Patologie dello scroto C 50

Patologie dello scroto

Michele Bertolotto, Loretta Calderan, Stefania Gava, Lorenzo E. Derchi, Maria Assunta Cova

Introduzione

Il paziente anziano è spesso coinvolto in un complesso di patologie multiorgano che possono manifestarsi con il rilievo clinico di una tumefazione scrotale o con la sinto- matologia dello scroto acuto.

Le tumefazioni scrotali possono essere dovute a un aumento di spessore della pare- te dello scroto, o ad aumento di volume del contenuto scrotale per la presenza di idro- cele, di grosse cisti dell’epididimo, o di lesioni infiammatorie granulomatose o croniche.

Nell’anziano le neoplasie del testicolo sono più rare che nel giovane e i tumori non ger- minali prevalgono su quelli della serie germinale. Il varicocele, frequente nel giovane, è piuttosto raro nell’anziano ed è spesso secondario ad altre patologie.

Mentre nel giovane con scroto acuto la diagnosi differenziale riguarda soprattutto la torsione testicolare e la patologia flogistica, nell’anziano la torsione testicolare è più rara dell’ernia strozzata e degli infarti lobulari.

L’ecografia rappresenta l’indagine di scelta nella valutazione della patologia dello scroto; la combinazione dei reperti ecografici e clinici consente di raggiungere la dia- gnosi corretta nella maggior parte dei casi.

Anatomia e semeiotica ecografica

Il testicolo presenta morfologia ovalare e dimensioni variabili con l’età. Piccolo nel bambino, esso subisce un notevole e rapido incremento volumetrico con la pubertà raggiungendo nell’adulto un diametro longitudinale medio di 3,5-4,5 cm, un diametro antero-posteriore di 3-3,5 cm e un diametro trasversale di circa 2,5 cm. In età senile il testicolo tende ad atrofizzarsi; il volume può ridursi anche del 25% e la consistenza del parenchima diminuisce [1-6].

L’epididimo si localizza sul margine postero-laterale del didimo. La testa ha forma arrotondata e dimensioni medie di 1-1,5 cm; il corpo si presenta come una struttura allungata dello spessore di circa 0,5 cm; la coda è leggermente più voluminosa del corpo e si incurva sul limite posteriore della faccia mediale del testicolo continuandosi con il deferente. Le appendici del testicolo (idatide del Morgagni) e dell’epididimo sono spes- so riconoscibili in corrispondenza del polo superiore del testicolo e a livello della testa dell’epididimo [1, 2, 4-6].

Il testicolo, l’epididimo e il funicolo spermatico sono rivestiti da più strati tissutali

acquisiti con la discesa dalla posizione retroperitoneale a quella scrotale; dall’esterno

verso l’interno si riconoscono la cute, il dartos, lo strato sottodartoico, la fascia crema- sterica, il muscolo cremastere, la tunica vaginale, distinta in un foglietto parietale e in uno viscerale, e la tunica albuginea da cui partono i setti che dividono il testicolo in lobuli. Tra i due foglietti della tunica vaginale si raccoglie generalmente una minima quantità di liquido [1, 2, 4-6].

All’ecografia il testicolo si presenta come una formazione ovalare a ecostruttura omogenea delimitata da una interfaccia iperecogena costituita dall’albuginea e dal foglietto interno della tunica vaginale. All’interno del testicolo si riconosce il media-

sioni assiali e allungata nelle scansioni longitudinali [1, 2, 4, 5, 7].

Il testicolo dell’anziano e, in generale, il testicolo atrofico presentano ecogenicità ridotta ed ecostruttura disomogenea per una maggiore evidenza delle strutture vasco- lari e dell’architettura lobulare (Fig. 1) [4, 7].

Fig. 1. Ipotrofia del didimo in un paziente di 75 anni.

Scansione longitudinale che dimostra riduzione delle dimensioni e dell’e- cogenicità del didimo. L’e- costruttura è disomogenea con maggiore evidenza della struttura lobulare

L’ecografia consente di esplorare tutte le porzioni dell’epididimo. Il funicolo non è sempre ben delimitabile a causa della sua ecogenicità, simile a quella delle strutture adiacenti [1, 4, 7].

Con le migliori apparecchiature color Doppler è possibile riconoscere i vasi funico- lari, le arterie e le vene principali del testicolo. La vascolarizzazione dell’epididimo non è in genere apprezzabile [1, 4, 7].

