Modulo di denuncia Annullamento Viaggio

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Modulo di denuncia Annullamento Viaggio

Gent.le Cliente,

al fine di poter valutare il suo sinistro la preghiamo di completare in maniera dettagliata il modulo di denuncia che segue e spedirlo tramite posta all’indirizzo:

Inter Partner Assistance S.A.

Ufficio Sinistri Travel

Via Bernardino Alimena, 111 00173 Roma Italia

I seguenti documenti dovranno essere allegati alla denuncia:

1. contratto di viaggio con ricevute di pagamento riportante le date di viaggio, di prenotazione e programma del viaggio;

2. regolamento di penale (tour operator, hotel, vettore etc.);

3. in caso di malattia o infortunio: verbale di pronto soccorso e/o certificato medico attestante la data dell'infortunio o dell'insorgenza della malattia, la diagnosi ed i giorni di prognosi;

4. documentazione attestante il legame tra l’Assicurato e l’eventuale altro soggetto che ha determinato la rinuncia al viaggio;

5. in caso di ricovero copia completa della cartella clinica ;

6. in caso di annullamento per altre cause: documentazione attestante l’evento che ha determinato l’annullamento (citazione testimoniale, etc.);

7. documentazione ufficiale attestante la penale emessa dall’hotel e/o dal tour operator;

8. conferma di rimborso delle tasse aeroportuali ottenuto dalla compagnia aerea o lettera di diniego;

9. dichiarazione di non volato.

Nel caso in cui il sinistro abbia coinvolto più assicurati, maggiorenni, necessitiamo, per procedere con la liquidazione su unico IBAN, di manleva scritta del delegante, riportante i dati anagrafici e le coordinate bancarie del delegato, unitamente alla copia del documento d’identità del delegante.

N.B. Non compilare il presente modulo se è stata effettuata la denuncia on line.

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

I CAMPI CONTRASSEGNATI DA (*) SONO OBBLIGATORI



LA MANCATA E/O ERRATA COMPILAZIONE DEL MODULO PUÒ COMPROMETTERE LA VALUTAZIONE DEL SINISTRO.



OGNI ASSICURATO DOVRÀ PROVVEDERE ALLA COMPILAZIONE DEL PROPRIO MODULO DI DENUNCIA.

A.

DATI GENERALI

DATI ASSICURATO NUMERO

POLIZZA*

NOME E COGNOME*

DATA E LUOGO DI NASCITA*

CODICE FISCALE*

INDIRIZZO POSTALE*

VIA/PIAZZA/ETC.

CAP. CITTÀ/PROV.

RECAPITI

DELL’ASSICURATO

TEL. CELLULARE*

TEL. FISSO

EMAIL*

FAX

IBAN*

NUMERO

INTESTAZIONE (SE DIVERSA DALL’ASSICURATO)

NOME E COGNOME / DATI COMPLETI DELLA SOCIETA’

CODICE

FISCALE/PARTITA IVA DATI AGENZIA NOME AGENZIA

INDIRIZZO POSTALE

VIA/PIAZZA/ETC.

CAP CITTÀ/PROV.

PERSONA DI RIFERIMENTO

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B.

DATI DEL VIAGGIO*

DATA DI PRENOTAZIONE

DESTINAZIONE

ITINERARIO

ITINERARIO DATA

ANDATA

RITORNO

PARTECIPANTI AL VIAGGIO CHE HANNO ANNULLATO LA PARTENZA

NOME E COGNOME CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA

COSTO DEL VIAGGIO

COSTO TOTALE € PENALE

APPLICATA € RIMBORSO RICHIESTO IMPORTO €

ALTRE ASSICURAZIONI*(SE PRESENTI)

NOME COMPAGNIA*

NUMERO DI POLIZZA*

IMPORTO RIMBORSATO * MASSIMALE PREVISTO*

RIMBORSI RICHIESTI AD ALTRE ENTITA’ (HOTEL, VETTORE, ETC.)

DATI COMPLETI (NOME VETTORE/REFERENTE ETC.)*

IMPORTO RIMBORSATO*

C.

DATI DEL SINISTRO

MOTIVAZIONE ANNULLAMENTO*

1. CAUSA DI NATURA MEDICA⁽¹⁾

2. ALTRA CAUSA:

DATA E LUOGO DEL SINISTRO*

DATA DI COMUNICAZIONE DELL’ANNULLAMENTO ALL’AGENZIA / TOUR OPERATOR, ETC.

(1)CAUSE DI NATURA MEDICA

TIPOLOGIA MALATTIA

INFORTUNIO CASO MALATTIA

DATA INSORGENZA

DATA PRIMA VISITA E/O

DATE RICOVERO

DIAGNOSI

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HA GIÀ SOFFERTO DI

QUESTA PATOLOGIA?

SÌ (SPECIFICARE DATA PRIMA INSORGENZA):

NO

CASO INFORTUNIO

DESCRIZIONE DETTAGLIATA

DELLE CIRCOSTANZE

D.

DICHIARAZIONI – Consenso al Trattamento dei dati – Tutela della Privacy Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche (Codice in materia di protezione dei dati personali).

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003, La informiamo che i dati personali da Lei forniti saranno trattati anche con l’ausilio di strumenti elettronici direttamente da Inter Partner Assistance S.A., unicamente per le finalità strettamente legate alla gestione del sinistro. Con riferimento alle finalità sopra descritte i suoi dati potrebbero essere trasmessi a società/personale di nostra fiducia che svolgono, per nostro conto, compiti di natura tecnica ed organizzativa.

Il Titolare del Trattamento dei dati è Inter Partner Assistance S.A., con sede legale in Via Bernardino Alimena 111 – 00173 Roma. I dati saranno trattati nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente. Le ricordiamo che ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti), in ogni momento può aggiornare, integrare e rettificare i suoi dati scrivendo all’indirizzo [email protected].

Autorizzo trattamento dati personali e sensibili □ SI

DATA FIRMA*

E.

SEZIONE A COMPILAZIONE DEL MEDICO CURANTE DELLA PERSONA LA CUI MALATTIA/INFORTUNIO/MORTE HA DATO LUOGO AL SINISTRO.

I COSTI DELLA COMPILAZIONE DEL CERTIFICATO MEDICO RIMANGONO A CARICO DEL RICHIEDENTE E NON SONO RIMBORSABILI.

NOME DELL’ASSISTITO

DATA DI NASCITA

DIAGNOSI DATA INSORGENZA

MALATTIA

DATA DELLA PRIMA VALUTAZIONE SANITARIA

PATOLOGIE CONCOMITANTI

TERAPIA IN ATTO E CONSIGLI TERAPEUTICI

DATA IN CUI SI E’ RESO

NECESSARIO L’ANNULLAMENTO DEL VIAGGIO

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DICHIARAZIONE DEL MEDICO CURANTE:

HO ESAMINATO LA PERSONA DESCRITTA NEL PRESENTE MODULO, VALUTATO LA SUA DOCUMENTAZIONE MEDICA DICHIARO PERTANTO CHE LE INFORMAZIONI FORNITE SONO CORRETTE E NESSUN DETTAGLIO RIGUARDANTE IL CASO È STATO OMESSO.

NOME E COGNOME, QUALIFICA E TIMBRO

DATA FIRMA