatale a poter essere potenzialmente evitato.

Obiettivi

Valutare gli effetti che i programmi di astensione dal fumo compiuti durante la gravidanza hanno sulla salute del feto, del bambino, della madre e della famiglia.

Strategia di ricerca

Abbiamo ricercato all’interno del registro trials Gruppo Cochrane per la Gravidanza e per la dipendenza da tabacco (luglio 2003), MEDLINE (da gennaio 2002 a luglio 2003), EMBASE (da gennaio 2002 a luglio 2003), PsychLIT (da gennaio 2002 a luglio 2003), CINAHL (da gennaio 2002 a luglio 2003) e l’AUSTHEALTH (da gennaio 2002 al 2003). Abbiamo contattato gli autori dei trials per poter aggiungere altri dati non ancora pubblicati. Abbiamo ricercato a mano riferimenti all’interno dei trials già identificati e all’interno di recenti riviste di ostetricia.

Criteri di selezione

Trials randomizzati o quasi randomizzati su programmi per l’astensione dal fumo realizzati durante la gravidanza

Raccolta e analisi dei dati

Quattro esaminatori hanno valutato la qualità dei trials ed hanno ricavato i propri dati in modo indipendente.

Risultati Principali

Questa revisione include 64 trials. Cinquantuno trials randomizzati e controllati (su un totale di 20.931 donne) e i sei trials cluster-randomised (per un totale di più di 7500 soggetti) ci hanno fornito i dati riguardanti l’astensione dal fumo e/o gli outcomes perinatali. Nonostante la sostanziale variazione nell’intensità degli interventi e nel numero di raccomandazioni durante la gravidanza, si è registrato un aumento di media intensità sia di casi di cura ordinaria che di interventi straordinari.

Si è verificata una significativa riduzione dell’utilizzo di tabacco all’interno dei gruppi di intervento presi in considerazione di 48 trials: (0.94 il rischio relativo (RR), 95% l’intervallo di confidenza (CI) che oscilla tra lo 0.93 e lo 0.95), un inconfutabile decremento di donne che continuano a fumare, pari a 6 su 100. I 36 trials con comprovata cessazione dell’utilizzo di tabacco hanno registrato simili riduzioni (RR 0.94, 95% CI, dallo 0.92 allo 0.95). Gli interventi di cessazione del fumo hanno ridotto il basso peso alla nascita (RR 0.81, 95% CI 0.70 a 0.94) e la nascita prematura (RR 0.84, 95% CI 0.72 a 0.98), e si è verificato un incremento medio di 33 grammi (95% CI da 11 a 55 grammi) del peso del neonato. Non ci sono state differenze statisticamente significative bambini nati con un grave sottopeso, nati morti o nei casi di mortalità perinatale o neonatale, ma queste analisi hanno avuto un potere molto limitato. Una delle strategie di intervento, che consisteva nel fornire una ricompensa oltre all’assistenza sociale (due trials), si è rivelata vincente in quanto ha portato ad un consistente decremento di donne gravide fumatrici (RR 0.77, 95%CI dallo 0.72 allo 0.82). Cinque trials incentrati sulla prevenzione di una ricaduta nella dipendenza da tabacco (più di 800 donne) non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa di riduzione dei casi di ricaduta.

Conclusione degli autori

I programmi di astensione dal fumo durante la gravidanza riducono la percentuale di donne che continuano a fumare e soprattutto riducono i casi di bambini nati sottopeso o prematuri. Le ricerche qui raccolte non sono così specifiche da poter constatare una sensibile riduzione dei casi di mortalità perinatale o di grave carenza di peso corporeo alla nascita.

SINOSSI

Strategie che aiutano le donne a smettere di fumare in gravidanza per una migliore salute del bambino.

Il fumo durante la gravidanza risulta essere un fatto comune soprattutto nei casi di svantaggio sociale ed economico. Fumare durante la gravidanza accresce il rischio per il bambino di nascere gravemente sottopeso o prematuro. Questi bambini devono spesso lottare per far fronte alla vita al di fuori dell’utero materno e possono manifestare problemi di salute più avanti nel tempo. Molte madri fanno fatica a smettere o a ridurre il fumo durante la gravidanza pur conoscendone i benefici, perché il fumo le aiuta a far fronte allo stress. Esistono precise strategie per aiutare e supportare le donne che tentano di smettere di fumare: queste portano a una riduzione delle nascite premature e a un aumento del peso corporeo del bambino al momento della nascita.

BACKGROUND

Il fumo durante la gravidanza è un fatto comune. La maggior parte degli studi effettuati durante gli anni ’90 dimostra che nei paesi sviluppati la percentuale di donne gravide fumatrici oscilla tra una donna su tre ed una su cinque. (per esempio, Campion 1994; Cnattingius 1997; Dodds 1995; Husten 1996; Stewart 1995; Tappin 1997; Wiemann 1994). I dati a noi pervenuti che riguardano il fumo durante la gravidanza non sono spesso di grande rilevanza anche se in Norvegia, Svezia e Canada è

stato rilevato un decremento di donne gravide fumatrici verso la fine degli anni ’80 (Cnattingius 1997; Eriksson 1996; Stewart 1995). In Australia la percentuale delle donne che fumano in gravidanza è diminuita dal 23% del 1998 al 19.5% del 2001 (AIHW 2002). Negli Stati Uniti, i dati forniti dal rapporto del 2000 dell’autorità sanitaria americana riguardante le donne e il fumo (Surgeon- General’s Report on Women and Smoking) dimostrano una diminuzione dal 34% del 1965 al 22/23% dei tardi anni ’90, ma non ci sono state significative modificazioni dal 1998 al 2000. Negli Stati Uniti le stime del fumo durante la gravidanza differiscono da stato a stato, così come quelle che riguardano l’età della gravidanza e l’educazione. Nel 2000/2001 la proporzione di donne gravide fumatrici nello stato dell’Alabama era del 16.9% nelle donne sotto i vent’anni, ma del 9.3% per quelle sopra i trentacinque e più. Nel Maine le stesse proporzioni si attestavano al 34.6% e al 10.5% (MMWR 2004).

Ci sono marcate differenze sociali tra le donne che fumano e quelle che non fumano: abitudine a fumare continuativamente nel tempo e alto consumo giornaliero mostrano una forte associazione con determinati fattori tra cui una situazione sociale svantaggiata, un alto numero di parti, l’assenza di un partner, il basso reddito o, negli Stati Uniti, il ricevere assistenza durante la maternità da Medicaid (Frost 1994; Graham 1977; Graham 1994; Graham 1996; Tappin 1996). L’alta prevalenza di fumatrici nella popolazione autoctona si accorda con la loro deprivazione sociale e materiale (per esempio, Chan 2001; Hunt 2003; Kaplan 1997; Wiemann 1994) ma, in altri gruppi, le differenze culturali non sono confinate allo status sociale. Donne emigranti o rifugiate nell’Europa del Nord, nel Nord America, o in Australia e provenienti dal sud-est asiatico mostrano una minore presenza di fumatrici nonostante il loro basso stato sociale (per esempio Potter 1996; Small 2000); negli Stati Uniti le donne afro-americane e ispaniche, nonostante lo svantaggio sociale, presentano in percentuale un numero minore di fumatrici durante la gravidanza rispetto ad altre categorie di donne prese in considerazione in studi più recenti (Andreski 1995; Wiemann 1994), sebbene il Rapporto Generale di Chirurgia (Surgeon-General’s Report) del 1998 avesse notificato un aumento di giovani donne fumatrici in queste due comunità (CDCP 1998).