Tumefazioni scrotali

L’aumento di spessore della parete scrotale è frequente nell’anziano. Cause comuni di

tumefazione scrotale sono: l’ernia, l’idrocele, la patologia cistica e la patologia flogisti-

ca acuta o cronica. Il varicocele, i tumori del funicolo del testicolo e delle strutture para-

testicolari sono rari.

Ispessimento della parete scrotale

La cellulite scrotale è una infiammazione delle borse scrotali comune soprattutto nei pazienti obesi, diabetici e immunodepressi. Una rara causa infiammatoria di ispessimento della parete dello scroto a prognosi severa è la gangrena di Fournier, una fascite necro- tizzante dello scroto causata in genere da germi anaerobi che tende a estendersi alla parete addominale inferiore. La gangrena di Fournier costituisce una emergenza uro- logica ed è gravata da una mortalità che può raggiungere il 75% [1, 4, 5].

Lo spessore della parete scrotale può aumentare anche per cause non infiammato- rie, quali l’ostruzione venosa o linfatica, o come una delle manifestazioni cliniche del- l’insufficienza cardiaca e dell’insufficienza epatica. Le cause neoplastiche, primitive o secondarie, sono estremamente rare.

L’ecografia documenta l’aumento di spessore della parete scrotale e l’alternanza di interfacce ecogene e ipoanecogene (Fig. 2) dovute alla presenza di liquido. Nelle forme flogistiche sono spesso presenti nella parete segnali color Doppler. La diagnosi di gan- grena di Fournier è clinica. L’esame radiografico diretto dell’addome, l’ecografia e la tomografia computerizzata (TC) documentano la presenza di aria nel contesto dei tes- suti delle borse scrotali [5].

Fig. 2. Edema scrotale in un paziente con cirrosi scompensata. Marcato ispes- simento degli involucri scrotali con aspetto stratificato per l’alternanza di interfacce ecogene e anecogene

Ernia scrotale

La diagnosi di ernia scrotale è in genere possibile sulla base della sola valutazione cli- nica l’ecografia può essere dirimente se l’ernia è irriducibile o mima una massa scro- tale. Le ernie di piccole dimensioni contengono in genere omento; nell’anziano non è raro individuare ernie anche molto voluminose contenenti anse intestinali (Fig. 3) o, più raramente, la vescica [1, 2, 5].

Il lume delle anse intestinali collabite si presenta come una interfaccia iperecogena.

Le anse distese da liquido o da gas si presentano con contenuto ipoecogeno corpusco-

lato o come interfacce fortemente riflettenti con cono d’ombra o riverberazioni posteriori.

La parete intestinale presenta struttura pluristratificata e prolungando l’esame per un tempo sufficiente è in genere possibile individuare movimenti peristaltici [1, 4, 5].

La diagnosi di ernia vescicale può essere sospettata all’ecografia per la presenza di una struttura a parete spessa contenente liquido che si riduce di volume dopo la minzione con aumento dello spessore della parete. Spesso l’ernia può essere seguita cranialmente fino in prossimità della porzione intra-addominale della vescica. La diagnosi è confermata con la cistografia retrograda, l’urografia, la TC o la risonanza magnetica [9].

Idrocele

Si tratta di una raccolta liquida localizzata tra gli strati parietale e viscerale della tuni- ca vaginale; nell’adulto può essere primitiva o associata a infiammazioni, traumi e pro- cessi neoplastici.

L’ecografia documenta la raccolta fluida tra i foglietti della tunica vaginale; negli idro- celi voluminosi il testicolo e l’epididimo appaiono accollati alla parete posteriore della borsa scrotale (Fig. 4) e può essere difficile la diagnosi differenziale con uno spermatocele

Fig. 4. Idrocele. Raccolta fluida nella tunica vagi- nale che circonda il didimo dislocandolo poste- riormente

di grosse dimensioni. Nelle forme croniche o quando si verifica una sovrapposizione bat- terica è frequente il riscontro di liquido corpuscolato con livelli fluido-fluido o con aspet- to pluriconcamerato per la presenza di tralci di fibrina; non è raro riconoscere un ispes- simento delle pareti scrotali, calcificazioni parietali o scrotoliti [1, 2, 4, 5, 10].

