Gestione delle ulcere croniche venose dell’arto inferiore Linea guida clinica nazionale
Traduzione a cura di Claudia Caula
Inf. esperto in wound care
LEGENDA PER LE EVIDENZE E I GRADI DELLE RACCOMANDAZIONE LIVELLI DELLE EVIDENZE
1++ Meta-analisi, revisioni sistematiche di RCT, o RCT di alta qualità, con un rischio molto basso di bias 1+ Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT ben condotti, con un basso rischio di bias
1- Meta-analisi, revisioni sistematiche o RCT, con un alto rischio di bias 2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi di coorte o studi caso-controllo
Studi di coorte o caso-controllo di alta qualità, con un basso rischio di confondimento o bias e con alta probabilità che la relazione sia causale
2+ Studi di coorte o caso-controllo ben condotti, con un basso rischio di confondimento o bias e con moderata probabilità che la relazione sia causale
2- Studi di coorte o caso-controllo, con alto rischio di confondimento o bias e con significativa probabilità che la relazione non sia causale
3 Studi non analitici, es., case reports, serie di casi 4 Opinione di esperti
GRADI DELLE RACCOMANDAZIONI
Nota: Il grado della raccomandazione si riferisce alla forza delle evidenze su cui si basa la raccomandazione. Non riflette l’importanza clinica della raccomandazione.
A
Almeno una meta-analisi o una revisione sistematica o un RCT classificato come 1++, e direttamente applicabile alla popolazione target; oppure
Un insieme di evidenze consistente principalmente in studi classificati come 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza tra i risultati
B
Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi classificati come 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza tra i risultati; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 1++ o 1+
C
Un insieme di evidenze consistenti principalmente in studi classificati come 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano una complessiva coerenza fra i risultati; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2++
D
Evidenze di livello 3 o 4; oppure
Evidenze estrapolate da studi classificati come 2+
INDICAZIONI DI BUONA PRATICA
;
Miglior pratica raccomandata sulla base dell’esperienza clinica del gruppo che ha prodotto la linea guidaINDICE
Indice
1 Introduzione...1
1.1 Background...1
1.2 Aggiornamento delle prove di efficacia...2
1.3 Dichiarazione di intenti...2
2 Principali raccomandazioni...4
2.1 Valutazione...4
2.2 Trattamento...4
2.3 Prevenzione delle recidive...4
2.4 Erogazione dell’assistenza sanitaria...4
3 Valutazione...5
3.1 Valutazione del paziente...5
3.2 Valutazione dell’arto inferiore...5
3.3 Valutazione dell’ulcera...7
3.4 Rivalutazione…...8
3.5 Criteri per invio in consulenza specialistica ...8
4 Trattamento...9
4.1 Introduzione...9
4.2 Detersione e debridement...9
4.3 Medicazioni...10
4.4 Cute perilesionale...12
4.5 Terapia compressiva...12
4.6 Terapia sistemica...15
4.7 Analgesia...16
4.8 Innesto cutaneo...16
4.9 Altre terapie...17
4.10 Chirurgia del sistema venoso...18
4.11 Stile di vita...18
5 Prevenzione delle recidive...19
5.1 Compressione graduata per le ulcere venose guarite…...19
5.2 Chirurgia del sistema venoso...19
6 Erogazione dell’assistenza sanitaria...20
6.1 Background...20
6.2 Formazione...20
6.3 Centri/Ambulatori specialistici per ulcere dell’arto inferiore...20
6.4 Leg clubs...21
7 Attività di informazione...22
7.1 Checklist per le informazioni da fornire...22
7.2 Ulteriori fonti di informazioni…...23
7.3 Esempio di opuscolo informativo...24
8 Implementazione della linea guida...26
8.1 Audit della pratica in uso...26
8.2 Raccomandazioni con implicazioni di risorse...26
9 Base di evidenze...27
9.1 Revisione sistematica della letteratura...27
9.2 Raccomandazioni per la ricerca...27
9.3 Revisione e aggiornamento...27
10 Processo di sviluppo della linea guida...28
10.1 Introduzione...28
10.2 Comitato per lo sviluppo della linea guida...28
10.3 Consultazione e peer review...29
Abbreviazioni...31
Allegati...32
Riferimenti bibliografici...38
1. INTRODUZIONE
1 Introduzione
1.1 BACKGROUND
L’ulcera venosa è il tipo di ulcerazione più comune a carico dell’arto inferiore. Nelle ulcere dell’arto inferiore si riscontra una componente venosa in percentuali comprese fra il 60% e l’80% dei casi. 1-7 Il Lothian and Forth Valley Study ha esaminato 600 pazienti con ulcere dell’arto inferiore accertando che il 76% degli arti con ulcerazioni mostrava segni clinici di malattia venosa e il 22% segni clinici di malattia arteriosa. Dal 10%
al 20% dei casi i pazienti erano affetti sia da insufficienza arteriosa, sia da insufficienza venosa. Il 9% delle ulcere si sviluppava in pazienti con artrite reumatoide. Il 5% dei pazienti era affetto da diabete. 8
In Inghilterra, le ulcere croniche di origine venosa dell’arto inferiore hanno una prevalenza stimata tra 0,1% e 0,3%. 1-6,9 La prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età. 8 Circa l’1% della popolazione nel corso della vita svilupperà un’ulcera dell’arto inferiore. 10
Le ulcere venose insorgono a causa dell’incompetenza delle valvole venose e di un deficit della pompa muscolare del polpaccio che porta alla stasi e all’ipertensione venosa. Ciò determina i cambiamenti a carico del microcircolo e l’ischemia tessutale localizzata. 11,12 La storia naturale della malattia consiste in un ciclo continuo di guarigioni e recidive per anni, e le ulcere venose croniche sono associate a una considerevole morbilità e compromissione della qualità della vita. 13 Le ulcere dell’arto inferiore nei pazienti appartenenti alle comunità più svantaggiate (classi sociali IV e V) richiedono più tempo per guarire e hanno più probabilità di recidivare. 14
Il trattamento di questo importante problema sanitario si traduce in un costo notevole per il Sistema Sanitario Nazionale inglese. Il costo del trattamento di un’ulcera viene stimato tra 1.298 e 1.526 £ per anno sulla base di prezzi del 2001 e nel contesto di uno studio condotto in un centro/ambulatorio specialistico per le ulcere dell’arto inferiore. 15
1.1.1 NECESSITÀ DI UNA LINEA GUIDA
Le evidenze della variazione sia nei tassi di tassi di guarigione sia in quelli delle recidive delle ulcere venose sottolineano la necessità di una linea guida aggiornata, basata sulle prove di efficacia, a supporto della pratica clinica. I tassi di guarigione in ambito territoriale, in cui vengono trattati l’80% dei pazienti, sono inferiori rispetto ai tassi di guarigioni nei centri/ ambulatori specialistici. Nel Scottish Leg Ulcer Trial, il tasso di guarigione a 6 mesi per il trattamento eseguito in ambito territoriale era del 45%. 16 Negli ambulatori/centri specialistici (vd. paragrafo 6.3), i tassi di guarigione a 6 mesi era circa il 70%.17 A 12 mesi i tassi di recidiva variavano tra il 26% e il 69% .18
1.1.2 AREA DI COMPETENZA DELLA LINEA GUIDA
Questa linea guida fornisce raccomandazioni, basate sulle prove di efficacia, sulla gestione delle ulcere venose dell’arto inferiore e prende in esame la valutazione, il trattamento e la prevenzione delle recidive.
Sono presentate anche le evidenze sull’erogazione dell’assistenza. La linea guida non affronta in dettaglio la gestione dei pazienti con ulcere croniche dell’arto inferiore nelle aree specialistiche inerenti al diabete, chirurgia vascolare o malattia reumatoide, anche se sono state prese in considerazione le indicazioni per l’invio in consulenza.
1.1.3 DEFINIZIONE
In questa linea guida, con ‘ulcera cronica venosa dell’arto inferiore’ si intende un’ulcerazione, situata tra il ginocchio e la caviglia, che è aperta (non guarisce) da almeno quattro settimane e si verifica in presenza di malattia venosa. Negli studi analizzati in questa guida sono stati inclusi pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore, a prescindere dal metodo adottato per la diagnosi di insufficienza venosa.