In aggiunta ai fattori sociali collegati all’utilizzo del fumo protratto nel tempo, esistono altri tipi di associazioni psico-sociali molto più comuni collegate al fumo come la depressione, il carico di lavoro o lo stress da lavoro, la violenza da parte del partner, i bassi livelli di aiuto concreto (Borelli 1996; Dejin-Karlsson 1996; McNutt 2002; Wergeland 1996). Anche la paura di aumentare di peso è un fattore incisivo nella scelta di continuare a fumare: infatti, molte sono le donne che continuano a fumare per controllare il proprio peso e le campagne marketing delle compagnie di tabacco si incentrano proprio sull’immagine del corpo femminile (CDCP 2002).

E’ sicuramente maggiore la percentuale di donne che smette di fumare durante la gravidanza piuttosto che in altri momenti della vita: negli Usa, la percentuale delle donne che fumano prima della gravidanza e smettono prima della prima visita prenatale si attesta attorno al 40% (Quinn 1991; Woodby 1999), una percentuale sicuramente più elevata di quella che si riscontra generalmente nella popolazione. (Ershoff 1999; McBride 2003).

“Le smettenti spontanee” (che smettono di propria volontà) sono di solito donne che fumano meno, che è probabile avessero già smesso di fumare in precedenza, o che hanno partner non fumatori, o che a casa ricevono più supporto ed incoraggiamento per smettere oppure che conoscono molto bene i pericoli e i danni che il fumo può provocare (Baric 1976; Ryan 1980). Purtroppo solo un terzo di queste donne riesce a non ricadere nella dipendenza entro un anno (CDCP 2002). Nel 2003 McBride ipotizza che la gravidanza potrebbe essere un momento adatto per insegnare alle donne ad abbandonare il fumo: infatti, la descrizione dell’aumentata percezione del rischio e delle conseguenze personali durante la gravidanza suscita nella donna un forte impatto affettivo ed emozionale che la porta ad una nuova ridefinizione di sé stessa e del suo ruolo nella società,

specialmente nei casi in cui l’incapacità di adattarsi al proprio ruolo sociale ha come conseguenza la stigmatizzazione sociale.

Il fumo rimane uno dei pochi fattori potenzialmente prevenibili associato al basso peso alla nascita (meno di 2500gr), alla nascita prematura (meno di 32 settimane) e alla morte perinatale (Kramer 1987). E’questo che lo rende un elemento di altissimo valore per la sanità pubblica, soprattutto durante il periodo della gravidanza. A differenza di quanto riportato in questi studi, non è stato invece ancora dimostrato che la qualità della dieta durante la gravidanza (nei paesi sviluppati) possa avere conseguenze sulla nascita, nei neonati con una gestazione che supera le 32 settimane (Rogers 1998).

Il fumo è anche associato allo scarso numero e alla durata ridotta dell’allattamento al seno (Horta 1997; Sayers 1995), un’associazione che, dopo aver calcolato un aggiustamento dei fattori sociali e riproduttivi, persiste solo in alcuni studi. Sia dagli studi eseguiti su soggetti umani che animali emergono poche prove che questa associazione sia dovuta ai soli effetti fisiologici del fumo sull’allattamento al seno (Amir 2001; Amir 2002).

I primi trials di interventi anti-fumo durante la gravidanza sono stati pubblicati più di venti anni fa (Baric 1977; Donovan 1977). Il primo trial venne compiuto per dimostrare la reversibilità della riduzione del peso alla nascita associata al fumo: si attuò una intensiva politica di interventi durante la gravidanza e i risultati vennero poi raccolti e pubblicati nel 1984 (Sexton 1984). Le campagne nazionalpopolari di incoraggiamento alla riduzione o all’astensione dal fumo durante la gravidanza sono diffuse (Campion 1994; Eriksson 1996). Sembra che si cerchino di adottare dei programmi di intervento sistematico prenatale (Lowe 2002; Windsor 2000b) che però presentano ancora molti problemi di implementazione (Lumley 2002).

Gli interventi utilizzati nei programmi di astensione dal fumo sono stati spesso criticati per la loro scarsa considerazione delle teorie e delle conoscenze riguardanti la promozione della salute (Solomon 1996; Stotts 1996), per la loro inadeguata implementazione e per la loro carenza di processi di valutazione (Windsor 1998). Esistono prove concrete che dimostrano l’inaffidabilità/reticenza del singolo a riferire il proprio stato di fumatore soprattutto nell’ambiente dell’assistenza sanitaria e, in modo particolare nei casi di assistenza durante la maternità: questi dati, analizzati perfino nel primo trial sulla gravidanza (Donovan 1977) e che sembravano non comparire più negli esperimenti degli anni ’80 (Fox 1989), sono riemersi in modo molto forte negli studi più recenti (Kendrick 1995; Petersen 1992; Walsh 1997). Questi riscontri indicano che i trials non legittimano lo status di fumatore, vanno probabilmente incontro a sostanziali errori di misurazione e in questo modo risultano avere una ridotta capacità di valutare i veri effetti.

La paura delle donne che la riduzione del fumo porterà ad un aumento del peso del feto, accrescendo così le probabilità di parto difficoltoso o parto medicalizzato, è stata presa in osservazione molto raramente (Sexton 1984) nell’ideazione ed effettuazione di programmi anti- fumo. Durante un piccolo studio di coorte eseguito negli Stati Uniti si scoprì che la cessazione del fumo era associata al tentativo di evitare un peso più basso alla nascita (di proteggere il feto) attraverso l’utilizzo di certi meccanismi diversi da quello della paura di un aumento ponderale materno o di un aumento ponderale di natura differente (Groff 1997). Un recente studio eseguito in Guatemala, che prefigurava un aumento di peso alla nascita da 2450 grammi a 2550 grammi, ha riscontrato una crescita di rischio di parto cesareo dovuto a ostruzione in circa l’otto per 1000 dei casi; questo dato era però collegato a una diminuzione del rischio di parto cesareo collegato a stress fetale del 34 per mille (Merchant 2001). Gli specialisti e i professionisti sanitari, che hanno condotto le consultazioni preliminari, hanno mostrato la loro preoccupazione per quanto riguarda gli effetti negativi dell’astensione da fumo oppure i sensi di colpa dati dal continuare a fumare:

infatti, ci possono essere dei fattori – relazionati alla partecipazione agli interventi per smettere di

fumare (Oliver 1977) – che intaccano il benessere psicologico della donna e la sua capacità di far fronte alle circostanze sfavorevoli della vita e che, di conseguenza, hanno degli effetti negativi anche sugli altri componenti della famiglia.

Per integrare le ricerche e gli studi già compiuti riguardo al fumo durante la gravidanza, sono stati aggiunti a questo articolo dei contributi diretti di donne che fumavano prima o durante la gravidanza. Queste donne sono state scelte tramite una rete comunitaria soprattutto perché le loro opinioni tendevano a sottolineare la necessità di focalizzare l’attenzione su potenziali effetti negativi che comportano i programmi di astensione dal fumo come il senso di colpa, l’ansia, lo stress ulteriore di chi non riesce a smettere, specialmente nei casi di donne con gravidanze a rischio e la sensazione di un deterioramento dei rapporti con i membri della propria famiglia e con gli assistenti sanitari.

Adams (1998) e Melvin (2000) hanno stimato che negli Usa, i costi sanitari attribuibili al fumo durante la gravidanza (parto prematuro, rottura delle membrane prima del termine (PPROM), gravidanza extrauterina, placenta praevia, rottura della placenta, aborto spontaneo), che comprendono anche attività di prevenzione contro la eclampsia, si attestano tra i 135 $ e i 167 $ milioni di dollari all’anno (dati ricavati dalle stime Usa del 1993 sul costo in dollari delle spese sanitarie per quanto riguarda il fumo in gravidanza).

I costi alla nascita e fino al primo anno di vita per la madre e per il bambino riconducibili al fumo vanno da 1142 $ a 1358$ per ogni donna fumatrice. I costi relativi al neonato sono dieci volte superiori a quelli che si riferiscono alla madre e incidono per il 90% sulle spese del primo anno. Il basso peso alla nascita è sicuramente il fattore che comporta i costi più elevati, essendo anche il più comune tra quelli precedentemente menzionati (Miller 2001).