Patologia cistica

Le cisti e gli spermatoceli rappresentano una causa molto frequente di tumefazione scro- tale nel paziente anziano. Si localizzano prevalentemente alla testa dell’epididimo, ma pos- sono anche collocarsi in altre porzioni dell’epididimo e all’interno del didimo. Gli sper- matoceli, difficilmente differenziabili dalle cisti, sono dovuti a una dilatazione cistica dei dotti seminiferi per ostruzione duttale parziale. Sono in genere di maggiori dimensioni rispetto alle cisti e contengono cellule spermatiche. La dilatazione della rete testis, spesso bilaterale, è dovuta a ostruzione della stessa per causa infiammatoria, traumatica o iatro- gena ed è in genere associata a spermatoceli extra- e intratesticolari [1, 2, 4, 5, 10].

Le formazioni cistiche si presentano anecogene all’ecografia; il contenuto degli sper- matoceli e delle cisti emorragiche o infiammatorie può apparire finemente corpusco- lato o con livelli fluido-fluido (Fig. 5) [1, 4, 5, 11, 12].

Fig. 5. Patologia cistica. a Cisti dell’epididimo.

Formazione rotondeggiante localizzata a livel- lo della testa dell’epididimo. b Spermatocele.

Formazione a contenuto liquido finemente corpuscolato localizzata a livello della coda dell’epididimo. c Spermatocele intratesticola- re. Formazione a contenuto liquido nel conte- sto del didimo con un livello fluido-fluido a

c

b

Neoplasie

Esiste una grande varietà di neoplasie scrotali. Tra i tumori testicolari prevalgono le forme maligne, tra quelli extratesticolari, rari anche nell’anziano, prevalgono le forme benigne [1, 4, 5, 10]. I tumori maligni del testicolo hanno la massima incidenza tra i 15 e i 35 anni. Nell’anziano prevalgono le forme a partenza dalle linee non germinali, in par- ticolare i linfomi. L’interessamento linfomatoso del testicolo può essere isolato o asso- ciato a interessamento di altri organi nei pazienti con malattia sistemica. Tra i tumori della linea germinale, il più frequente nell’anziano è il seminoma spermatocitico, un tumore a lenta crescita e rara metastatizzazione, con buona prognosi, che rappresenta nella popolazione generale solo il 10% di tutti i tumori seminomatosi [13].

All’ecografia le neoplasie del testicolo si presentano generalmente ipoecogene, a eco- struttura omogenea o disomogenea,talvolta con aree iperecogene e calcificazioni.La vasco- larizzazione al color Doppler è variabile.Nei linfomi,spesso bilaterali (Fig.6),i testicoli sono

Fig.6. Linfoma testicolare.Paziente di 65 anni con voluminosa massa scrotale e impegno linfonodale inguinale. Entrambi i didimi (a, b) presentano dimensioni notevolmente aumentate ed ecostrut- tura sovvertita. A destra (a) è presente idrocele. A sinistra (b) l’epididimo è tumefatto (asterischi) e non clivabile dal didimo. La tomografia computerizzata (TC) conferma la presenza di metasta- si linfonodali a livello inguinale destro (c), in sede paracavale destra e all’ilo renale destro (d)

a

c

b

d

aumentati di dimensioni, ipoecogeni, talvolta con aree focali ipoecogene circoscritte, iper- vascolarizzati al color Doppler. La diagnosi differenziale con le flogosi croniche può essere difficile.Possono associarsi linfoadenomegalie a livello addominale e inguinale [1,4,5,11,12].

Varicocele

Nel soggetto anziano la comparsa improvvisa e rapidamente progressiva di un varicoce- le deve essere considerata con sospetto, potendone essere la causa un carcinoma renale o qualsiasi altra neoplasia retroperitoneale che coinvolga la vena renale o la vena sperma- tica. L’eco-color Doppler dimostra la presenza di strutture tubulari anecogene serpigi- nose con flusso venoso, situate superiormente e posteriormente al testicolo; permette inoltre di valutare l’entità e le caratteristiche del reflusso e di escludere la presenza di una massa addominale che possa produrre un varicocele secondario (Fig. 7) [1, 2, 4, 5, 10].

Fig. 7. Varicocele secondario. Paziente di 63 anni con varicocele clinicamente evidente di recen- te insorgenza. L’ecografia (a) conferma la presenza di varici in sede peritesticolare e intratesticolare.

La TC (b) dimostra come il varicocele sia secondario alla presenza di una voluminosa neoplasia renale (asterisco)

a b

Scroto acuto

Epididimite ed epididimo-orchite acuta

L’epididimite acuta è la causa più frequente di scroto acuto nell’adulto. Mentre nel gio-

vane prevalgono le forme sessualmente trasmesse, nel soggetto anziano prevalgono le

forme da enterobatteri secondarie a infezione delle basse vie urinarie. La coda dell’e-

pididimo è la prima a essere coinvolta dall’infiammazione che, successivamente, tende

a diffondersi a tutto l’organo; il testicolo è interessato dal processo flogistico più rara-

mente. È comune la presenza di idrocele reattivo e nelle forme severe può associarsi

aumento dimensionale e iperemia del funicolo. L’orchite pura, in genere a eziologia

virale, nell’anziano è rara [1, 4, 10, 14].