1.1.4 DESTINATARI DELLA LINEA GUIDA
Questa linea guida risulterà di particolare interesse per pazienti, medici di medicina generale (MMG), personale infermieristico (infermieri di distretto, practice nurses e infermieri specializzati in dermatologia,
gestione delle ferite, tissue viability1, e reumatologia), dermatologi, chirurghi vascolari e chirurghi plastici, così come farmacisti. Può anche essere di interesse per podologi e terapisti della riabilitazione.
1.2 AGGIORNAMENTO DELLE PROVE DI EFFICACIA
Questa linea guida aggiorna la linea guida SIGN 26 allo scopo di rispecchiare le evidenze più recenti sulle ulcere croniche di origine venosa dell’arto inferiore. Laddove non siano state identificate nuove evidenze significative per supportare un aggiornamento, è stato riproposto il testo e le raccomandazioni formulate nella LG SIGN 26. Le evidenze originali a supporto della raccomandazione non sono state oggetto di una nuova valutazione dall’attuale comitato che ha sviluppato le linee guida. Le domande chiave utilizzate per sviluppare questa linea guida sono illustrate nell’Allegato 1.
Le evidenze nella LG SIGN 26 sono state valutate utilizzando un sistema di classificazione precedente.
Maggiori dettagli sulla modalità con cui il grading precedente è stato traslato nell’attuale grading del SIGN sono disponibili sul sito web del SIGN (www.sign.ac.uk).
1.2.1 RIASSUNTO DEGLI AGGIORNAMENTI ALLA LINEA GUIDA
1 Introduzione Aggiornamento minore
2 Principali raccomandazioni Nuovo
3 Valutazione – Indice pressorio caviglia braccio (3.2.1) e Dermatiti/eczema (3.3.4)
Aggiornamento minore
4 Trattamento Revisione completa
5 Prevenzione Revisione completa
6 Erogazione dell’assistenza – Centri/ambulatori specialistici per le ulcere dell’arto inferiore (6.3)
Aggiornamento minore
7 Attività di informazione Nuovo
8 Implementazione della linea guida Aggiornamento minore
1.3 DICHIARAZIONE DI INTENTI
Questa linea guida non è stata concepita per essere tradotta letteralmente o per servire come standard per l’assistenza. Gli standard assistenziali sono determinati sulla base di tutti i dati clinici disponibili per ogni singolo caso, e sono soggetti a modifica quando le conoscenze scientifiche e la tecnologia avanzano e i modelli assistenziali si evolvono. L’adesione alle raccomandazioni delle linee guida non garantisce un risultato positivo in ogni caso, né si dovrebbero interpretare le raccomandazioni come comprendenti tutte le idonee metodiche di cura o come escludenti altri metodi accettabili di cura finalizzati agli stessi risultati. Il giudizio finale deve essere compiuto dal personale sanitario competente, e responsabile per le decisioni cliniche in merito a una particolare procedura clinica o un piano di trattamento. Questo giudizio dovrebbe essere raggiunto solo dopo la discussione delle varie opzioni con il paziente, includendo le scelte diagnostiche e terapeutiche disponibili. Si consiglia, comunque, che gli scostamenti significativi rispetto a linee guida nazionali o a qualsiasi linea guida locale, ricavata da LGnazionali, vengano documentati in modo esauriente nella cartella clinica del paziente al momento in cui viene adottata la relativa decisione.
1Practice Nurse, Tissue Viability Nurse: Qualifiche attinenti al personale infermieristico che non hanno un corrispettivo italiano.
Si possono tradurre con: “'infermiere che lavora in un ambito di medicina generale (non specialistico), e in “infermiere che, dopo un percorso specifico di formazione, esercita in autonomia la sua funzione nel campo della prevenzione e gestione del danno tessutale”, cfr. Tissue Viability Nurses Association
1.3.1 PRESCRIZIONE DI FARMACI AL DI FUORI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Le raccomandazioni all’interno di questa linea guida sono basate sulle migliori evidenze cliniche. Alcune raccomandazioni possono riguardare farmaci prescritti al di fuori della autorizzazione all’immissione in commercio (licenza del prodotto). Ciò è noto come uso “off label” (farmaci utilizzati per indicazioni terapeutiche, vie o modalità di diverse da quelle specificamente autorizzate dal Ministero della Salute, NdT).
Non è insolito che i farmaci vengano prescritti al di fuori della loro licenza, e questo si può rendere necessario per una serie di motivi.
In termini generali l’uso non autorizzato dei farmaci diventa necessario se c’è un’esigenza clinica che non può essere soddisfatta da farmaci autorizzati; tale impiego dovrebbe essere sostenuto da adeguate evidenze e esperienza.19
I medicinali possono essere prescritti al di fuori della loro licenza nei seguenti casi:
• per un’indicazione non specificata all'interno della autorizzazione all’immissione in commercio
• per la somministrazione tramite una diversa via di somministrazione
• per la somministrazione di un diverso dosaggio
La prescrizione di farmaci al di fuori delle indicazioni della loro autorizzazione all’immissione in commercio altera (e probabilmente aumenta) la responsabilità professionale dei prescrittori e la loro possibile perseguibilità in termini legali. Il prescrittore deve essere in grado di giustificarsi ed essere in possesso di competenze circa l’utilizzo di tali farmaci.19
Qualsiasi professionista che segue una raccomandazione delle linee guida SIGN e prescrivere un farmaco al di fuori della licenza del prodotto deve essere consapevole che è responsabile di questa sua decisione, e in caso di esiti avversi, potrebbe essere tenuto a rispondere delle azioni che ha intrapreso.
Prima della prescrizione, lo stato di licenza di un farmaco deve essere verificata nell’attuale versione del British National Formulary (BNF) .19
1.3.2 ULTERIORI CONSIGLI PER IL SISTEMA SANITARIO SCOZZESE DAL NHS QUALITY IMPROVEMENT SCOTLAND E DAL SCOTTISH MEDICINES CONSORTIUM
Il NHS QIS elabora le cosiddette “valutazioni tecnologiche multiple”2 (MTA) per conto del sistema sanitario scozzese che sono state prodotte dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Inghilterra e Galles.
Lo Scottish Medicines Consortium (SMC) fornisce consulenza agli Esecutivi del Sistema Sanitario Nazionale e alle loro Commissioni per l’Area farmaci e Terapeutici riguardo allo stato di tutti i medicinali di nuova autorizzazione e a qualsiasi nuova importante indicazione per i prodotti già autorizzati.
Non è stata identificata nessuna notifica rilevante del SMC o MTA da parte del NICE.
2 - MTA, Multiple Technology Appraisal: includono più di un prodotto, dispositivo o tecnologia oppure più di una indicazione oppure più di un fabbricante o sponsor, al contrario dei Single Technology Appraisal (STA) concepiti specificamente per la valutazione di un singolo prodotto, dispositivo o tecnologia con una singola indicazione
2. PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI
2 Principali raccomandazioni
Le raccomandazioni riportate di seguito sono state indicate dal comitato che ha sviluppato la linea guida come le principali raccomandazioni cliniche cui dovrebbe essere data la priorità in termini di implementazione. Il grado della raccomandazione si riferisce alla forza delle evidenze a supporto su cui si basa la raccomandazione. Non riflette l’importanza clinica della raccomandazione.
2.1 VALUTAZIONE
D Si dovrebbe considerare di sottoporre i pazienti portatori di ulcere dell’arto inferiore, affetti da dermatite/eczema, al patch test utilizzando una serie di allergeni specifica per ulcere dell’arto inferiore.
2.2 TRATTAMENTO
A Nella gestione delle ulcere venose dell’arto inferiore è raccomandato l’uso di semplici medicazioni non aderenti.
A Per il trattamento delle ulcere venose dell’arto inferiore dovrebbe essere utilizzato di routine un bendaggio multicomponente ad alta compressione.
A Si dovrebbe prendere in considerazione l’impiego di pentossifillina (400 mg tre volte al giorno per un massimo di sei mesi) per migliorare la guarigione nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
2.3 PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
A Si raccomanda l’uso di calze elastiche a compressione graduata al di sotto del ginocchio per prevenire le recidive delle ulcere venose dell’arto inferiore nei pazienti una volta guarite.