OBIETTIVI

L’obiettivo primario è stato quello di identificare se il continuare a fumare durante la gravidanza possa essere ridotto informando le donne dei rischi a cui vanno incontro se non smettono, fornire consigli su come smettere, dare consigli in modo continuativo nel tempo attraverso consulenze individuali e di gruppo, fornire feedback sugli effetti fisiopatologici del fumo sulla madre e sul feto, dare una terapia sostitutiva alla nicotina, dare immagini molto dettagliate del feto e fornire ulteriori approfondimenti e consigli attraverso manuali, video self-help e con messaggi di sostegno tramite computer riguardanti le strategie per smettere di fumare, le ricompense e gli incentivi a disposizione, il supporto di persone che hanno già smesso, nonché ulteriori aiuti sociali.

Altri obiettivi

(1) Confrontare l’efficacia dell’informazione e della consulenza, separatamente l’una dall’altra, con interventi più intensi durante la gravidanza.

(2) Verificare se gli interventi per la riduzione* o l’astensione dal fumo comportano un aumento significativo del peso medio alla nascita e una riduzione dell’incidenza di nascite di bambini con peso inferiore alla norma.

(3) Verificare se gli interventi di riduzione* o per astensione dal fumo riducono il numero delle nascite premature e molto premature.

(4) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo riducono la mortalità perinatale.

(5) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo aumentano i parti medicalizzati.

(6) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo aumentano l’utilizzo dell’allattamento al seno e la sua durata.

(7) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo aumentano l’ansietà o la depressione oppure se hanno un effetto negativo sulla salute della madre o sulla capacità di far fronte ai suoi impegni.

(8) Verificare le opinioni di coloro che prendono parte all’intervento.

(9) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo hanno effetti negativi sul funzionamento della vita famigliare, incluse le lesioni non accidentali.

(10) Verificare se gli interventi per la riduzione* o per l’astensione dal fumo aumentano la proporzione della donne che non ricominciano a fumare dopo la gravidanza.

(11) Confrontare i metodi per istruire il personale sanitario (ostetriche, levatrici e medici di famiglia) in vista di un programma efficace per l’astensione dal fumo.

*Siccome la riduzione del fumo non può essere certificata al momento in modo sicuro, non ci sono risultati certi da riportare in questa ricerca.

Questa articolo non riguarda le indagini sulla cessazione del fumo al di fuori della gravidanza:

vedere la ricerca di Lancaster 1997; Silagy 1997; Silagy 2002. Trials che combinano strategie per l’astensione dal fumo in gravidanza con altri interventi sono qui considerati solo per la finalità della ricerca ma non per i risultati quali il peso alla nascita, la nascita prematura e l’allattamento al seno o la mortalità perinatale che potrebbero essere attribuiti ad altre componenti diverse dal range stabilito degli interventi.

I CRITERI PER LA SCELTA DELLE INDAGINI DA INCLUDERE IN QUESTO ARTICOLO

Tipi di studi

Sono stati presi in considerazione tutti gli studi randomizzati o quasi-randomizzati.

Tipologie dei campioni oggetto di indagine

1. donne in gravidanza in ogni ambiente di cura assistenziale.

2. donne che cercano consulenze pre-gravidanza.

3. personale sanitario che progetta diverse strategie per modificare le conoscenze, le attitudini e il comportamento nei confronti del fumo.

Tipologie di interventi

1. Dare informazioni (scritte, orali o entrambe) riguardo agli effetti nocivi del fumo sul feto, sul bambino, sulla madre stessa e sugli altri membri della famiglia.

2. Indicazioni offerte dal personale sanitario per smettere di fumare.

3. Ribadimento dei consigli sull’astensione durante le successive visite prenatali . 4. Integrazioni dei consigli attraverso gruppi di counselling.

5. Integrazione dei consigli attraverso un supporto reciproco.

6. Integrazione dei consigli, documentando lo status della donna fumatrice o valutando le soluzioni alternative al fumo, durante le successive visite prenatali .

7. Integrazione dei consigli dando dei feedback sugli effetti del fumo sul feto (movimenti fetali, ossigenazione fetale, pulsazioni cardiache del feto).

8. Integrazione dei consigli dando informazioni positive riguardo al feto e al suo sviluppo (per esempio descrivendo l’ecografia in dettaglio).

9. Consigli individuali e supporto per smettere di fumare basati sul grado di modifica raggiunto.

10. Fornire un manuale di auto-aiuto specifico per la gravidanza riguardante le strategie dell’astensione dal fumo. In aggiunta alle informazioni e ai consigli vengono proposti:

• Terapia sostitutive alla nicotina;

• Aiuto telefonico per rinsaldare con consigli e strategie la volontà di smettere;

• Premi e incentivi.

11. Strategie volte a cambiare le attitudini, le conoscenze e i comportamenti offerti dal personale sanitario nel rispetto dei programmi di astensione dal fumo.

Tipologie di outcomes misurati

1. Risultati auto-riportati e convalidati dell’ astensione dal fumo in gravidanza avanzata.

2. Risultati auto-riportati e convalidati della riduzione del fumo* dalla prima visita prenatale fino a gravidanza avanzata.

3. Risultati auto-riportati e convalidati dell’astensione del fumo durante il puerperio.

4. Peso alla nascita ( peso medio, proporzione di peso inferiore ai 2500 grammi o inferiore ai 1500).

5. Durata della gestazione ( proporzione inferiore alle 37 settimane o meno di 32 o di 30 ).

6. Mortalità perinatale ( nati morti , morti neonatali e tutti i casi di morte perinatale) 7. Modi di partorire.

8. Proporzione di donne che hanno iniziato l’allattamento al seno; allattamento al seno fino ai 3 mesi e fino ai 6 mesi dopo la nascita.

9. Stato dell’ansia, della depressione e della salute della madre durante la gravidanza avanzata e dopo la nascita.

10. Opinioni dei partecipanti agli interventi.

11. Osservazioni della situazione famigliare durante la gravidanza avanzata e dopo il parto.

12. Misurazione delle conoscenze, attitudini e comportamenti del personale sanitario (ostetriche, levatrici e medici di famiglia) in funzioni delle strategie adottate per facilitare l’astensione dal fumo durante la gravidanza.

*Siccome la riduzione del fumo non può essere certificata al momento in modo sicuro, non ci sono risultati certi da riportare in questa ricerca.

STRATEGIE DI RICERCA PER L’IDENTIFICAZIONE DEGLI STUDI

Vedere: strategie di ricerca del Pregnancy and Childbirth Group (Gruppo di ricerca sulla gravidanza e sul parto)

Abbiamo ricercato all’interno del registro dei trials del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (July 2003).

Il registro delle indagini del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group è tenuto dal Trials Search Co-ordinator (Coordinatore della ricerca) e contiene i risultati delle indagini rilevate con:

1. Ricerche trimestrali del Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);

2. Ricerche mensili di MEDLINE;

3. Ricerche manuali all’interno di trenta riviste specializzate e negli atti delle conferenze di maggior rilievo.

4. Ricerca settimanale di nuove informazioni su altre 37 riviste.

I dettagli riguardanti le strategie di ricerca del CENTRAL e MEDLINE, la lista delle riviste specializzate e degli atti delle conferenze e la lista delle riviste prese in esame per aggiornarsi

settimanalmente sono disponibili nella sezione “Strategie di ricerca per l’identificazione degli studi”

che si trova all’interno del servizio editoriale del Cochrane Pregnacy and Childbirth Group.

Gli esperimenti identificati attraverso le attività di ricerca appena descritte sono catalogati secondo un codice (o più codici) a seconda dell’argomento trattato. I codici sono collegati ai temi presi in rassegna. Il Trials Search Co-ordinator utilizza più frequentemente i codici che delle parole chiave per ricercare delle informazioni all’interno del registro.

