All.2 alla determinazione dirigenziale P.G.n /2012 MODULO DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO

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P.S. il modulo va compilato in tutte le sue parti .

All.2 alla determinazione dirigenziale P.G.n. 279866/2012

MODULO DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO

PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI A SOSTEGNO DELLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE ISCRITTE ALL’ALBO DELLE LIBERE FORME ASSOCIATIVE CHE SVOLGONO ATTIVITA’ SPORTIVA CON RUOLO SOCIALE E DI CONTENIMENTO DEL DISAGIO GIOVANILE

AL COMUNE DI BOLOGNA QUARTIERE SAN DONATO PIAZZA G.SPADOLINI, 7 Bologna

La sottoscritta Associazione, iscritta all’elenco delle Libere Forme Associative del Comune di Bologna,

_______________________________________________________________

con sede operativa in

____________________________________________________________________

C.F. _____________________________P.IVA________________________________

Tel. _________________ Cell. _____________________Fax __________________

Email________________________________________________________________

sito internet __________________________________________________________

rappresentata da (cognome e nome)

____________________________________________________________________

in qualità di

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LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI A SOSTEGNO DELLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE ISCRITTE ALL’ALBO DELLE LIBERE FORME ASSOCIATIVE CHE SVOLGONO ATTIVITA’ SPORTIVA CON RUOLO SOCIALE E DI CONTENIMENTO DEL DISAGIO GIOVANILE

a tale scopo allega:

− la rendicontazione delle attività sportive promozionali secondo le modalità indicate nello schema allegato;

− Bilancio consuntivo 2011

− Informativa sul trattamento dei dati personali DICHIARA

avvalendosi delle disposizioni di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità i seguenti elementi e fatti di cui è a diretta conoscenza :

•di svolgere prevalentemente l’attività sportiva per cui è richiesto il contributo

nell’impianto sportivo denominato : _________________________e sito nel Quartiere S. Donato in Via _______________________________

•che l’Associazione/Società Sportiva è assegnataria del/degli impianti sportivo/i comunale/i denominato/i_______________________________ e sito/i in Via ______________________________________________________

Bologna, lì__________________ Firma ______________________

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RENDICONTAZIONE ATTIVITA' SPORTIVA N° 1

a) Attività sportiva e promozionale in ambito giovanile (rivolta ai ragazzi dai 6 ai 17 anni) svolta nell’anno sportivo 2011/2012 e impianto sportivo utilizzato per lo

svolgimento dell'attività

d) Totale di iscritti (nella fascia 6- 17 anni) all'attività sportiva e promozionale

e) Periodo di svolgimento

dal ………./………./……….. al …………/……./…………..

f) Numero e nominativi (citare solo le iniziali) dei giovani 6 -17 anni partecipanti ai corsi di cui sopra per l'intera stagione sportiva 2011/2012 che non hanno pagato (partecipazione gratuita) o hanno pagato in misura ridotta (50%) la quota stabilita per l'attività sportiva a cui hanno partecipato per motivi di difficoltà e/o di disagio sociale, o economico, o personale o familiare.(Indicare la quota intera di partecipazione)

g) Federazione sportiva o Ente di promozione sportiva a cui sono stati tesserati i g) Federazione sportiva o Ente di promozione sportiva a cui sono stati tesserati i partecipanti ( se l’attività sportiva lo prevede)

partecipanti ( se l’attività sportiva lo prevede)

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dal ………./………./……….. al …………/……./…………..

4

(5)

dal ………./………./……….. al …………/……./…………..

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BILANCIO CONSUNTIVO – ANNO 2011

(precedente alla presente richiesta)

PROVENTI:

Espressi in Euro

Proventi da quote associative e sottoscrizioni

Proventi da contributi (erogazioni da enti privati o pubblici, donazioni;

Proventi da iniziative e campagne di raccolta;

Proventi da attività istituzionale (erogazioni/produzione dei beni/servizi)

Proventi finanziari e patrimoniali (interessi attivi);

Altri proventi (specificare……….….)

TOTALE PROVENTI €

ONERI:

Oneri per affitto locali

Oneri per lo svolgimento dell’att. Istituzionale (erogaz./produz.

Beni/servizi)

Oneri generali (utenze, attività di segreteria, di supporto), Oneri di pubblicità e per iniziative di raccolta fondi,

Oneri finanziari e patrimoniali (interessi passivi) Imposte e tasse

Altri oneri (specificare………)

TOTALE ONERI €

Firma del Presidente

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_______________________________________

INFORMATIVA sul trattamento dei dati personali

I dati personali sono trattati dal Comune di Bologna, sia con strumenti elettronici sia su supporto cartaceo, per le seguenti finalità istituzionali: Iscrizione nell’elenco delle Libere Forme Associative e rapporti previsti dal Regolamento comunale di cui all’art. 4 dello Statuto Comunale.

Il trattamento riguarda anche dati sensibili, che il Comune è legittimato ad utilizzare come previsto dall’art. 18, D. Lgs. 196/03 e dal Nuovo Regolamento Comunale sulle Libere Forme Associative, approvato il 14 ottobre 2005, odg. N. 187.

I dati conferiti con la presente domanda sono previsti dal Regolamento sopra citato, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/03. I dati che, a seguito delle verifiche, risultassero eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non verranno utilizzati, salvo che per l’eventuale conservazione, a norma di legge, dell’atto o del documento che li contiene e possono comunque essere visionati dai diretti interessati.

Il mancato conferimento di tutti o di alcuni dati ritenuti indispensabili per l’iscrizione nell’elenco delle Libere Forme Associative, per richiesta di contributi, per

partecipazione ai Bandi di sostegno e sussidio alle attività delle Associazioni comporta la chiusura d’ufficio del procedimento per l’impossibilità di svolgere l’istruttoria;

i dati relativi all’elenco nelle diverse tipologie, vengono pubblicati sul sito internet istituzionale; essi vengono trattati da specifici incaricati del Comune di Bologna dai Settori a cui afferiscono le sezioni tematiche di riferimento e ai Quartieri

il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, Piazza Maggiore n. 6 – Settore Segreteria Generale.

Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal Codice a favore dell'interessato, (art. 7 e ss D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196: ad esempio, accesso, cancellazione, aggiornamento, rettificazione, integrazione, ecc. della banca dati) possono essere rivolte al Responsabile del trattamento: Direttore della Segreteria Generale, oppure all'incaricato del trattamento specificatamente designato, nella persona del Responsabile dell'U.I. Servizi Generali della Segreteria Generale, tel. 051/203205 o, e-mail: libereformeassociative@comune.bologna.it -

Bologna, lì_________________________Firma__________________________