2.4 EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA
B I centri/ambulatori specialistici per le ulcere dell’arto inferiore sono raccomandati a titolo di servizio ottimale per il trattamento in ambito territoriale delle ulcere venose dell’arto inferiore.
3. VALUTAZIONE
3 Valutazione
Un esempio di format per la valutazione del paziente è riportato nell’Allegato 2.
3.1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Le ulcere venose dell’arto inferiore sono causate da insufficienza venosa. I segni clinici associati sono discussi nella sezione 3.2. La valutazione iniziale dovrebbe includere qualsiasi elemento anamnestico relativo a precedenti trombosi venose profonde o a precedenti trattamenti per vene varicose.
La gestione di un paziente portatore di ulcera venosa cronica dell’arto inferiore è spesso influenzata dalle comorbidità del paziente. Fattori come obesità, malnutrizione, uso di farmaci/droghe per via endovenosa e condizioni mediche co-esistenti influiranno sia sulla prognosi sia sulla candidatura del paziente per interventi invasivi di chirurgia venosa.
Durante la valutazione iniziale occorre prendere in considerazione la mobilità del paziente come pure la disponibilità di supporto a domicilio, in quanto molti pazienti anziani trovano difficoltoso indossare le calze elastiche a compressione graduata.
Le patologie elencate di seguito richiedono un trattamento specifico e si dovrebbe ricercarne la presenza nel corso della valutazione iniziale:
• Arteriopatia periferica: circa il 22% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore sono affetti da arteriopatia.8 Una storia di claudicatio intermittens, malattie cardiovascolari o ictus possono indicare che il paziente è affetto da arteriopatia. Tuttavia l’assenza di sintomi non esclude la presenza di arteriopatia periferica. L’arteriopatia può essere esclusa tramite l’indice pressorio caviglia braccio (fare riferimento alla sezione 3.2.1)
3
• Artrite reumatoide e vasculite sistemica: circa il 9% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore sono affetti da artrite reumatoide.3 Questi pazienti possono avere ulcere venose, arteriose o vasculitiche. Quelli con ulcere vasculitiche presenteranno caratteristiche cliniche della malattia diagnosticata che potrebbe essere associata a vasculite sistemica. In questo caso, ci saranno evidenze di lesioni vasculitiche in altre sedi, ad esempio infarti cutanei intorno alle unghie o emorragie a scheggia. Raramente, l’ulcerazione è secondaria alla sindrome di Felty o a pioderma gangrenoso. La vasculite sistemica si verifica come una caratteristica di molte malattie vascolari del collageno, in cui le ulcere dell’arto inferiore di solito appaiono multiple, necrotiche, profonde e con una distribuzione atipica.
3
• Diabete mellito: circa il 5% dei pazienti è diabetico.3 Questi pazienti possono avere ulcere venose, arteriose o neuropatiche, o sviluppare bolle diabetiche che in un secondo tempo si aprono ulcerandosi. Può essere presente necrobiosi lipoidica a anch’essa potrebbe andare incontro ad ulcerazione.
3
3.2 VALUTAZIONE DELL’ARTO
L’arto inferiore dovrebbe essere valutato per accertare la presenza di segni di malattia venosa, e in particolare vene varicose, dermatite venosa (vd. sezione 3.3.4), deposito di emosiderina, lipodermatosclerosi e atrofia bianca. Per la valutazione dell’arto può ritornare utile l’esame del sistema venoso con duplex- scanner.
L’edema dovrebbe essere oggetto di valutazione, escludendo cause di origine non venosa dell’edema unilaterale e bilaterale.
La mobilità articolare, e in particolare quella della caviglia, è una componente importante della funzione di pompa muscolare del polpaccio e dovrebbe essere accuratamente documentata.
È fondamentale valutare l’apporto arterioso ai fini di applicare senza effetti avversi la terapia compressiva che rappresenta il trattamento standard per le ulcere venose dell’arto inferiore. La palpazione dei polsi di per sé non è sufficiente per escludere l’arteriopatia periferica. Il modo più affidabile per accertare l’insufficienza arteriosa consiste nella misurazione dell’indice pressorio caviglia braccio (ABPI) di entrambi gli arti inferiori mediante un dispositivo Doppler portatile.20-23
2+
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Tutti i pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore dovrebbero essere sottoposti all’ABPI prima del trattamento.3.2.1 INDICE PRESSORIO CAVIGLIA BRACCIO
Le prove oggettive a sostegno della presenza o assenza di una significativa malattia arteriosa periferica (PAD) possono essere ottenute in modo affidabile (tranne nei pazienti con massicce calcificazioni della parete vasale) tramite l’indice pressorio caviglia-braccio (ABPI), eseguito su entrambe le gambe durante la visita iniziale. L’ABPI è il rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia e quella al braccio e può essere misurato usando uno sfigmomanometro e un Doppler portatile.24 È necessaria una formazione adeguata a causa della complessità dei report clinici e delle questioni metodologiche circa l’interpretazione e la riproducibilità dei risultati.25
4
In diversi studi clinici è stato dimostrato che un cut-point dell’ABPI di 0,9 con il paziente a riposo ha un’alta sensibilità e specificità per la malattia arteriosa periferica (valore predittivo positivo del 95% e valore predittivo negativo del 99%), e, in pratica, un ABPI di < 0,9 è considerato anomalo.26 Uno studio osservazionale su 24 giovani adulti sani ha evidenziato un range normale superiore dell’ABPI nei pazienti giovani (media dell’ABPI = 1,14). Questo può essere significativo per il trattamento delle ulcere dell’arto inferiore nei giovani adulti, come gli utilizzatori di farmaci/droghe per via endovenosa.27
3
Una revisione ha concluso che la terapia compressiva può essere applicata senza rischio in pazienti con un ABPI maggiore a 0.8. 23
3
Occorre prestare attenzione quando si interpretano i risultati dell’ABPI nei pazienti con massicce calcificazioni dei vasi, come in alcuni pazienti affetti da diabete e insufficienza renale cronica in stadio avanzato, nei quali il valore può essere falsato e risultare erroneamente alto. Per valori superiori a 1.5 i vasi possono essere incomprimibili, e non ci si può basare sul risultato dell’ABPI per guidare le decisioni cliniche.24
4
D La misurazione dell’ABPI dovrebbe essere eseguita da professionisti opportunamente formati che dovrebbero mantenere nel tempo tale tipo di competenza.
D La terapia compressiva può essere utilizzata in sicurezza in pazienti con ulcere dell’arto inferiore in cui l’ABPI è ≥ 0.8.
D I pazienti con un ABPI < 0,8 dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione specialistica vascolare.
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I fattori di rischio cardiovascolare dei pazienti con un ABPI anomalo dovrebbero essere trattati secondo la linea guida SIGN sulla gestione della malattia arteriosa periferica (SIGN 89).3.2.2 PULSOSSIMETRIA
Uno studio aperto, condotto su 195 arti inferiori dei pazienti frequentanti un centro, ha dimostrato che la pulsossimetria può essere un’utile alternativa per la valutazione dell’arteriopatia periferica, riscontrando una positiva associazione lineare e un certo accordo con la misurazione dell’ABPI (kappa = 0,303).28
3
Non vi sono evidenze sufficienti su cui basare la raccomandazione di utilizzare in modo routinario la pulsossimetria nei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
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Non è raccomandabile eseguire la pulsossimetria in modo routinario, ma può essere un utile strumento di approfondimento delle indagini nei centri/ambulatori specialistici per le ulcere dell’arto inferiore.3.3 VALUTAZIONE DELL’ULCERA
3.3.1 VALUTAZIONE CLINICA
Le ulcere profonde che coinvolgono fascia, tendini, periostio o osso possono avere una componente arteriosa tra le loro cause. La profondità dovrebbe essere descritta in termini di tessuti coinvolti dall’ulcera.
Una serie di misurazioni dell’area di estensione dell’ulcera costituisce un indice affidabile di guarigione. Le tecniche appropriate includono fotografia, tracciatura dei margini dell’ulcera e misurazione dei due massimi assi perpendicolarmente tra loro.29
2+
C L’area dell’ulcera dovrebbe essere misurata in modo seriale nel tempo.
