CORSO: LA PREVENZIONE IN OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Direttore: prof. Adriano Magli
Azienda Ospedaliera Pediatrica
SANTOBONO – PAUSILIPON – ANNUNZIATA
S.S.D.
Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi ed il Trattamento della
Prevenzione della retinopatia del prematuro (ROP)
la Diagnosi ed il Trattamento della Retinopatia della Prematurità
Direttore dott. Salvatore Capobianco
www.salvatorecapobianco.it
Definizione e patogenesi
La ROP (R Retinopathy O Of P
Prematurity) è stata descritta per la prima volta soltanto 60 anni fa volta soltanto 60 anni fa ed ha acquisito
rapidamente il primo
posto fra le cause di
cecità nei bambini, nei
paesi più ricchi.
Epidemiologia in Italia
Ogni anno 750 prematuri con peso < 750gr:
Mortalità 58%
Sopravvivenza 42%
Ogni anno 950 prematuri con peso compreso tra
Ogni anno 950 prematuri con peso compreso tra 750gr e 1.000 gr:
Mortalità 30%
Sopravvivenza 70%
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Epidemiologia in Italia
Incidenza ROP 3° stadio – 3° stadio plus:
< 600 gr 44%
601-700 gr 38%
701-800 gr 25%
801-900 gr 23%
801-900 gr 23%
901-1000 gr 14%
Definizione e patogenesi
E’ un'affezione
vascolare-retinica multifattoriale che si sviluppa nei neonati di basso peso e di bassa basso peso e di bassa età gestazionale.
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Patogenesi
Bassa età gestazionale che si accompagna ad una grave immaturità della grave immaturità della vascolarizzazione
retinica .
Patogenesi
Lo sviluppo dei vasi retinici ha inizio al IV mese di gravidanza e termina dopo la nascita (38°- 40°
settimana di età post concezionale) procedendo dal nervo ottico
verso la periferia retinica.
Quindi il neonato prematuro
Quindi il neonato prematuro presenta una zona di retina
correttamente vascolarizzata e una zona non vascolarizzata.
L’età gestazionale alla nascita del neonato pretermine determina l’area della retina avascolare.
Angiogenesis. 2007;10(2):133-40
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Patogenesi
Nel neonato prematuro, un accumulo di radicali liberi a livello della retina avascolare, potrebbe
favorire il rilascio, di sostanze ad azione angiogenica, che
indurrebbero una crescita
fibrovascolare anomala,
tipica della ROP avanzata.
Causa fondamentale della ROP
Deficit globale del sistema
antiossidante:
malattia causata da accumulo di radicali liberi
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Stress ossidativo nel neonato pretermine
Esposizione a elevate concentrazioni di ossigeno
Ridotte difese antiossidante intracellulare
Suscettibili alle infezioni / infiammazioni
Ferro libero nel plasma
Oxidative hemolysis
Oxidative Oxidative Oxidative Oxidative
stress stress stress stress
FREE RADICAL DISEASE OF FREE RADICAL DISEASE OF
THE NEWBORN THE NEWBORN
Renal failure
Retinophaty of prematurity Brain damage
Cronic lung disease Necrotizing
enterocholitis
Buonocore G,
Acta Pediatr. 2002
Evoluzione della ROP
Prevenzione della ROP
PRIMA DELLA NASCITA
PRIMA DELLA NASCITA
SALA PARTO
PRIMA FASE della ROP
SECONDA FASE della ROP
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La ROP inizia prima della nascita
ROP was also more severe in infants born to pre- eclamptic mothers. The role of maternal
preeclampsia in the occurrence and severity of ROP remains to be elucidated J Perinat Med. 2011 Sep;39(5):523-7. Ozkan H et al.
Maternal systemic inflammation may play a role in the pathogenesis of ROP. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Apr 1 Woo SJ et al.
We could find an association between cytokines released during inflammation or infection and a risk for progression to severe ROP requiring
treatment. Investigative Ophthalmology & Visual Science, March 2011, Vol. 52, No. 3. Silveira et al.