Il compito dell’ecografia è differenziare le flogosi da altre cause di scroto acuto, deter- minare l’estensione del processo infiammatorio, escludere la formazione di ascessi e documentare l’evoluzione del quadro in corso di terapia. Nelle flogosi acute l’epididi- mo si presenta aumentato di dimensioni, a ecostruttura disomogenea, tendenzialmen- te ipoecogeno. Il quadro può essere complicato dalla presenza di cavità ascessuali rico- noscibili come lesioni circoscritte con pareti irregolari e contenuto corpuscolato (Fig. 8).

Spesso si associano ispessimento delle borse scrotali e del funicolo e idrocele corpu- scolato o plurisettato.All’eco-color Doppler è apprezzabile un’accentuazione della vasco- larizzazione dell’epididimo (Fig. 8). Questo aspetto presenta un’affidabilità molto alta nello scroto acuto, incrementando notevolmente la confidenza diagnostica nella diagnosi differenziale con la torsione testicolare [1, 4, 5, 14].

L’estensione al testicolo del processo flogistico è riconoscibile all’esame B-mode per la presenza di aree ipoecogene, in genere con morfologia triangolariforme, e all’eco- color Doppler come un aumento diffuso della vascolarizzazione del didimo. Le orchiti focali, più rare, possono assumere forma rotondeggiante, con aumento circoscritto del

Fig. 8. Patologia flogistica. a Epididimite acuta.

Incremento di volume e disomogeneità eco- strutturale della coda dell’epididimo. b Epidi- dimite acuta. Incremento della vascolarizza- zione della testa dell’epididimo al power Dop- pler. c Ascesso dell’epididimo. Lesione roton- deggiante a pareti irregolari e contenuto cor- puscolato nel contesto della coda dell’epidi- dimo

a

c

b

segnale colore nella zona interessata dalla flogosi che simula una neoplasia. La clinica di flogosi dovrebbe far considerare la patologia flogistica e orientare verso un follow- up dopo opportuna terapia antibiotica, piuttosto che verso l’orchiectomia [8].

Ischemia testicolare

L’ischemia testicolare può essere causata da diverse situazioni patologiche; nell’anzia- no prevalgono l’ischemia postflogistica, gli infarti lobulari o globali secondari a pato- logie vascolari sistemiche, situazioni di ipercoagulabilità, embolizzazione sistemica, compressione del cordone spermatico da ernia incarcerata. La torsione del funicolo, che rappresenta la causa più frequente di ischemia testicolare nel giovane, è rara nel- l’anziano [14].

L’ischemia postflogistica è dovuta a compressione delle strutture vascolari del testi- colo da parte dell’epididimo e del funicolo tumefatti. L’eco-color Doppler dimostra l’aumento di segnale colore a livello dell’epididimo e riduzione della vascolarizzazione del didimo; più tardivamente le lesioni ischemiche sono riconoscibili come aree ipoe- cogene anche all’ecografia B-mode. Il testicolo può andare incontro ad atrofia [1, 2].

Gli infarti lobulari si presentano ecograficamente come aree ipoecogene di aspetto triangolariforme prevalentemente periferiche (Fig. 9), prive di vascolarizzazione al color Doppler, che nei controlli ecografici successivi tendono a ridursi di dimensione per necrosi e atrofia del parenchima testicolare coinvolto. Nel contesto dell’area necrotica possono comparire calcificazioni [15].

Fig. 9. Infarti testicolari. Paziente diabetico e vasculopatico che lamenta dolori scrotali acuti ricorrenti. Entrambi i testicoli presentano mul- tiple aree ipoecogene periferiche di aspetto triangolariforme

La diagnosi di torsione del funicolo si basa sulla dimostrazione diretta all’ecografia

didimo, in genere accompagnato alla persistenza e, anzi, all’incremento di flussi a livel-

lo delle pareti scrotali. Il primo segno è utile soprattutto per riconoscere le torsioni

incomplete, nelle quali la diagnosi può essere difficile al color Doppler per la persi-

stenza di segnale colore all’interno del didimo [1, 4, 14].