Sebbene non vi siano evidenze relative ad altri aspetti della descrizione clinica delle ulcere dell’arto inferiore, il comitato che ha sviluppato la linea guida raccomanda quanto segue.
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Il margine dell’ulcera spesso fornisce una buona indicazione della progressione, e dovrebbe essere accuratamente documentato (es., poco profondo, riepitelizzante, ‘a stampo’).;
Si dovrebbe descrivere la base dell'ulcera (es., granuleggiante, sloughy).;
Si dovrebbe descrivere chiaramente la posizione della/e ulcera/e: mediale, laterale, anteriore, posteriore, o una combinazione.3.3.2 BIOPSIA
Le ulcere neoplastiche o la degenerazione neoplastica di ulcere preesistenti sono fenomeni rari, ma è possibile che diagnosticarle sia difficoltoso. Si dovrebbe prendere in considerazione l’invio in consulenza presso un’unità specialistica per eseguire la biopsia nel caso in cui l’aspetto dell’ulcera sia atipico o vi sia un peggioramento o la mancata progressione dopo 12 settimane di trattamento attivo. 30
3
D I pazienti con un’ulcera dell’arto inferiore che non guarisce o che appare atipica dovrebbero essere inviati in consulenza per considerare se eseguire una biopsia.
3.3.3 TAMPONI BATTERIOLOGICI
In assenza di segni clinici di infezione (es., cellulite, febbre, aumento del dolore, rapida estensione dell’area dell’ulcerazione, cattivo odore, aumento dell’essudato) non vi è alcuna indicazione per eseguire un tampone batteriologico di routine di tutte le ulcere venose.31 Tutte le ulcere, nel corso del tempo, vengono colonizzate da microrganismi, ma la colonizzazione non è associata di per sé ad un ritardo della guarigione.29
2+
C I tamponi batteriologici dovrebbero essere eseguiti solo in caso di evidenza clinica di infezione.
3.3.4 DERMATITE / ECZEMA
Le ulcere venose sono comunemente associate con eczema varicoso che è caratterizzato da eritema, essudazione, desquamazione e pigmentazione, e può essere confuso con l’infezione. Le ulcere venose sono anche inclini ad essere complicata da dermatite allergica da contatto (vd. sezione 4.4). L’aspetto clinico dell’eczema varicoso e quello della dermatite allergica da contatto sono simili, ma la distribuzione e la risposta al trattamento forniscono utili informazioni diagnostiche.
L’incidenza delle allergie da contatto aumenta con la durata dell’ulcerazione.32 Due studi in cui i pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore sono stati sottoposti al patch test per una serie di allergeni contenuti nelle medicazioni attualmente in uso (aggiunta alla serie standard europea) hanno riscontrato che il 46% (nel primo studio) e il 61% (nel secondo studio) delle reazioni che si sono verificate erano riconducibili agli allergeni della serie aggiuntiva.33, 34 Diversi studi sui patch test hanno dimostrato che i principali agenti sensibilizzanti sono i componenti di preparazioni topiche, medicazioni e bendaggi, e che lanolina, antibiotici, antisettici, conservanti, emulsionanti, resine e lattice sono consueti sensibilizzanti. 32-37
3
D
Si dovrebbe considerare di sottoporre i pazienti portatori di ulcere dell’arto inferiore, affetti da dermatite/eczema, al patch test utilizzando una serie di allergeni specifica per ulcere dell’arto inferiore.
3.4 RIVALUTAZIONE
È possibile che la gestione attiva delle ulcere dell’arto inferiore si renda necessaria per molti mesi o anni ed è possibile che essa sia portata avanti da numerosi diversi operatori sanitari. La rivalutazione dovrebbe essere effettuata alla 12 settimana se non vi sono progressi e, successivamente, a intervalli di 12 settimane.
Allo stesso modo, quando un’ulcera recidiva, si dovrebbe compiere una completa valutazione anche se il paziente può essere ben noto al personale infermieristico o medico.
I seguenti fattori dovrebbero essere considerati:
• l’ulcera sta guarendo?
Se la riposta è negativa:
• l'eziologia dell’ulcera è confermata?
• vi sono nuove comorbidità?
• l’ulcera dovrebbe essere sottoposta a biopsia?
• la gestione è coerente e appropriata?
• il paziente osserva il trattamento?
3.5 CRITERI PER L’INVIO IN CONSULENZA SPECIALISTICA
D
I pazienti che presentano le seguenti caratteristiche dovrebbero essere inviati in consulenza presso lo specialista del caso in una fase precoce della gestione:
• sospetto di neoplasia
• arteriopatia periferica (ABPI <0,8)
• diabete mellito
• artrite reumatoide / vasculite
• distribuzione atipica delle ulcere
• sospetta dermatite da contatto o dermatiti resistenti agli steroidi topici
• ulcera che non guarisce
Le indicazioni e procedure dettagliate per il rinvio in consulenza dovrebbero essere discusse a livello locale per inserirle nelle linee guida locali.
4. TRATTAMENTO
4 Trattamento
4.1 INTRODUZIONE
L’outcome primario del trattamento esaminato in questa linea guida è stata la guarigione delle ulcere dell’arto inferiore. Questo esito è stato espresso in una gamma di misure studio-specifiche, come il tempo per completare la guarigione, la percentuale di ulcere completamente guarite a vari intervalli di tempo, di solito da tre a sei mesi, e la riduzione dell’area delle ulcere.
Il caposaldo del trattamento di un’ulcera venosa è la terapia compressiva (vd. sezione 4.5) per ridurre l’ipertensione venosa. Le medicazioni sono necessarie per impedire che il bendaggio o le calze elastiche terapeutiche aderiscano all’ulcera (vd. sezione 4.3).
Il trattamento della cute perilesionale è discusso nella sezione 4.4.
La compliance (il grado in cui un paziente osserva e applica le indicazioni terapeutiche, NdT) del paziente al trattamento è in grado di migliorare se le persone vengono adeguatamente informate sulla malattia e sulla sua gestione (vd. checklist per le informazioni da fornire nella sezione 7).
4.2 DETERSIONE E DEBRIDEMENT
4.2.1 DETERSIONE
Non esiste alcuna controindicazione alla regolare pulizia dell’arto inferiore.
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Le gambe in cui sono presenti ulcerazioni dovrebbero essere lavate normalmente con acqua di rubinetto e asciugate accuratamente.4.2.2 DEBRIDEMENT
La linea guida del NICE sulla gestione delle infezioni del sito chirurgico afferma che “il materiale necrotico o lo slough, presenti entro i margini di una ferita, agiscono come terreno di coltura per i batteri favorendone la proliferazione e pertanto dovrebbero essere rimossi attraverso lo sbrigliamento”. 38 Non è stato identificato nessuno studio che confrontasse lo sbrigliamento versus assenza di sbrigliamento nella gestione delle ulcere venose.
4
Tecniche di debridement
Sono state esaminate diverse metodiche di sbrigliamento in riferimento a vari outcomes tra cui il grado di rimozione dello slough, le dimensioni della ferita, i tassi di guarigione, il dolore e l’infezione. Non vi sono dati sufficienti per chiarire se la metodica meccanica, quella chimica o quella biochirurgica siano le più idonee per questo gruppo di pazienti.
Debridement con taglienti
Il debridement con strumenti taglienti è un metodo relativamente veloce di sbrigliamento, ma deve essere intrapreso da una professionista in possesso di una formazione specifica in questa area di competenza, in quanto è fondamentale che le strutture sottostanti non vengano danneggiate. 39
4
D Lo sbrigliamento con taglienti dovrebbe essere espletato solo da professionisti opportunamente formati.
Un RCT in doppio cieco, condotto su 69 pazienti in cui il gruppo di controllo era assegnato a placebo, ha esaminato l’uso di EMLA® (lidocaina 2,5%, prilocaina 2,5%) come anestetico topico per il debridement meccanico ripetuto delle ulcere venose. I pazienti nel gruppo di trattamento attivo avevano bisogno di un numero inferiore di sedute di debridement, le ulcere si sbrigliavano in meno tempo, e sperimentavano una miglior attenuazione dal dolore. Non è stata fatta nessuna comparazione con altre terapie. 40
2+
L’uso di EMLA per la riduzione del dolore nel debridement delle ulcere venose è una indicazione non autorizzata.