Inoltre, abbiamo effettuato delle ricerche all’interno del registro dei trails del Cochrane Tobacco Addiction Group (Gruppo di Ricerca sulla Dipendenza da Tabacco) (Luglio 2003). E abbiamo ricercato anche all’interno del MEDLINE su OVID (da gennaio 2002 a luglio 2003) utilizzando i seguenti parametri di ricerca:

1. exp pregnancy (gravidanza) 2. exp smoking (fumo)

3. exp “tobacco use cessation” or “smoking cessation” (astensione dall’utilizzo di tabacco o dal fumo)

4. exp health promotion (promozione della salute)

5. exp preventive medicine or health education (medicina preventiva ed educazione alla salute) 6. exp prenatal care (assistenza prenatale)

7. exp prenatal exposure delayed effects (come gli effetti prenatali del fumo incidono sulla vita postnatale)

8. 1 or 6 or 7 9. 2 or 3 10. 4 or 5

11. 8 and 9 and 10

12. Limit to yr = 2002-2003 (limitatamente agli anni 2002 e 2003) 13. exp harm reduction (riduzione del danno)

14. 12 and 13

Abbiamo adattato questa strategia anche per fare ricerche su EMBASE (da Gennaio 2002 a Luglio 2003), su PsychLIT (da Gennaio 2002 a Luglio 2003), su CINAHL (da Gennaio 2002 a Luglio 2003) e su AUSTHEALTH (da Gennaio 2002 a Luglio 2003). Abbiamo contattato gli autori per poter aggiungere dati non ancora pubblicati. Le ricerche manuali di indagini certificate e quelle effettuate all’interno di recenti riviste specializzate in ostetricia sono state condotte fino al settembre 2003. E includono: American Journal of Obstetrics and Gynecology; Obstetrics & Ginaecology;

BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology; Acta Obstetrica et Gynecologica Scandivica; Tobacco Control; BMJ e The Lancet.

METODOLOGIE DI ANALISI Estrazione dei dati

Due esaminatori hanno raccolto separatamente i dati dai rapporti pubblicati senza omettere nessuna rivista, autore o gruppo di ricerca. In ogni indagine analizzata sono stati presi in considerazione i seguenti aspetti:

1. Paese d’origine;

2. Studio della popolazione;

3. Criteri di inclusione ed esclusione;

4. Tasso di attività della popolazione ritenuta idonea per questo studio;

5. Calcolo dei tempi di reclutamento e dell’entità dei risultati all’interno del periodo della gravidanza;

6. La natura dell’intervento (degli interventi);

7. Il processo di valutazione dell’intervento (degli interventi);

8. Cessazione/Termine/Rinunce;

9. Dettagli riguardanti la progettazione dello studio (inclusi i metodi di allocazione, la randomizzazione individuale o di gruppo, abbagli, metodi di valutazione dei risultati, convalida dello status di fumatore);

10. Valutazione degli esiti.

Ci siamo rivolti anche ad altri ricercatori per ottenere informazioni aggiuntive.

Certificazione di qualità

Abbiamo adottato un approccio flessibile ai fini di certificare la qualità della metodologia utilizzata negli studi elencati, così come raccomandato dal Cochrane Reviewers’ Handbook 4.1.6 (p45) (Clarke 2002).

I criteri di qualità analizzati in questo articolo sono:

1. Criteri di selezione: occultamento e randomizzazione dell’allocazione vengono ritenuti inadeguati (ad alto rischio di errore) se utilizzano l’alternanza, i numeri di registrazione, la data di nascita, le settimane o i numeri degli elenchi pubblici;

2. Criteri di interpretazione (performance): chi solitamente fornisce le cure non deve essere

“abbagliato”dall’allocazione (situazione inevitabile quando l’operatore che fornisce assistenza ha anche attuato l’intervento;

3. Criteri di indagine: tendono ad essere bassi quando legittimati da testi biochimici di laboratorio;

4. Giustificazione della misura del campione;

5. Bias (differenze sistematiche fra i gruppi di confronto nella perdita dei partecipanti allo studio): non rilevante in questo studio in quatto tutti quelli che hanno rinunciato sono stati conteggiati come soggetti che hanno continuato a fumare.

Tutti gli studi sono stati codificati da due revisori in modo indipendente (C. Chamberlain, J.

Lumley):

1. Basso rischio di errore = tutti i criteri erano stati soddisfatti (da 1 a 4) 2. Rischio moderato di errore = due o più criteri soddisfatti (da 1 a 4)

3. Alto rischio di errore = due o più criteri di errore non soddisfatti (da 1 a 4) Tutti gli studi a basso o moderato rischio di errore sono stati considerati di alta qualità.

Anche l’intensità dell’intervento è stata valutata in modo indipendente dai due revisori (C.

Chamberlain, J. Lumley), ed è stata suddivisa nelle seguenti categorie:

1. (0) = se non supera la normale assistenza sanitaria o se limitata ai consigli su come smettere di fumare;

2. (1) = se vengono fornite delle informazioni scritte riguardanti il fumo (poster/opuscoli);

3. (2) = consigli personali su come smettere e informazioni scritte;

4. (3) = strategie per smettere (scritte o personalizzate), consulenze personali e informazioni scritte, e/o ulteriore assistenza scritta;

5. (4) = assistenza personale (telefonate, consulenza, supporto reciproco) e strategie per smettere di fumare, consulenza personale per riuscire a smettere e informazioni scritte.

Tutti gli studi catalogati con (4) sono da considerarsi ad alta intensità; tutti quelli catalogati come (3) sono da considerarsi di media intensità e tutti quelli catalogati con un punteggio inferiore a (3) sono da considerarsi di bassa intensità.

Le analisi eseguite in laboratorio, che hanno definito come “attiva” piuttosto che “passiva”

l’esposizione al fumo (Melvin 2000), sono le seguenti:

1. Presenza di nicotina nelle urine pari a 80 ng/ml;

2. Presenza di nicotina nella saliva pari a 0.30 ng/ml;

3. Monossido di carbonio espirato pari a più di nove parti per milione;

Altre misurazioni biochimiche, come quella del tiocianato in siero, sono state comunque incluse nelle analisi di laboratorio riguardanti la relazione personale dei soggetti sul loro status di fumatori.

Analisi dei dati:

1. Abbiamo utilizzato i metodi statistici descritti da Yusuf (Yusuf 1985)

2. Tutte le analisi che abbiamo raggruppato, sono state sondate in base al criterio dell’eterogeneità (Cochran 1954).

3. Le analisi secondarie hanno valutato separatamente i risultati delle indagini con o senza certificata cessazione del fumo, i trials caratterizzati da un intervento intensivo e quelli che presentavano un alto punteggio a livello di qualità per la loro progettazione ed esecuzione.

4. Dati i probabili errori che si possono trovare nella pubblicazione (non vengono infatti pubblicate le indagini di piccole dimensioni con scarsi effetti) i dati sono stati messi in grafico rapportandoli alla dimensione del campione.

DESCRIZIONE DEGLI STUDI

Vedere la tabella delle “Caratteristiche degli studi inclusi in questo articolo”

QUALITA’ DELLE METODOLOGIE UTILIZZATE

Vedere il grafico delle “Caratteristiche degli studi inclusi in questo articolo” e il grafico delle

“Caratteristiche degli studi ritenuti non idonei all’inserimento”.