Altre cause di scroto acuto nell’anziano

L’ernia strozzata rappresenta una causa non trascurabile di scroto acuto nell’anziano.

In genere il viscere interessato è l’intestino tenue, ma è possibile l’interessamento anche di altri visceri come il colon e la vescica. L’ecografia permette di riconoscere i visceri erniati nel sacco scrotale consentendo la diagnosi differenziale con altre cause di scroto acuto [1, 2].

La torsione delle appendici scrotali è prevalente nel bambino, ma può riscontrarsi occa- sionalmente anche nell’adulto e nell’anziano. Il quadro ecografico è scarsamente spe- cifico: l’appendice colpita si presenta ingrandita, dolente, con ecogenicità variabile. In genere si associano idrocele, ispessimento della parete scrotale e ingrandimento della testa dell’epididimo. Il color Doppler rivela flusso normale o addirittura incrementato del testicolo corrispondente. Il ruolo degli ultrasuoni è principalmente escludere la tor- sione del funicolo o un’epididimo-orchite acuta [5, 14].

Altre patologie scrotali

Le epididimiti croniche sono comunemente l’esito di episodi ripetuti di epididimo- orchiti acute batteriche non completamente risolte. Clinicamente il paziente lamenta per- sistenza del dolore; ecograficamente l’epididimo è di volume aumentato e ipervascola- rizzato al color Doppler, sia pure in misura minore rispetto alle flogosi acute, con eco- genicità disomogenea per la presenza di aree fibrotiche o di calcificazioni. Le pareti scrotali sono spesso ispessite e iperemiche [1, 4].

Le epididimo-orchiti granulomatose, più frequenti nell’anziano, costituiscono un gruppo di patologie flogistiche rare, a decorso cronico, caratterizzate istologica- mente dalla presenza di granulomi in sede interstiziale. La diagnosi differenziale con altre forme di epididimo-orchiti croniche si basa fondamentalmente sui dati cli- nici e sull’anamnesi di infezione tubercolare, di brucellosi, di actinomicosi, di sar- coidosi o di altre patologie che possono complicarsi con una epididimo-orchite gra- nulomatosa. Nella fase non colliquativa i granulomi possono essere pressoché isoe- cogeni rispetto alle strutture contigue e l’ecografia può evidenziare solamente una disomogeneità strutturale e un incremento dimensionale del didimo e dell’epididi- mo. Altre volte i granulomi sono riconoscibili come lesioni circoscritte rendendo difficile la diagnosi differenziale con la patologia neoplastica primitiva e con l’infil- trazione linfomatosa [16, 17].

Il granuloma spermatico costituisce una forma di epididimite cronica, di comune

riscontro nell’età adulta e nell’anziano, dovuta a stravaso di sperma nel tessuto epidi-

dimale con conseguente reazione granulomatosa. Spesso di piccole dimensioni e asin-

tomatico, si presenta in genere ecograficamente come una lesione solida ipoecogena a

margini ben definiti all’interno dell’epididimo [1, 10].

Calcificazioni scrotali

Il riscontro di calcificazioni scrotali è comune nell’anziano. Le calcificazioni dell’epi- didimo sono spesso l’esito di un processo flogistico; in particolare, calcificano fre- quentemente le forme granulomatose a eziologia tubercolare e i granulomi spermati- ci. Anche l’appendice dell’epididimo e del didimo possono calcificare. Gli scrotoliti, o calcoli scrotali, spesso singoli, sono depositi di materiale fibrinoso intorno a un nucleo di idrossiapatite o residui delle appendici del didimo e dell’epididimo distaccatesi in seguito a torsione. Sono in genere associate a idrocele e si presentano ecograficamen- te come formazioni calcifiche mobili tra i foglietti della tunica vaginale.

All’interno del testicolo sono frequentemente osservabili nell’anziano calcificazio- ni vascolari riconoscibili per la loro disposizione lungo il decorso dei vasi. Foci calcifi- ci più voluminosi possono essere l’esito di traumi, infarti o insulti flogistici pregressi.

Calcificazioni raggruppate nel contesto di un’area ipoecogena sono di comune riscon- tro negli infarti lobulari; la sede periferica e l’aspetto cuneiforme facilitano la diagno- si differenziale con le neoplasie, che sono in genere rotondeggianti e situate in sede più centrale. La microlitiasi testicolare è una condizione patologica asintomatica di riscon- tro occasionale a tutte le età; si presenta ecograficamente come minute calcificazioni diffuse bilateralmente nel parenchima dei didimi [2, 5, 15, 18].

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