C
Si dovrebbe utilizzare la crema anestetica locale (EMLA ®) allo scopo di ridurre il dolore correlato al debridement con strumenti taglienti nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
Debridement idrochirurgico versus debridement con taglienti
Un piccolo studio controllato randomizzato (RCT), (n = 41), che confrontava Versajet Hydrosurgery con lo sbrigliamento con taglienti nelle ulcere venose dell’arto inferiore e nelle ulcere del piede diabetico, ha riscontrato tempi procedurali più brevi a favore del sistema Versajet, ma nel complesso nessun vantaggio rispetto ai tassi di guarigione. 41
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione non è possibile formulare nessuna raccomandazione sul debridement idrochirurgico.
Miele di Manuka versus idrogel
Un RCT (n = 108) ha confrontato l’effetto sbrigliante di un idrogel (IntraSite ®) rispetto al miele di Manuka (WoundCare 18+) per un periodo di quattro settimane in ulcere ricoperte da slough per un’area maggiore del 50% della superficie dell’ulcera. La riduzione percentuale media di slough è stata del 67% nei pazienti assegnati al miele, rispetto al 53% nel gruppo assegnato all’idrogel (p = 0.054). La riduzione media nelle dimensioni dell’ulcera è stata del 34% nel gruppo assegnato al miele di Manuka rispetto al 13% nel gruppo assegnato all’idrogel (p <0,001). 42 Non vi erano differenze significative tra i due gruppi in termini di tassi di infezione, numero di specie batteriche o punteggi del dolore. 43
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione, non è possibile formulare nessuna raccomandazione sul miele di Manuka in qualità di agente sbrigliante.
Terapia con larve versus idrogel
Un grande trial randomizzato controllato (n = 267) ha confrontato la terapia con larve versus idrogel in ulcere dell’arto inferiore con slough in pazienti con almeno un’ulcera venosa o un’ulcera mista, venosa e arteriosa, ricoperte per almeno il 25% di slough. La terapia con larve ha sbrigliato le ulcere in tempi significativamente più rapidi, in media 14 giorni per le larve libere e 28 giorni per le larve inserite in un apposito contenitore, in confronto ai 72 giorni per l’idrogel, ma questo non ha determinato una guarigione più rapida delle ulcere o un miglioramento dei tassi di guarigione delle ulcere, né ha ridotto la carica batterica. 44
1+
Dato il rapporto incerto tra sbrigliamento e guarigione, non è possibile formulare nessuna raccomandazione sulla terapia con larve.
4.3 MEDICAZIONI
È stata esaminata l’efficacia di vari tipi di medicazioni nei confronti della guarigione delle ulcere. Sono state eseguite comparazioni con semplici medicazioni non aderenti, poco costose, che sono comunemente utilizzate.
Una revisione sistematica ha individuato 42 studi in cui le medicazioni non aderenti sono state comparate con medicazioni in alginato (60 pazienti), idrocolloidi (792 pazienti), idrogeli (151 pazienti), e medicazioni in schiuma (253 pazienti). Non è stata individuata nessuna evidenza a sostegno della superiorità di un qualunque tipo di medicazione rispetto ad un altro se applicati sotto un appropriato bendaggio multistrato. Non è stata identificata nessuna evidenza sull’efficacia di diverse medicazioni in pazienti incapaci di tollerare il bendaggio multistrato. 45
1++
A Per la gestione delle ulcere venose dell’arto inferiore si raccomanda l’uso di semplici medicazioni non aderenti.
4.3.1 ANTISETTICI E ANTIMICROBICI TOPICI
Sono stati esaminati gli studi inerenti alle medicazioni contenenti antimicrobici e antisettici per uso topico nel contesto della cura routinaria delle ulcere venose dell’arto inferiore. Le popolazioni oggetto di studio erano varie. In un certo numero di trials venivano utilizzati antibiotici sistemici prima dell’inizio dello studio per
risolvere l’infezione clinica oppure i partecipanti con segni clinici di infezione venivano esclusi dallo studio. La maggior parte degli studi non ha fatto distinzione tra ulcere infette e ulcere colonizzate.
Iodio
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato 10 studi di qualità variabile che valutavano l’effetto dello iodio cadexomero nel trattamento delle ulcere dell’arto inferiore. 46 Solo tre studi incorporavano in modo specifico la terapia compressiva per tutti i pazienti. Due di questi sono stati aggregati (132 pazienti) dimostrando che il cadexomero iodico era associato a una migliore frequenza di guarigione completa a 4-6 settimane (rischio relativo (RR) 6.72, intervallo di confidenza (CI) del 95% (1,56-28,95); riduzione delle dimensioni dell’ulcera e riduzione della colonizzazione da parte dello Stafilococco aureus. Questo suggerisce qualche evidenza di beneficio per cadexomero iodico utilizzato in combinazione con la compressione.
Quattro studi inclusi nella revisione sistematica hanno comparato l’uso di iodio cadexomero con trattamento standard. Uno di questi ha suggerito un miglioramento nel tasso di guarigione grazie allo iodio cadexomero, ma questo trial aveva una scarsa validità esterna a causa della impostazione intensiva dell’intervento che comprendeva il riposo a letto e la degenza ospedaliera.
Tre studi di scarsa qualità hanno confrontato lo iodio cadexomero con destranomero in pasta o medicazione in idrocolloide / garza di paraffina, senza riscontrare differenze tra gli interventi.
Sono stati individuati cinque studi che valutavano l’effetto dello iodio povidone. Non è stato riscontrato nessun significativo miglioramento nei tassi di guarigione. Non è stato possibile eseguire una meta-analisi a causa della variabilità delle misure degli outcome adottate. 46
1++
Non vi sono sufficienti evidenze consistenti su cui basare una raccomandazione sia per lo iodio povidone sia per lo iodio cadexomero.
Miele di Manuka
Oltre a indagare le potenzialità del miele terapeutico come agente sbrigliante (vd. sezione 4.2.2), è stato preso in esame anche il suo impiego, a livello di trattamento, sulla base delle sue proprietà antimicrobiche.
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato 19 studi in cui è stato utilizzato il miele di Manuka come trattamento delle ulcere. I due unici studi condotti su pazienti con ulcere venose croniche sono stati combinati (totale n = 476) dimostrando che non vi era alcun vantaggio significativo a favore del miele nella guarigione delle ulcere a 12 settimane. 47
1++
B Le medicazioni a base di miele terapeutico non sono raccomandate per il trattamento di routine dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
Mupirocina
Una revisione sistematica ha individuato un RCT di piccole dimensioni (n = 30), condotto su pazienti con ulcere dell’arto inferiore, in cui la mupirocina per uso topico era messa a confronto con placebo;
la terapia compressiva standard era applicata a tutti i pazienti. Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda i tassi di guarigione completa, o l’eradicazione di batteri Gram-positivi. 46
1+
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della mupirocina.
Perossido
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato tre piccoli studi, per un totale di 83 parteci- panti arruolati, in cui veniva usato il perossido di idrogeno oppure il perossido di benzoile. 46 Due dei tre studi utilizzavano la terapia compressiva, riscontrando effetti benefici statisticamente significativi del perossido di idrogeno (crema al 1%) circa la riduzione dell’area delle ulcere dopo 10 giorni.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto del perossido.
Fenitoina
Una revisione sistematica ha individuato tre studi che confrontavano il trattamento topico a base di fenitoina con un placebo o una medicazione-controllo. Solo uno degli studi era in cieco e tutti avevano una popolazione campione di piccole dimensioni e una breve durata. 48
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della fenitoina per uso topico.