RISULTATI

Gli interventi normalmente inclusi in questi programmi erano: la raccolta di informazioni sui rischi del fumo per il feto e il bambino e i benefici dello smettere; raccomandazioni sull’astensione e registrazione della data di stop al fumo; feedback sul feto; feedback sull’abbassamento della nicotina e del monossido di carbonio; insegnamento della strategie cognitive comportamentali per smettere di fumare; adattamento dei consigli in base ai cambiamenti di situazione; fornitura di ricompense o aiuti sociali o di supporto reciproco; terapie alternative alla nicotina. C’è stata una sostanziale variazione nell’intensità degli interventi e nell’estensione dei promemoria, nonché del loro rafforzamento durante la gravidanza. C’è stato un incremento di entrambe le voci di

“medicalizzazioni usuali” e parti oltre il termine.

Un totale di 64 indagini condotte tra il 1975 e 2003, su un campione di oltre 20.000 donne, è stato classificato e incluso in questa ricerca. Sei studi addizionali hanno introdotto dati su oltre 7500 donne attraverso trials cluster randomised. Partecipanti erano donne gravide sane e l’ambiente abituale era un ospedale o una normale clinica prenatale. Il principale outcome osservato è stata la continuità del fumo nella gravidanza avanzata. 16 ricerche hanno fornito informazioni sulle

conseguenze nel feto: peso medio e basso peso alla nascita, parto prematuro e mortalità perinatale.

Una ricerca riportava il metodo di parto (Thornton 1997) senza distinguere la percentuale di donne che avevano subito un parto cesareo; in essa non c’erano differenze nelle dimissioni ospedaliere. Un trial riguardava le proporzioni dell’allattamento al seno in donne che potevano essere seguite fino a sei settimane dopo la nascita del figlio (intervento+controllo=625), che risultava del 47% contro il 46% e del 22% contro il 23% in 559 (intervento +controllo) seguite a sei mesi dal parto(Panjari 1999).

Tre studi si riferiscono alle linee base del benessere psicologico, sebbene due di questi non riportino accertamenti post-parto (Cinciripini 2000; Ershoff 1999). Il terzo (Panjari 1999) non riscontra alcun cambiamento proporzionale rispetto alla media di base nel numero di donne inserite nel monitoraggio del Questionario di Salute Generale (General Health Questionnaire) sulla gravidanza avanzata che mostrano probabile ansia o depressione, né rileva differenze nella quantità di donne all’interno dei gruppi di intervento e di controllo in stato di gravidanza avanzata che manifestano la stessa sindrome, ma la prevalenza di questo comune problema mentale è risultata alta (20%) in tutti e due i casi in entrambi i settori. Nessun studio ha misurato il benessere di altri membri della famiglia.

Diverse indagini hanno misurato i punti di vista dei partecipanti agli interventi (Bakker 2001; Hajek 2001; Moore 2002; Secker-Walker 1998; Strecher 2000; Tappin 2000; Thornton 1997), e ci sono stati otto trials recenti che hanno analizzato la formazione sanitaria professionale, le conoscenze, le attitudini e/o la pratica per fornire informazioni valutabili sui limiti di realizzazione (Bakker 2001;

Cooke 2001; Hajeck 2001; Moore 2002; Secker-Walker 1992; Stotts 2000; Tappin 2000; Windsor 2000b).

Un trial ha mostrato che una semplice modifica nella struttura delle domande, da “sì o no”a opzioni multiple, incluse formule come “Ero un fumatore abituale” e “Ho diminuito le sigarette”, aumenta il bacino dei fumatori (Mullen 1991).

I dati unificati di 48 trials hanno rilevato una significativa riduzione del numero delle fumatrici abituali nella gravidanza avanzata all’interno dei gruppi d’intervento (rischio relativo complessivo (RR) 0.94, 95%, intervallo di confidenza (CI) tra 0.93 e 0.95). Ciò è comparabile a una netta differenza del 6% rispetto a chi continua a fumare. Queste indagini manifestano una significativa eterogeneità. I risultati sono simili quando le analisi vengono ristrette ai 36 trials di cessazione del fumo confermati dal punto di vista biochimico (RR complessivo 0.94, 95% CI da 0.92 a 0.95) e un’assoluta differenza nel 6% di fumatori indefessi. Non c’erano differenze statisticamente significative tra questi risultati e quelli ottenuti nei 25 esperimenti di alta intensità d’assistenza (RR complessivo 0.92, 95% CI da 0.91 a 0.94), con una differenza assoluta dell’8% in chi continua a fumare, neppure nei 25 esperimenti con una rilevanza di alta quantità degli interventi (RR complessivo 0.95, 95% CI Da 0.93 a 0.97) che rivela una differenza assoluta in chi continua a fumare del 5%. Tutti questi gruppi mostravano una significativa eterogeneità.

Quando i trials sono stati raggruppati secondo le strategie di intervento, il gruppo di comportamento cognitivo, che era il più ampio, ha mostrato un effetto interno simile a quello dell’intero gruppo (RR 0.25, 95% CI da 0.92 a 0.97) confrontato ai dati d’insieme di tutti i trials. I sette trials che hanno fatto uso della tecnica dei “cambiamenti graduali” non si sono mostrati efficaci ( RR complessivo 0.98, 95% CI da 0.94 a 1.01) e nemmeno lo sono stati i tre trials che hanno utilizzato la tecnica del feedback

( RR complessivo 0.92, 95% CI da 0.77 a 1.11). I tre trials riguardanti terapie alternative al tabacco hanno avuto esiti borderline (RR complessivo 0.94, 95% CI da 0.89 a 1.00). Solo il gruppo dei trials che prevedevano supporto sociale e sovvenzioni, ha fatto rilevare un effetto

significativamente ampio (RR complessivo 0.77 , 95% CI da 0.72 a 0.82). I loro risultati erano consistenti, ma limitati a due soli trials.

Il sottogruppo di 16 trials che avevano la finalità di rilevare informazioni sulle conseguenze perinatali ha mostrato una riduzione della carenza di peso alla nascita (RR complessivo 0.81, 95%

CI da 0.70 a 0.94), una riduzione di nascite premature (RR complessivo 0.84, 95% CI da 0.72 a 0.98), e un aumento significativo del peso pari a 33 grammi (95% CI da 11 gr a 55 gr). Non si è riscontrata alcuna eterogeneità nei risultati riguardanti il basso peso alla nascita o la nascita prematura, ma l’eterogeneità era rimarcata nel rilevamento del peso medio alla nascita. Non ci sono state differenze sostanziali per quanto concerne il basso peso alla nascita, i bambini nati morti e le morti neonatali o la totalità delle morti perinatali. Il sottoinsieme di trials in cui sono stati valutati questi risultati non ha mostrato un’efficacia tale da riuscire a delineare delle sostanziali differenze cliniche all’interno di questi esiti (n = 9842). In un determinato numero di trials sono state escluse dal campione di studio le donne che avevano già avuto un caso di morte perinatale o nascita prematura.

Una conseguenza del trial di MacArthur, che aveva ridotto l’utilizzo di tabacco e portato ad un aumento del peso alla nascita, fu quella di apportare un aumento nella crescita del bambino e uno sviluppo fra i nove e i dieci anni. (MacArthur 1987). Né l’altezza, né il peso, né il quoziente di intelligenza (QI) o lo screening neurologico rilevavano differenze tra i gruppi di intervento e quelli di controllo (dati insufficienti per permettere una tabulazione).

I sei trias cluster-ranomised non possono essere inclusi nei grafici RevMan ma sono stati inseriti in una tabella addizionale 01. Due esperimenti minori hanno riscontrato una riduzione nell’uso del fumo mediante i gruppi di intervento, ma in entrambi i casi i dati non sono stati convalidati. Gli altri quattro trials hanno utilizzato interventi a raggiera nelle cure di routine; tre di questi si sono serviti della figura dell’ostetrica per rendere effettivo l’intervento (Hajek 2001; Lawrence 2003; Moore 2002); il quarto (Kendrick 1995) è stato effettuato nella clinica WIC (Woman, Infants , Children) (programma nutrizionale per donne, neonati e bambini).