La ROP inizia prima della nascita
Prevenire la nascita pretermine (oculato utilizzo di tutte le strategie ostetriche per dilazionare il parto)
dilazionare il parto)
Accentrare le gravide a rischio di parto
prematuro nei centri di terzo livello: la mamma è la miglior termoculla da trasporto!
Organizzare le sale parto come delle vere e proprie TIN (portare la tecnologia in sala
parto).
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Prevenzione della ROP
PRIMA DELLA NASCITA
PRIMA DELLA NASCITA
SALA PARTO
PRIMA FASE della ROP
SECONDA FASE della ROP
Seguire le più aggiornate linee guida della rianimazione
neonatale….
Come limitare la perdita di calore nel prematuro
Wrapping occlusivo
Porre il neonato prematuro in un
sacchetto di polietilene
Utilizzare un lettino a
Utilizzare un lettino a calore radiante
Asciugare e rimuovere
i panni bagnati
Trasporto dalla sala parto in reparto
E’ importante proseguire la modalita’ di assistenza
ventilatoria iniziata in sala parto anche nella fase di
parto anche nella fase di trasporto (CPAP o CV)
Il trasporto deve essere effettuato proseguendo il
monitoraggio sia della SatO2 che dei volumi e delle
pressioni erogate
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Prevenzione della ROP
PRIMA DELLA NASCITA
PRIMA DELLA NASCITA
SALA PARTO
PRIMA FASE della ROP
SECONDA FASE della ROP
Assistenza all'ingresso in TIN
Verificare la corretta impostazione (SatO2) dei limiti degli allarmi dei monitor e
dei limiti degli allarmi dei monitor e
monitorare accuratamente PaO2 e PaCO2 (transcutanea o cruenta) e adeguando il
supporto respiratorio in modo tempestivo al fine di evitare iperossie e ipossie
prolungate.
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Assistenza all'ingresso in TIN
Una carenza di autoregolazione del flusso sanguigno nel neonato
prematuro non riesce a limitare l’ossigenazione della retina durante l’iperossia. Ciò si traduce in una consegna di ossigeno in eccesso ai tessuti.
Una ipercapnia aumenta il flusso
Una ipercapnia aumenta il flusso ematico oculare incrementando ulteriormente l’ossigenazione della
retina e quindi la produzione di radicali liberi, riducendo la produzione di VEGF e, conseguentemente, bloccando lo
sviluppo vascolare.
La conseguente ischemia innesca la
neovascolarizzazione aberrante
caratteristica della ROP.
La prima fase: le prime 6 – 8 settimane
Dalla nascita a 30-32 settimane, fase della vaso-obliterazione, evitare iperossie e mantenere saturazioni tra 88 e 93 con limiti di saturazione tra 85 e 93.
Evitare il più possibile andamento altalenante e repentino della saturazione: continui cambiamenti provocano danni maggiori!
Controllare spesso l’andamento dei gas.
Controllare spesso l’andamento dei gas.
Per quanto possibile è auspicabile che ci sia in ogni TIN del personale “dedicato”, esperto, sia Medico che Infermieristico
Garantire sempre corretto accrescimento (nutrizione parenterale «spinta»)
Prevenire in ogni modo le infezioni, che destabilizzano il piccolo rendendolo più esposto all’insorgenza della ROP
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La prima fase: le prime 6 – 8 settimane
Proteggere gli occhi del bambino dalla luce
diretta
Usare correttamente i copri-incubatrice
copri-incubatrice
Usare le luci singole, non l’illuminazione generale della stanza
Mantenere una corretta
alternanza luce-buio
La prima fase: le prime 6 – 8
settimane…attenzione alla care!!!!
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ROP, non solo O2
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Anemia e trasfusioni
The role of blood transfusions and iron intake on retinopathy of prematurity. Dani C, Reali MF,
Bertini G, Martelli E, Pezzati M, Rubaltelli FF
Studio prospettico. 45 bambini di peso < 1250 g Studio prospettico. 45 bambini di peso < 1250 g divisi in 2 gruppi: con e senza ROP.