Argento
Una revisione sistematica della Cochrane ha preso in esame tre RCT che comparavano medicazioni, ossia schiuma idrocellulare e alginato, a base di argento o miglior pratica. Due studi non hanno dimostrato alcuna differenza tra i prodotti mentre uno ha riportato tassi di guarigione statisticamente più rapidi, ma non riportava quelli di completa guarigione. Tutti e tre gli studi erano di piccole dimensioni e di breve durata, e non potevano essere combinati per una meta-analisi. 49
1++
Un RCT (n = 213) ha messo a confronto medicazioni a base di argento e medicazioni non aderenti (associate a terapia compressiva standard) senza riscontrare differenze significative nel tempo medio occorrente per la completa guarigione né nei tassi di guarigione a tre, sei e dodici mesi. 50
1++
A Le medicazioni a base di argento non sono raccomandate per il trattamento di routine dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
;
L’uso routinario a lungo termine di antisettici e antibiotici topici non è raccomandato.4.4 CUTE PERILESIONALE
Per mantenere l’integrità cutanea e ridurre al minimo il rischio di un’ulteriore ulcerazione è fondamentale una cura generale della cute perilesionale. Si dovrebbe trattare la cute perilesionale in modo regolare applicando un blando emolliente e proteggendo i margini dell’ulcera con una preparazione barriera per impedirne la macerazione.
Le dermatiti venose non complicate di solito rispondono bene al trattamento con emollienti, ma spesso possono rendersi necessari dei corticosteroidi topici. La mancata risposta a uno steroide di media potenza è un'indicazione per eseguire il patch test (vd. sezione 3.3.4). Per quanto possibile, si dovrebbero scegliere medicazioni, preparazioni topiche e bendaggi evitando i più comuni prodotti sensibilizzanti, e si dovrebbe prestare attenzione a evitare un’ulteriore esposizione ad allergeni identificati attraverso il patch test nei singoli pazienti. Le medicazioni che non sono state segnalate come frequenti sensibilizzanti sono le garze paraffinate, pasta di zinco, alginati e emollienti a base di paraffina. Sono disponibili marche di bendaggi compressivi e calze elastiche prive di lattice.
;
Le marche di bendaggi compressivi prive di lattice dovrebbero essere usate di routine.4.5 TERAPIA COMPRESSIVA
4.5.1 EFFICACIA DELLA COMPRESSIONE
La terapia compressiva si propone di migliorare il ritorno venoso e di ridurre l’ipertensione venosa.
Una revisione della Cochrane ha esaminato il ruolo della compressione nella guarigione delle ulcere venose individuando sette RCT che comparavano terapia compressiva versus nessuna terapia compressiva. 51 Due studi, inclusi nella revisione, hanno messo a confronto un trattamento con terapia compressiva versus un trattamento con sole medicazioni (nessuna terapia compressiva), mentre l’atro studio ha comparato un trattamento con bendaggio compressivo vesus un trattamento con un bendaggio non compressivo. Questi studi erano limitati dalle piccole dimensioni della popolazione campione e/o dal disegno non adeguato. Quattro studi hanno confrontato la terapia compressiva eseguita all’interno di centri / ambulatori sul territorio, specialistici per ulcere dell’arto inferiore (in 3 dei 4 studi veniva utilizzato il sistema a quattro componenti) con il trattamento ordinario eseguito dal medico di medicina generale e dell’infermiere di distretto. Tutti gli studi hanno riscontrato che i tassi di guarigione erano più alti nei pazienti trattati all’interno del servizio specialistico. Va sottolineato che alcuni dei pazienti assegnati al trattamento non specialistico possono essere stati sottoposti a terapia compressiva. La revisione ha concluso che la terapia compressiva aumenta i tassi di guarigione delle ulcere rispetto all’assenza di terapia compressiva.
1++
Nella terapia compressiva sono insiti dei rischi potenziali, alcuni dei quali potrebbero non emergere nel contesto strutturato delle sperimentazioni cliniche. Le pressioni elevate possono causare danni da pressione alla cute, in particolare nei pazienti con deficit a carico della vascolarizzazione arteriosa che costituiscono il
20% dei pazienti con ulcere dell’arto inferiore. L’uso della terapia compressiva in pazienti con un ABPI inferiore a 0.8 deve essere intrapreso solo sotto consulenza specialistica e richiede un monitoraggio e un riesame molto stretto (vd. sezione 3.2.1). La terapia compressiva dovrebbe essere applicata con cautela anche nei pazienti affetti da diabete in cui l’ABPI potrebbe non essere affidabile a causa della calcificazione delle arterie e della neuropatia sensoriale. 8
La compressione è solitamente graduata, in modo tale che l’entità della pressione sia maggiore nell’area della caviglia e della ghetta e diminuisca salendo progressivamente verso il ginocchio.
4.5.2 TIPI DI COMPRESSIONE
La compressione graduata viene realizzata attraverso un bendaggio compressivo o tramite calze elastiche terapeutiche compressive (vd. Allegati 3 e 4). I bendaggi appartenenti alla Classe 3 sono quelli adoperati più comunemente per trattare le ulcere in atto. I bendaggi compressivi possono essere costituiti da materiale elastico, estensibile oppure da fibre anelastiche, relativamente inestensibili. 51,52
Bendaggio multicomponente ad alta compressione versus bendaggio monocomponente o a due componenti ad alta compressione
Con “alta compressione” si intende l’applicazione di una compressione di 23-35 mmHg. In una revisione della Cochrane, la maggior parte dei trials che comparava i sistemi monostrato con i sistemi multicomponenti era di piccole dimensioni e poco potente. 53 Un unico grande RCT (n = 245) ha suggerito un effetto positivo a favore del bendaggio a quattro strati (4LB) quando confrontato con un bendaggio elastico monocomponente adesivo. 54 Uno studio ha confrontato un bendaggio a due componenti con quello a quattro componenti, riscontrando una differenza statisticamente significativa nella frequenza della guarigione completa a favore del 4LB a sei mesi. 55
1++
Sistemi multicomponenti includenti bende elastiche (4LB) versus sistemi multicomponenti con bende anelastiche (SSB)
In Inghilterra sono utilizzati tradizionalmente i bendaggi multicomponenti come il bendaggio a quattro strati (4LB). Questi bendaggi sono costituiti da un primo strato di lana ortopedica, una seconda benda in crespo di cotone per levigare lo strato della benda in lana, una terza benda elastica e infine, come ultimo strato, una benda elastica coesiva. Il 4LB è in grado di fornire un’alta pressione per un periodo di tempo considerevole, consentendo così un cambio di medicazioni settimanale. 52
Le bende a corta estensibilità / inelastiche (SSB) sono ampiamente utilizzate in Europa, Australia e Asia.
Questi bendaggi consistono in uno strato di lana ortopedica, uno o due strati di SSB e, talvolta, uno strato di fissaggio (ad esempio una benda coesiva o una maglia tubolare). Hanno il vantaggio di applicare una pressione molto alta solo quando il paziente è attivo. Quando il paziente è a riposo invece la pressione diminuisce. Le bende sono fatte di cotone, sono riutilizzabili e presentano un minor rischio di dermatite da contatto correlata al loro uso.
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato sei trial che confrontavano il 4LB con i sistemi che includevano le SSB. 51 La maggior parte degli studi non ha rilevato differenze significative tra i gruppi di pazienti. Un grande studio (VenUS, n = 387) non ha riscontrato nessuna differenza tra i gruppi guariti a tre mesi, ma ha accertato una percentuale significativamente maggiore di pazienti guariti a sei mesi con il 4LB. Questo studio è stato condotto in Inghilterra dove è probabile che vi sia maggiore esperienza con il 4LB. 52 Non vi era nessuna differenza nella qualità di vita generale e specifica per la malattia tra i due gruppi. La meta-analisi di quattro studi ha suggerito una maggiore probabilità di guarigione con il 4LB, ma c’era una significativa eterogeneità che riduceva la certezza degli effetti. 51
1++
Una meta-analisi di RCT che ha aggregato i dati dei singoli pazienti provenienti da cinque trail che confrontavano il 4LB versus bendaggio a corta estensibilità ha riscontrato che il 4LB era associato ad un tempo di guarigione significativamente più breve. 53
1++
Lo studio VenUS ha rilevato che il 4LB era meno costoso rispetto al bendaggio SSB non coesivo che richiedeva di essere riapplicato più volte e più cambi di medicazioni. Tuttavia, il SSB avrebbe potuto essere riutilizzato o sostituito con un SSB coesivo che può rimanere in sede fino a una settimana; inoltre non è stato considerato il costo inerente alla formazione per il 4LB del personale infermieristico. 52
Calze elastiche terapeutiche compressive
Non è stato individuato nessuno studio che confrontava le calze elastiche per terapia compressiva con il 4LB
per il trattamento delle ulcere dell’arto inferiore.