Tra i 64 trials analizzati, cinque (con un campione di più di 800 donne) comprendevano interventi specifici per evitare la ricaduta delle donne che avevano smesso di fumare alla prima visita prenatale. In questi la ratio dei dati raccolti sul fumo nella gravidanza avanzata non ha raggiunto esiti statisticamente significativi (RR 0.80, 95% CI da 0.63 a 1.03).

I dati attinti da Solomon 1996 suggeriscono che un modello “transteorico” che ha come obiettivo un processo graduale nello smettere di fumare ( progettazione, meditazione, preparazione e azione) potrebbe non trovare un’applicazione durante la gravidanza e questi cambiamenti graduali potrebbero non essere sostenibili durante il primo periodo della gravidanza. Gli interventi costruiti sulla gradualità dei cambiamenti, rapportati con interventi basati su altri tipi di teorie, sembrano non aver dato risultati significativi nell’insieme della analisi. Una recente revisione sistematica sull’astensione dal fumo è giunta alla conclusione che gli interventi basati sulla gradualità della sospensione non sono molto più efficaci degli interventi che non sono modellati in modo specifico passo per passo ( Riemsma 2003).

L’offerta aggiuntiva di sessioni di gruppo per smettere di fumare, anche in esperimenti stimati comunque di successo (O’Connor 1992; Sexton 1984; Windsor 1985), era un intervento scarsamente accettato, ma sembrò esser accolto più di buon grado nel Nord Europa ( Hegaard 2003;

Valbo 1991).

DIBATTITO

Valutazione della qualità dell’esperimento

Il metodo della randomizzazione è stato raramente descritto in maniera così dettagliata da permettere di valutare come l’allocazione sia stata concepita al momento dell’inizio dell’esperimento. Per esempio, era opinione comune che venisse utilizzata una lista di nomi scelta dal computer in modo casuale. Una semi-randomizzazione non era inconsueta negli esperimenti a largo raggio. Quando gli operatori sanitari sono stati coinvolti nella fornitura di interventi e sostegni – cosa auspicata da molti commentatori per comprovare l’efficacia dell’intervento –, non è stato possibile conciliare la allocazione nei gruppi di intervento e in quelli di comparazione e non si è potuta escludere la possibilità di contaminazione fra i due gruppi. Le reticenze riguardanti l’allocazione non sono state rese note durante la fase di valutazione degli esiti ed è per questa ragione che questo criterio è stato poi sostituito negli esperimenti successivi dalla conferma di avvenuta cessazione del fumo attraverso analisi biochimica.

Valutazione della qualità dell’intervento

Gli interventi di astensione del fumo attuati durante la gravidanza differiscono in modo sostanziale per intensità, durata e per il numero delle persone coinvolte. La valutazione del processo dell’intervento è avvenuta solo in alcuni esperimenti e tra quelli valutati, i risultati non si sono dimostrati soddisfacenti (Hajek 2001; Kendrick 1995; MacArthur 1987). Siccome questi esperi- menti sono tra i pochi pubblicati a presentare un così ampio volume di dati risulterebbe inappropriato prenderli a modello, nel caso si presentassero altri interventi della stessa complessità:

il volume dei dati non è un surrogato della qualità.

Il cambio di setting in un intervento può ridurre la sua efficacia, se sono stati mutati alcuni elementi o la loro comprensione culturale. Nel manuale di self-help di Windsor ne ritroviamo alcuni esempi. Questa situazione si è verificata a Birmingham, in Alabama (Windsor 1985;Windsor 1993). Invece, quando l’intervento è stato messo in atto a Baltimora con personale di pari grado, ma con una preparazione minore (Gielen 1997) rispetto a quella del personale sanitario esperto, si è verificato un netto abbassamento dell’efficacia. In aggiunta, le caratteristiche dell’intervento segnalate nello stesso manuale hanno dimostrato di avere scarso seguito a Brisbane (Australia) ed un bassissimo livello di efficacia (Lowe 1998).

In molti altri casi il gruppo di comparazione/controllo è stato descritto solo in termini di “assistenza ordinaria” senza specificare quali fossero le reali procedure d’intervento all’interno del gruppo, in quale setting fossero state attuate e attraverso quali tipologie di consulenza e assistenza. In esperimenti più recenti (ad esempio, Lowe 1998a; Secker-Walker 1994; Walsh 1997) il termine

“cura” viene specificato in modo molto più dettagliato: si può notare anche dalla Figura 01 che il termine “cura ordinaria” delinea un tipo di intervento sicuramente più completo rispetto a quelli che si trovavano nei primi esperimenti (per esempio MacArthur 1987).

Cluster-randomisation

Esistono delle buone ragioni per prendere in considerazione la distribuzione casuale delle levatrici, delle cliniche, degli operatori sanitari, degli ospedali, dei medici generici o delle categorie prenatali in base al tipo di intervento o al gruppo di comparazione piuttosto che la distribuzione casuale delle donne incinta. Per coloro che provvedono all’assistenza durante la gravidanza potrebbe essere difficoltoso comportarsi con le donne in modo differente a seconda del tipo di intervento o a seconda del tipo di protocollo di assistenza ordinaria e sarebbe altrettanto arduo non creare delle

interferenze tra un gruppo e l’altro. Siccome le donne analizzate all’interno di un gruppo sembreranno più simili l’una all’altra e al contempo più diverse da quelle di un altro gruppo, i risultati dovranno essere ordinati sia in base alla correlazione all’interno del gruppo (intra-group) che in base alla eterogeneità tra i diversi gruppi (inter-group). La mancanza di ordine nei raggruppamenti è stata una delle ragioni principali per cui si è deciso di escludere determinati esperimenti da questo articolo. Quattro dei sei cluster-randomisation trials inclusi nella nostra analisi (Bakker 2001; Hajek 2001; Lawrence 2003; Moore 2002) sono stati realizzati grazie all’intervento delle ostetriche, le figure assistenziali più importanti per le donne durante la gravidanza. Come si può evincere dal testo di questi articoli, le ostetriche hanno mostrato molte riserve per quanto riguardava l’implementazione di strategie per smettere di fumare durante il periodo di assistenza prenatale. In un quinto esperimento (Kendrick 1995), lo staff clinico si è trovato di fronte ad un gruppo di donne in una condizione di estremo svantaggio sociale e non è riuscito così a soddisfare tutte le richieste imposte dallo studio: non c’è da sorprendersi se quattro dei cinque trials eseguiti non hanno apportato alcun aumento sostanziale di astensioni dal fumo.

L’unico studio che fa eccezione (Baker 2001) non è purtroppo stato convalidato da nessuna analisi biochimica e quindi anche la sua efficacia non può essere affermata con certezza.

Esperimenti divulgativi

Sebbene i quattro trials discussi all’interno del raggruppamento randomizzato fossero in senso lato trials divulgativi, questo paragrafo contiene trials progettati per avere un impatto sia pratico che politico su un livello più ampio dell’organizzazione. Due degli esperimenti presi in considerazione in questa sezione, sono stati entrambi effettuati in Australia (Cooke 2001; Lowe 2002). I dati di questi studi sono disponibili per una consultazione scientifica a livello ospedaliero, ma non mostrano ancora una comprovata efficacia nei casi di astensione dal fumo o sulle conseguenze perinatali. Nei trials che hanno valutato la divulgazione dei programmi di astensione dal fumo all’interno della assistenza ordinaria durante il periodo della gravidanza, Lowe (2002) ha riscontrato un aumento percentuale di implementazione del programma, nei casi in cui gli interventi si sono basati sulla teoria di Roger “Diffusion of Innovation” (dopo un anno nel gruppo di controllo si è verificata un’implementazione del 43% in confronto al solo 9% degli altri programmi). Cooke (Cooke 2001) e Windsor (Windsor 2000b) hanno riscontrato un miglioramento dei risultati grazie ad una metodologia intensiva di divulgazione.

