Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap

retourné ou lambeau Flip-Flap

P. Voche, M. Beustes-Stefanelli

Bases anatomiques (fig. 1)

En complément d’une étude initiale (1), un travail récent (2) a confirmé l’exis- tence de nombreuses branches palmaires étagées, issues de chaque artère digitale palmaire propre (artère collatérale), au nombre moyen de dix par côté (extrêmes cinq à quinze), soit une tous les 5 à 10 mm, destinées au tissu adipeux sous-der- mique palmaire, qu’elles vascularisent par l’intermédiaire d’un réseau anastomo- tique développé entre elles et avec leurs homologues controlatérales.

Dessin cutané de la forme typique

Il réalise un volet dermo-épidermique en U palmaire, levé en couverture de livre à charnière controlatérale au pédicule choisi pour le lambeau, d’une lon- gueur identique ou légèrement supérieure à celle de la perte de substance. Le lambeau sous-dermique homodactyle palmaire retourné est de nature adipeuse, de forme rectangulaire, avec trois bords libres et une charnière représentée par un pédicule collatéral digital.

Technique de levée de la forme typique (3) (figs 2-4)

Après dessin et levée du volet dermo-épidermique palmaire, le lambeau est disséqué en commençant la libération par son bord libre, du côté opposé au

Fig. 1 – Étude anatomique montrant la richesse de la distribution vasculaire adipeuse palmaire issue d’une artère collatérale.

Zone de libération du pédicule

Le lambeau sous-dermique

Volet dermo- épidermique

Fig. 2 – Principe technique de levée du lambeau sous-dermique homodactyle.

Fig. 3a-g – Homme de 67 ans présentant une amputation distale de l’annulaire gauche avec perte de substance dorsale en regard de la phalange moyenne restante. a) Lésion ini- tiale ; b) Levée du volet dermo-épidermique palmaire sur le bord ulnaire et levée du lam- beau sous-dermique homodactyle sur le pédi- cule collatéral radial ; c) Mise en place et fixa- tion du lambeau au niveau de la perte de substance ; d) Fermeture du volet dermo-épi- dermique palmaire ; e) Mise en place de la greffe de peau mince sur le lambeau ; f) Vue dorsale à six mois ; g) Vue palmaire à six mois.

a b

c d

e f

g

a b

c d

e f

Fig. 4a-f – Homme de 30 ans victime d’une brûlure électrique de la main. a) À la face dorsale des IPP de l’index et du majeur droits, exposition articulaire et perte de substance de la ban- delette centrale du tendon extenseur. Vue de la perte de substance avec préparation de la recons- truction tendineuse par plastie de retournement selon Snow ; b) Abord palmaire et levée du lambeau sous-dermique sur l’index ; c) Mise en place des lambeaux après brochages obliques d’arthrorise temporaire de protection des reconstructions tendineuses ; d) Greffe de peau semi- épaisse ; e) Vue dorsale à six mois ; f) Vue palmaire de l’index à six mois.

pédicule choisi (fig. 2), soit au ras du pédicule controlatéral. Le lambeau est

isolé proximalement et distalement par section aux ciseaux fins, en veillant à

réaliser une hémostase minutieuse, puis en profondeur au-dessus de la gaine

des tendons fléchisseurs dans un plan de dissection qui est avasculaire. Cette

dissection est poursuivie jusqu’à isolement du lambeau sous-dermique sur son

pédicule. Pour permettre la transposition du lambeau par rotation axiale du

pédicule associée à une dorsalisation du tissu sous-dermique, le pédicule (nerf,

artère et tissu cellulaire périvasculaire pour préserver le retour veineux) est

libéré dorsalement, latéralement et médialement (fig. 2). Pour minimiser le

risque de torsion ou de coudure, la dissection est complétée par une libéra-

tion circonférentielle du pédicule en amont et en aval du lambeau sur un cen- timètre. Un tunnel sous-cutané est réalisé au niveau de la peau dorsolatérale séparant la perte de substance du pédicule du lambeau. Le lambeau peut alors être transposé à la face dorsale et ses berges libres sont suturées aux berges correspondantes de la perte de substance (fig. 3c). L’hémostase palmaire est complétée si besoin, puis le site donneur est fermé par repose et suture du volet dermo-épidermique (fig. 3d). Le lambeau est recouvert par une greffe de peau semi-épaisse de manière immédiate (fig. 3e) ou différée.

Variante théorique (3) (non réalisée cliniquement)

Le pédicule collatéral digital peut être sectionné distalement ou proximale- ment au lambeau, pour réaliser un lambeau graisseux en îlot à grand arc de rotation.

Trucs et astuces

– Dessiner un lambeau d’une largeur minimale de 2 cm pour garantir la fiabilité vasculaire par inclusion systématique minimum d’une à deux branches à destinée palmaire, issues de l’artère collatérale.

– Bien libérer le pédicule vasculaire proximalement et distalement du lambeau pour éviter tout phénomène de torsion sur son axe.

– Disséquer et manipuler délicatement le lambeau et le suturer sans tension pour prévenir toute déchirure.

– Choisir comme pédicule du lambeau celui situé le plus proche de la perte de substance pour atteindre aisément la berge opposée.

– Ne pas greffer immédiatement le lambeau mais, soit le laisser en cica- trisation dirigée s’il est de petite taille, soit greffer en peau semi-épaisse à J8 après apparition d’un tissu de bourgeonnement.

Soins postopératoires

Les soins opératoires sont les suivants : – pansement gras, compresses humides ; – pas d’immobilisation nécessaire ; – main surélevée de principe ; – contrôle à 48 h ou 72 h.

Indications

Les pertes de substance dorsale des doigts longs et du pouce avec face pal-

maire intacte, d’une longueur de 2 cm minimum, situées de l’interligne méta-

carpophalangien jusqu’à l’éponychium et ne dépassant pas les deux tiers laté-

raux de la face dorsale, car le lambeau ne peut atteindre la ligne de jonction palmo-dorsale controlatérale.

Avantages

Les avantages sont une relative facilité de dissection, la reproductibilité, la fia- bilité vasculaire si la longueur est d’au moins 2 cm, le caractère homodigital, le respect des deux artères collatérales, l’absence de séquelles du site donneur (fig. 3g), un seul temps opératoire en cas de greffe immédiate ou en l’absence de greffe.

Inconvénients

Les inconvénients sont la finesse et la relative fragilité lors de la dissection, la prise parfois difficile des greffes de peau immédiates.

Références

1. Voche P, Merle M (1996) Vascular supply of the palmar subcutaneous tissue of fingers. Br J Plast Surg 49: 315-8

2. Beustes-Stefanelli M (2005) Le lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap : étude anatomique, raffinements techniques et expérience clinique.

Mémoire DU lambeaux, Bordeaux

3. Voche P, Merle M (1994) The homodigital subcutaneous flap for cover of dorsal finger defects. Br J Plast Surg 47: 435-9