Una revisione della Cochrane ha comparato le calze elastiche per compressione terapeutica e dispositivi tubolari compressivi versus i sistemi di bendaggio compressivo. 51 I dati degli studi che mettevano a confronto il sistema a due strati di calze elastiche versus il SSB sono stati aggregati dimostrando che un numero di pazienti significativamente più alto ha raggiunto la guarigione completa a tre mesi mediante l’uso delle calze. I risultati devono essere interpretati con cautela poiché vi erano differenze nei gruppi al “momento zero” (baseline) e la compressione è stata applicata dai pazienti o dai loro parenti, elemento che potrebbe aver fatto propendere gli studi in favore delle calze elastiche terapeutiche.
1++
Una meta-analisi di otto RCT ha concluso che la compressione realizzata tramite calze elastiche terapeutiche è più efficace della compressione realizzata tramite bendaggio. Gli studi erano di piccole dimensioni e vi era eterogeneità per quanto riguarda i tipi di bende e calze usate. Quattro studi hanno utilizzato un sistema di calze elastiche a due strati. La meta-analisi includeva solo una comparazione con un sistema di bendaggio multicomponente. 56
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’uso delle calze elastiche terapeutiche compressive.
4.5.3 ADERENZA / COMPLIANCE CON LA TERAPIA COMPRESSIVA
Gli studi sull’aderenza del paziente (alcuni studi utilizzano il concetto di compliance piuttosto che aderenza) con la terapia sono ostacolati dalla mancanza di una definizione uniforme e una valutazione obiettiva.
Dolore, disagio e mancanza di validi consigli sullo stile di vita sono stati citati dai pazienti come i motivi principali per la non aderenza. La convinzione che la compressione sia inutile e scomoda ha un significativo effetto negativo sull’aderenza. Al contrario, la convinzione che la compressione fosse vantaggiosa e prevenisse le recidive ha migliorato l’aderenza. 57
Una revisione sistematica ha riscontrato che la compliance, riportata dai pazienti, era maggiore nei pazienti assegnati alle calze elastiche di Classe 3 rispetto al bendaggio compressivo a corta estensibilità. 58
4.5.4 RACCOMANDAZIONI PER LA TERAPIA COMPRESSIVA
A Il bendaggio multicomponente ad alta compressione dovrebbe essere utilizzato di routine per il trattamento delle ulcere venose.
;
Ai pazienti dovrebbe essere proposto il livello di compressione più forte che assicuri l’aderenza al regime di trattamento da parte del paziente.;
All’inizio della terapia compressiva i pazienti dovrebbero essere valutati per complicanze cutanee entro le prime 24-48 ore.;
Nei pazienti con un <ABPI 0.8, e nei pazienti affetti da diabete, la terapia compressiva dovrebbe essere utilizzata solo dietro indicazione dello specialista e sotto stretto monitoraggio.;
Quando si considera il tipo di compressione da utilizzare, i professionisti dovrebbero tener conto di:
• preferenze del paziente, stile di vita e probabile aderenza al regime di trattamento
• frequenza richiesta di applicazione
• livello di competenza del professionista
• dimensioni e forma dell’arto
;
La compressione dovrebbe essere applicata solo da personale con un’adeguata formazione ed in conformità alle istruzioni del produttore.;
4.6 TERAPIA SISTEMICA
4.6.1 ANTIBIOTICI
Una revisione sistematica della Cochrane ha incluso cinque piccoli RCT di qualità variabile che esaminavano i tassi di guarigione delle ulcere trattate con diversi antibiotici sistemici, somministrati per un periodo variabile di tempo (da 10 giorni a 20 settimane). Gli studi non hanno distinto tra ulcere infette e ulcere colonizzate. Non vi erano evidenze sufficienti a supporto dell’uso su base routinaria
1++
degli antibiotici, e due studi con gruppo di controllo (placebo), hanno suggerito una maggiore resi- stenza batterica in seguito all’uso di antibiotici. 46
Le attuali linee guida sulla prescrizione raccomandano che i preparati antibatterici dovrebbero essere utilizzati solo in casi di infezione clinica e non per la colonizzazione batterica. 19
4
C Nei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore, gli antibiotici sistemici non dovrebbero essere utilizzati a meno che non vi sia evidenza di infezione clinica.
4.6.2 AGENTI FARMACOLOGICI USATI PER AUMENTARE I TASSI DI GUARIGIONE
Nonostante la terapia compressiva, in genere il 30% delle ulcere è ancora aperta a un anno. 59 Questo dato ha portato alla valutazione di alcuni agenti farmacologici che potrebbero potenzialmente prevenire o ridurre il danno al microcircolo che si verifica come conseguenza dell’ipertensione venosa di base, e che per questo potrebbero favorire la guarigione.
Aspirina
Un unico RCT che arruolava solo 20 pazienti ha valutato l'efficacia dell’aspirina (300 mg al giorno) sulla guarigione delle ulcere venose. Alcuni dei pazienti hanno ricevuto altri interventi, compreso la somministrazione di antibiotici. 60 Quattro mesi di trattamento hanno portato alla guarigione delle ulcere nel 38% dei pazienti, rispetto allo 0% dei pazienti nel gruppo del placebo (p <0,007). Una significativa riduzione delle dimensioni dell’ulcera è stata osservata nel 52% dei pazienti nel gruppo trattato con aspirina rispetto al 26% di quelli nel gruppo del placebo (p <0,007). Il basso tasso di guarigione nel gruppo del placebo, in questo studio, è relativo e occorre tener conto di problemi irrisolti circa la randomizzazione, la cecità e l’uso di altri interventi terapeutici.
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’aspirina nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
Frazione flavonoica micronizzata e purificata
Una meta-analisi incorporava cinque RCT di bassa qualità, con periodi di follow up dalla durata variabile, e in cui solo due RCT comprendevano un gruppo di controllo (placebo), riportando un effetto positivo sui tassi di guarigione da parte della frazione micronizzata e purificata di flavinoidi (MPFF) (Daflon ® 500 mg due volte al giorno). Tra gli studi controllati, uno non è stato pubblicato e l’altro aveva un periodo di follow up di soli due mesi. 61
1-
Non vi sono sufficienti evidenze di buona qualità su cui basare una raccomandazione a supporto dei MPFF nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
Mesoglicano
Un RCT multicentrico ha comparato il mesoglicano (30 mg somministrati per tre settimane giornalmente per via intramuscolare, seguiti da 100 mg somministrati giornalmente per via orale) versus placebo in 183 pazienti con ulcere venose che erano sottoposti a terapia compressiva. L’end point primario era il tempo di guarigione delle ulcere target. A 24 settimane il rischio relativo di guarigione era 1,48 (95% CI 1,05-2,09) a favore del mesoglicano. Rispetto ad altri studi, le ulcere erano aperte da un periodo di tempo relativamente breve e il tasso di guarigione era elevato. C’erano anche delle differenze tra i gruppi all’inizio della studio, e l’uso del bendaggio compressivo non era standardizzato. 62
1-
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto del mesoglicano nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
Pentossifillina
Si ritiene che la pentossifillina sia in grado di accrescere il flusso ematico microcircolatorio sebbene l’esatto meccanismo d’azione non è ancora noto.
Una revisione sistematica, ben condotta, ha individuato 11 RCT che comparavano pentossifillina versus placebo o nessun trattamento. Il trattamento con pentossifillina (400 mg tre volte al giorno) ha migliorato i tassi di guarigione delle ulcere venose dell’arto inferiore del 21% (RR 1,56, 95% CI 1,14-
1+
2,13), quando somministrata come adiuvante alla terapia compressiva, o del 23%, quando usato come unico intervento in quei casi in cui non era possibile applicare la terapia compressiva.63 Un numero maggiore di persone che assumeva la pentossifillina ha riportato effetti avversi rispetto a quelli trattati con placebo, sebbene la differenza non era significativa. Quasi la metà degli effetti negativi erano riconducibili all’apparato gastrointestinale.
I farmaci con probabili interazioni con la pentossifillina comprendono gli antinfiammatori non steroidei (FANS). Informazioni dettagliate sulle interazioni e controindicazioni si possono trovare nel British National Formulary. 19
L’uso della pentossifillina nel trattamento delle ulcere venose dell’arto inferiore è una indicazione non autorizzata.