Ritiri agli interventi

I ritiri dai trials sono stati un fatto comune. Quando le donne scelte come campione durante la loro prima visita prenatale, hanno avuto un aborto o un’interruzione della gravidanza prima che fosse possibile correggere il loro comportamento riguardo al fumo. Quando altre si sono trasferite o hanno cambiato assistente sanitario. E, per ultimo, quando gli esperimenti sono stati effettuati su un campione di popolazione non abbiente e che necessitava di aiuti sociali come quelli forniti da Medicaid o dalla clinica WIC (programmi nutrizionali per donne, neonati e bambini).

Esclusioni

Due gruppi di donne, spesso escluse dall’analisi degli outcomes, sono quelle che hanno avuto una morte perinatale o una nascita prematura. Questo significa che importanti risultati sulla esposizione al fumo non sono stati accertati in base al programma stabilito. La valutazione dell’esposizione al fumo tra la ventesima e la ventottesima settimana invece che fra la trentaseiesima e la trentottesima ridurrebbe la necessità di escludere donne con possibili gravi complicazioni, visto che lo status di fumatrice a metà gravidanza sarebbe già stato accertato prima che si verificasse una nascita prematura o una morte perinatale.

Riduzione del fumo e pseudo-classificazione dello status di fumatore tramite auto- certificazione

Uno dei due trials più precoci (Donovan 1977) ha delineato delle marcate differenze nelle auto- certificazioni sul fumo raccolte dallo stesso gruppo di donne durante il primo stadio della gravidanza e dopo il puerperio. Ad ogni modo, altri trials eseguiti negli anni ’80 compararono le auto-certificazioni sul fumo con analisi biochimiche e biofisiche e giunsero alla conclusione che l’auto-certificazione era da considerarsi attendibile (Fox 1989). I risultati rilevati in studi più tardi erano completamente differenti: si rilevava una pseudo-classificazione dell’auto-certificazione con oltre un quarto o un terzo di donne che descrivevano se stesse come non-fumatrici, ma che avevano livelli di nicotina nella saliva e nelle urine incompatibili con l’auto-descrizione (Kendrick 1995;

Lowe1998a; Walsh 1997).

Dal momento che le analisi biochimiche mostrano una correlazione relativamente scarsa con il numero di sigarette fumate, non è possibile (ad esempio) utilizzare i livelli di nicotina per accertare la riduzione del fumo. Un alta percentuale di donne gravide sostiene di aver ridotto la dose di nicotina ma dati i problemi di auto-valutazione descritti nel paragrafo precedente, importanti quesiti riguardanti l’efficacia degli interventi per facilitare la riduzione del fumo rimangono al momento senza risposta: solo la cessazione del fumo comprovata biochimicamente può essere considerata come una misurazione dai risultati attendibili.

Windsor (1993) ha proposto di usare una dose dimezzata del livello di cotinine all’inizio dell’esperimento per misurare la riduzione del fumo, e nel 1999 ha promosso l’uso di misurazioni biochimiche come nuovo indicatore comportamentale per verificare la “riduzione del danno”

(Windsor 1999), sebbene questa ricerca non sia stata confermata dalla successiva analisi di Secker- Walker (Secker-Walker 2002) riguardante il peso alla nascita in relazione al livello di cotinine materno. Quest’ultima suppone che per una forte fumatrice il dimezzamento del livello di cotinine possa ancora rappresentare un livello di consumo di tabacco rischioso per il feto. Una analisi ulteriore dei dati provenienti dall’indagine di Kendrick (1995) suggerisce che la limitazione del fumo a meno di otto sigarette al giorno è necessaria per evitare la riduzione del peso alla nascita (England 2001).

Risultati sulla salute del feto e del neonato

La riduzione di quasi il 20% dei casi di nascita prematura e carenza di peso alla nascita, grazie ai diversi interventi eseguiti per ottenere la cessazione dell’utilizzo del fumo, conferma che l’astensione può annullare gli effetti dannosi che il fumo può avere sugli esiti perinatali. Se tutte le donne che hanno preso parte ai gruppi di intervento avessero smesso di fumare e nessuna di quelle facente parte del gruppo di controllo lo avesse fatto, si sarebbe registrato un aumento del peso alla nascita di più o meno 200 grammi. L’aumento di peso valutato in questi esperimenti è stato pari a 30 grammi. La sola astensione dal fumo avrebbe già dovuto comportare una differenza nel peso di più o meno 12 grammi. Questo ci suggerisce che la riduzione del fumo si sta verificando in misura più ampia nei gruppi di intervento piuttosto che in quelli di comparazione ed avviene in concomitanza con i cambiamenti auto-certificati dai soggetti. Gli esperimenti che verranno condotti in futuro devono considerare in modo più serio l’inserimento della mortalità perinatale tra i parametri di valutazione dei risultati.

Terapie sostitutive alla nicotina (NRT) durante la gravidanza

In questo studio la NRT non sembra presentare particolari vantaggi rispetto ad altri tipi di intervento. Solamente uno studio (Hegaard 2003) ha valutato gli effetti della NRT come parte di un approccio “multi-modale” all’astensione dal fumo in gravidanza, con un Rischio Relativo dello 0.95 (95% CI dallo 0,92 allo 0,98). Una delle maggiori preoccupazioni riguardo all’uso di questo metodo durante la gravidanza è che la nicotina possa provocare dei danni al feto, andando ad alterare la circolazione uterina, placentare, o quella sanguigna, o possa avere effetti negativi sullo sviluppo cerebrale. Due piccoli studi (fisiologici), eseguiti sempre su campioni casuali, hanno comparato gli effetti della gomma da masticare alla nicotina (Oncken 1996) o delle iniezioni transcutanee di nicotina (Onken 1997) con il fumo durante la gravidanza in relazione alla concentrazione di nicotina e cotinine nel sangue e in relazione alla “emodinamica” della madre e del feto.

In alcuni paesi, le gomme da masticare alla nicotina o i “patch” alla nicotina non possono essere venduti senza la presentazione di ricetta medica; in altri paesi sui pacchetti è indicata la controindicazione all’uso durante la gravidanza, anche se l’appropriatezza di tali controindicazioni è tuttora materia di dibattito (Benowitz 1991; Hughes 1993). Dempsey, in uno studio del 2001, raccomanda la prescrizione in gravidanza di una dose di nicotina simile a quella derivata dal fumo di sigaretta: terapie sostitutive alla nicotina (gomma, spray, inalatore), eseguite a cicli non continui, sono da preferirsi a quelle che a “ciclo continuo”, in quanto la dose totale di nicotina somministrata risulterà ridotta. Tutti gli esperimenti riguardanti le terapie sostitutive al fumo in gravidanza (NRT) riportati finora si sono basati su un tipo di terapia che prevede una somministrazione continuativa di nicotina. Siccome gli esperimenti fatti sono ancora troppo pochi per poter affermare con certezza che questi metodi sono sicuri, e gli studi effettuati sugli animali indicano che la somministrazione di nicotina potrebbe risultare dannosa per lo sviluppo del sistema nervoso centrale, Dempsey (2001) consiglia di istituire un registro delle donne che usano l’NRT in modo da poter raccogliere ulteriori dati.

In letteratura non sono ancora stati riportati studi sull’uso di antidepressivi quali il bupropione per ottenere un aumento dell’astensione dal fumo (Oncken 2003).

Nuovi sviluppi

Una delle aree di espansione della letteratura critica riguardante gli interventi per l’astensione dal fumo durante la gravidanza, consiste nel lavoro descrittivo delle difficoltà a incrementare negli ospedali e nelle cliniche interventi di cui sia stata già dimostrata l’efficacia (per esempio, Aquilino 2003; McLeod 2003; Walsh 1995).