Conclusioni: l’età gestazionale, il volume di sangue trasfuso, e il carico di Fe soprattutto
nelle prime settimane di vita (primi 2 mesi) sono fattori associati ad un maggiore incidenza di
ROP nei nati < 1250 g
Prevenzione della ROP
PRIMA DELLA NASCITA
PRIMA DELLA NASCITA
SALA PARTO
PRIMA FASE della ROP
SECONDA FASE della ROP
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La seconda fase
Dopo le 30-32 settimane: fase dell’ipossia o della vasoproliferazione
EVITARE IPOSSIE
MANTENERE SATURAZIONI sempre > 95%
MANTENERE SATURAZIONI sempre > 95%
Garantire sempre corretto accrescimento (nutrizione parenterale e enterale ottimali)
Mantenere livelli di Hb elevati
Trattamento fototopico (ritmo circadiano)
A livello oculare,
lo stress ossidativo, è
considerato uno dei principali fattori determinanti il danno retinico
Gli antiossidanti
retinico
•nel neonato,
•ma anche nelle patologie
correlate all'età (degenerazione maculare senile).
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La Luteina per le sue proprietà antiossidanti, ha un ruolo
importante nella prevenzione di gravi patologie retiniche.
E’ già ampiamente utilizzata nella prevenzione della
Gli antiossidanti
degenerazione maculare senile (a.m.d.).
Potrebbe partecipare ad evitare l’evoluzione
patologica dell’incompleta vascolarizzazione retinica, presente nel neonato
prematuro e causa primaria
della ROP.
Giuseppe Buonocore
Dipartimento di Pediatria Ostetricia e Medicina della Riproduzione. Universita degli Studi di Siena
Stress ossidativo e retinopatia della prematurità: nuove prospettive
•La luteina potrebbe risultare fondamentale sia nel ridurre l'insorgenza della ROP nei
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•La luteina potrebbe risultare fondamentale sia nel ridurre l'insorgenza della ROP nei pretermine ad alto rischio sia nei neonati che hanno già sviluppato una ROP nel contrastarne la gravita.
•Anche nel neonato a termine esistono le premesse per una integrazione con luteina.
Infatti è stato segnalato che le concentrazioni plasmatiche di carotenoidi e luteina alla nascita sono strettamente correlate con i valori materni. La gestante e la madre provvedono alle
necessita di luteina e zeaxantina del feto e del neonato mediante la placenta o dopo la nascita attraverso l'allattamento.
•E’ quindi opportuno consigliare alla donna in gravidanza ed alla madre che allatta una
alimentazione ricca di alimenti contenenti luteina o l'utilizzo di un integratore dietetico.
Recenti pubblicazioni
“La LUTEINA aumenta i livelli degli antiossidanti biologici e riduce i tassi di radicali liberi nel sangue già poche ore dopo la nascita”
Prof Buonocore, Neonatology 2010; 97:36-40.
Dati preliminari dello studio sulla
supplementazione con luteina / zeaxantina in neonati a basso peso alla nascita
(VLBW):
La supplementazione è risultata ben tollerata e associata ad una tendenza alla riduzione degli episodi di ROP soglia, NEC
(enterocolite necrotizzante) e BPD (displasia broncopolmonare).
Recenti pubblicazioni
broncopolmonare).
Si ipotizza che i carotenoidi siano importanti elementi nutritivi per la riduzione della
gravità delle malattie legate allo stress ossidativo nella prematurità.
Prof. Manzoni, FIMP 2009, Roma.
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In conclusione
Per prevenire la ROP o ridurre al minimo i suoi gravi esiti:
ridurre le nascite premature.
Ottimizzare l’assistenza del neonato prematuro fin dal momento del parto.
Programmare un attento, preciso ed esperto follow-up oculistico.
Utilizzare sostanze antiossidanti nella dieta del neonato.
Se necessario trattare il bambino allo stadio soglia, prima che
Se necessario trattare il bambino allo stadio soglia, prima che l’evoluzione della ROP diventi irreversibile
Prolungare il follow-up oculistico nel tempo per evidenziare e curare gli esiti invalidanti della ROP.
Grazie per l’attenzione
Grazie per l’attenzione !!!! !!!!
Azienda Ospedaliera Pediatrica
SANTOBONO – PAUSILIPON – ANNUNZIATA S.S.D.
Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi ed il Trattamento della Retinopatia della Prematurità