Un altro settore è la pubblicazione di interventi per incrementare l’astinenza dal fumo fra i partner delle donne gravide, con la finalità aggiuntiva di facilitare l’astensione delle donne stesse (Stanton 2004).

CONCLUSIONI DEGLI AUTORI Implicazioni per la pratica

I programmi di cessazione del fumo hanno dimostrato di avere incrementato il numero di persone che smettono, ridotto le nascite premature e i casi di basso peso alla nascita e conseguentemente aumentato il peso medio del nascituro. Visti i risultati, questi programmi devono esser portati avanti in tutti i settori dove ci si occupa di maternità. Prestare una particolare attenzione al comportamento che riguarda il fumo in gravidanza e fornire l’aiuto necessario per riuscire a smettere ed evitare la ricaduta, devono diventare una delle colonne portanti della assistenza prenatale così come lo è la misurazione della pressione sanguigna. Programmi pilota locali che si sono dimostrati efficaci

potrebbero esse un buon punto di inizio. Per evitare il victim-blaming (il vittimismo) o la percezione del vittimismo, occorre porre una particolare attenzione alle preoccupazioni dei consumatori che sono elencate nel capitolo delle “modalità della ricerca” (Implications for research) e bisogna altresì porre attenzione alle provate difficoltà che si trovano nell’implementare, cioè nel dare concreta realtà, alle cure prenatali. L’utilizzo del NNT (il numero delle persone che hanno bisogno del trattamento medico) come strategia di contrapposizione a chi ritiene che gli interventi sulla cessazione del fumo non siano efficaci in gravidanza, potrebbe costituire una buona strategia di partenza.

Gli interventi nei quali si prevede di coinvolgere le donne gravide in ulteriori incontri di gruppo sembrano poco frequentati, fatta eccezione per due esperimenti condotti in Scandinavia.

Viste le gravi difficoltà nello smettere di fumare che la maggior parte delle donne fumatrici incontra alla prima visita di controllo prenatale, occorre che ostetriche, medici di famiglia, levatrici

“incoraggino” e sostengano le strategie del controllo del fumo in tutta la comunità, così da ridurre il primo approccio al fumo nei giovani: proibendo sia la vendita di sigarette ai ragazzi, sia il fumo in tutti i locali pubblici; aumentando le tasse sul tabacco, introducendo programmi che impediscano il fumo sul lavoro, proibendo la sponsorizzazione dei produttori di sigarette negli eventi culturali e sportivi importanti.

Data la rilevante associazione tra le disuguaglianze sociali e il proseguire a fumare in gravidanza, e tenendo conto dell’incidenza economica che il fumo comporta nel peso della malattia in società avanzate, occorre che ostetriche, medici di famiglia e levatrici continuino a dare un supporto alle strategie per far diminuire le disuguaglianze sociali.

Implicazioni per la ricerca

I futuri trials devono includere i seguenti elementi:

• Una fase di sviluppo di materiali e metodi che verranno sperimentati su di un piccolo gruppo di donne simili a quelle che saranno poi coinvolte nell’intervento stesso. Ponendo molta attenzione alle preoccupazioni espresse dalle donne (impatto negativo sulla donna stessa e di conseguenza sulla famiglia causato dall’interruzione del fumo soprattutto per quanto riguarda il controllo dello stress e per far fronte ai propri impegni; vantaggi percepiti dall’avere bambini più piccoli: avere doglie più brevi e una diminuita probabilità di avere un parto medicalmente complicato, i buoni esiti visti nelle gravidanze precedenti pur fumando oppure la buona salute dei bambini nati da puerpere fumatrici) e andando a controllare l’adattabilità culturale del materiale sviluppato in altri esperimenti.

• Il pieno coinvolgimento dello staff che parteciperà ad ogni fase degli interventi in modo da esser sicuri che le loro preoccupazioni siano completamente risolte e per accrescere la loro comprensione, la loro partecipazione attiva e il loro coinvolgimento.

• L’intervento deve esser descritto in modo dettagliato, in modo da poter esser ripetuto anche se la descrizione delle fasi dettagliate richiede un documento separato.

• Occorre studiare un metodo per la prevenzione delle ricadute delle donne che hanno smesso di fumare prima della prima visita prenatale.

• Occorre mettere in atto un processo di valutazione che identifichi il grado di implementazione dell’intervento in termini di coinvolgimento e soddisfazione dei consumatori clienti e dello staff.

• Mettere in atto un processo di valutazione biochimica dello stato astinenza dal fumo.

• Raccogliere i dati riguardanti il peso alla nascita, la nascita prematura e la morte perinatale.

• Prevedere la raccolta di dati sull’allattamento al seno, sulle complicanze durante il parto, sul benessere psicologico materno e sull’impatto percepito sulla vita famigliare.

Agli autori di questo studio è stato domandato frequentemente se ci siano prove dell’efficacia differenziale degli interventi in base a fattori sociali, economici o demografici e, in particolare, nei casi di povertà o carenza di aiuto. Finché all’interno degli esperimenti non si effettueranno anche analisi dei sottogruppi, a questo importante quesito non potrà essere data alcuna risposta.

Ci sono due aspetti riguardanti gli interventi per far smettere di fumare dai quali si evincono messaggi non chiari. Questi probabilmente vanno a diminuire l’efficacia dei programmi dato che solo i messaggi semplici ed espliciti sono da considerarsi dei punti fondamentali nella promozione efficace della salute.

• C’è posto per includere la riduzione del fumo tra uno degli obiettivi che si pongono sulla stessa linea delle strategie per la “minimalizzazione del danno” anche per altre sostanze e comportamenti pericolosi e dannosi. La ricerca in quest’area, che va ad includere anche più approfondite analisi sugli effetti dell’esposizione al tabacco, deve essere ancora ampliata.

• Facilitare l’implementazione di programmi per l’astensione dal fumo in gravidanza significa apportare miglioramenti significativi agli esiti della gravidanza e garantire un maggior benessere del neonato, riducendo così le complicanze materne durante la gravidanza. Alcuni programmi si prefiggono di proibire il fumo in gravidanza essenzialmente per portare il soggetto ad una astensione completa. Questa è anche una strategia utilizzata per ridurre le possibilità di ammalarsi di cancro e o la formazione di malattie croniche più avanti negli anni. Occorre dare una raccomandazione molto chiara: il cessare il fumo in gravidanza è di basilare importanza per il feto.

POTENZIALI CONFLITTI DI INTERESSE

Il centro per la ricerca sulla salute della madre e del bambino (Mother and Child Health Research), precedentemente denominato centro per lo studio della salute delle madri e del bambino (Mothers’

and Children’s Health) (Judith Lumley) ha ricevuto un contributo dalla fondazione inglese Victorian Health Promotion Foundation, che ha come responsabilità statutaria quella di ridurre il consumo del tabacco nello stato di Victoria.

RINGRAZIAMENTI

Noi ringraziamo i Collaborative Review Group Offices (Pregnancy and Childbirth, Tobacco Addiction) per la ricerca di importanti e recenti pubblicazioni così come lo staff della Borchardt

Library, e la Trobe University per la formazione continua ricevuta e per aver fornito l’aggiornamento delle bibliografia. Siamo grati a Katherine Crouch, Sally Crowe, Marilyn Fairbain, Christine Glossop, Sarah Jones e a Sue Palmer-Simmons per aver partecipato a questo dibattito fornendoci il punto di vista della donna in gravidanza.

DOCUMENTAZIONE A SOSTEGNO DI QUESTA RICERCA Da fonti esterne:

• NHS Central R & D Programme, Department of Health 1995-1996 UK

• Victorian Health Promotion Foundation AUSTRALIA

• Department of Health, UK funding for EPI-Centre, London University UK

• Public Health Branch Victorian Department of Human Services AUSTRALIA Da fonti interne:

• La Trobe University dal 1996 fino ad oggi AUSTRALIA