A
Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore si dovrebbe prendere in considerazione la somministrazione di pentossifillina (400 mg tre volte al giorno per un massimo di sei mesi) allo scopo di migliorarne la guarigione.
Zinco
Una revisione della Cochrane ha individuato cinque piccoli RCT sulla terapia con zinco che variano sensibilmente in termini di durata del trattamento e del follow-up, e di comparabilità al “momento zero”. 64 Le evidenze fornite sono limitate e gli studi erano troppo piccoli per essere in grado di rilevare un moderato effetto dello zinco.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dello zinco nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.7 ANALGESIA
Le ulcere dell’arto inferiore sono spesso dolorose, in particolare se hanno una componente arteriosa o se sono associate a cellulite o infezione profonda, ed è probabile che si rendano necessari analgesici potenti.
La valutazione del dolore è complesso e al di fuori delle finalità della presente linea guida, ma una discussione strutturata e frequente ri-valutazione sono importanti.
4.8 INNESTO CUTANEO
Un innesto cutaneo consiste nel trapianto di cute di spessore variabile (mediante dermotomo, NdT) e nel trapianto in una sede separata (letto) in cui, una volta applicato, ha luogo un processo di neovascolarizzazione. L’attecchimento dell’innesto dipende dal trasferimento su un letto adeguatamente sbrigliato, ben vascolarizzato e non infetto. Gli innesti cutanei possono essere classificati sulla base della fonte da cui proviene la cute, per esempio autologo (cute prelevata da un sito donatore su uno stesso individuo) e eterologo (o allogenico; cute prelevata da un donatore diverso dal ricevente).
Una revisione sistematica della Cochrane ha individuato sette trial sugli innesti cutanei (autologo e allogenico fresco o crioconservato) versus trattamento standard in pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore di difficile guarigione. In generale gli studi erano di piccole dimensioni e di scarsa qualità dal punto di vista metodologico, e vi era una grande variabilità nella definizione della gravità dell’ulcera, nelle caratteristiche del trattamento standard, e nella durata degli studi. La revisione non ha rilevato nessuna solida evidenza di un effetto positivo a favore dell’innesto cutaneo. 65
1++
Sono disponibili numerosi sostituti cutanei (denominati anche cute da ingegneria tessutale, cute bioingegnerizzata, equivalenti della cute umana o sostituti dermici). Essi sono costituiti da prodotti a un strato singolo o a due strati, caratterizzati da una matrice in cui vengono “seminate” le cellule chiave per la riparazione cutanea.
La revisione della Cochrane ha identificato due studi di piccole dimensioni che mettevano a confronto i sostituti dermici a un singolo strato. Non vi erano evidenze sufficienti di beneficio.
Quando i due studi che comparavano gli equivalenti cutanei a doppio strato, associati a terapia compressiva e trattamento standard, sono stati aggregati (n = 345), il rischio relativo di guarigione a sei mesi con cute artificiale versus medicazioni semplici era di 1.51 (95% CI, 1,22-1,88). La certezza di questo effetto positivo è però ridotta dalla mancanza di un’analisi intention to treat nel più grande dei due studi (n = 309) e, in questo studio, il tasso di recidiva non differiva significativamente tra i due gruppi nel corso dei 12 mesi dello studio.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’innesto cutaneo nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9 ALTRE TERAPIE
4.9.1. ELETTROMAGNETOTERAPIA
Una revisione della Cochrane ha individuato 3 studi sull’utilizzo dell’elettromagnetoterapia nel tratta- mento delle ulcere venose croniche dell’arto inferiore. 66 Uno studio non era randomizzato e aveva un periodo di follow up inferiore alle 6 settimane, e gli altri due studi, pur essendo RCT, avevano una scarsa qualità metodologica e con una popolazione-campione poco numerosa. Nessuno degli studi ha dimostrato un aumento significativo della guarigione con terapia elettromagnetica.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’elettro-magnetoterapia nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.2 OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA
Una revisione della Cochrane ha individuato un piccolo RCT che arruolava 16 pazienti con ulcere venose. Sebbene nei pazienti assegnati all’ossigenoterapia iperbarica sia stata osservata una riduzione significativa dell’area delle ulcere a sei settimane, questo risultato non è stato mantenuto a 18 settimane e lo studio ha segnalato un alto tasso di drop-out. 67
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto dell’ossigenoterapia iperbarica nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.3 COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (IPC)
Una revisione della Cochrane ha individuato quattro RCT che riguardavano l’utilizzo della IPC nel trattamento dei pazienti con ulcere venose croniche dell’arto inferiore. Questi studi erano di piccole dimensioni e poco potenti. La IPC non ha migliorato i tassi di guarigione rispetto al bendaggio compressivo standard da solo. È stata tuttavia in grado di migliorare la guarigione in confronto all’assenza di bendaggio compressivo. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la IPC debba essere raccomandata nei pazienti che non tollerano il bendaggio compressivo standard. 68
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della IPC nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore
4.9.4 LASERTERAPIA E TERAPIA A RAGGI INFRAROSSI
L’applicazione locale di laser a basso livello di energia allo scopo di accelerare la guarigione delle ulcere venose dell’arto inferiore è stata oggetto di valutazione in una revisione sistematica della Cochrane. Sono stati individuato 4 RCT. Non vi era nessuna evidenza di un effetto positivo sulla guarigione delle ulcere venose associato alla laserterapia a basso livello energetico. La revisione ha individuato un piccolo studio che suggeriva che la combinazione tra laserterapia e/o terapia a raggi infrarossi potesse favorire la guarigione, ma sono necessari ulteriori studi. 69
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della laser-terapia e della terapia a raggi infrarossi nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore
4.9.5 TERAPIA A PRESSIONE TOPICA NEGATIVA / VACUUM-ASSISTED CLOSURE
Un piccolo RCT (n = 60), condotto in contesto ospedaliero, suggeriva che la vacuum assisted closure (VAC; dispositivo che genera un vuoto localizzato in corrispondenza della ferita) diminuiva il tempo di preparazione della ferita prima dell’innesto cutaneo in pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
Dopo l’applicazione dell’innesto cutaneo a spessore parziale, il tempo per il completamento della guarigione era di 29 giorni nel gruppo di intervento e 45 giorni nel gruppo di controllo (terapia compressiva) (p = 0,0001). Non vi era alcuna differenza significativa nelle recidive fino a un anno. 70
1+
Non è stato identificato nessuno studio in cui la terapia a pressione topica negativa (TNP) / VAC è stata valutata come terapia principale.
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto della TPN / VAC nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.9.6 ULTRASUONI
Una revisione della Cochrane che includeva otto RCT ha riscontrato che nessun singolo studio ha identificato una significativa differenza nei tassi di guarigione associata agli ultrasuoni terapeutici. 71 Quando gli studi sono stati aggregati tuttavia vi era un effetto benefico sulle dimensioni dell’ulcera.
Gli studi considerati erano di piccole dimensioni e di scarsa qualità.
1++
Non ci sono evidenze sufficienti su cui basare una raccomandazione a supporto degli ultrasuoni terapeutici nelle ulcere venose croniche dell’arto inferiore.
4.10 CHIRURGIA DEL SISTEMA VENOSO
La chirurgia venosa è trattata nella sezione 5.2.
4.11 STILE DI VITA
Ci sono pochi studi che valutano gli interventi che indirizzano gli effetti della modificazione dello stile di vita sui tassi di guarigione delle ulcere venose dell’arto inferiore o sulla prevenzione delle recidive. 13,58,72
4.11.1 ESERCIZIO FISICO
L’esercizio muscolare del polpaccio, eseguito con un supervisore, ha dimostrato di aumentare la funzionalità muscolare della pompa del polpaccio e di migliorare l’emodinamica. 73,74 Sono necessari ulteriori studi per determinare se ciò può avere un effetto benefico sulla guarigione dell'ulcera.
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Nei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore si dovrebbe prendere in considerazione l’esercizio muscolare del polpaccio, eseguito sotto supervisione.4.11.2 INTERVENTO NUTRIZIONALE
Non è stata individuata nessuna evidenza di buona qualità sull’efficacia degli interventi nutrizionali o sull’integrazione nutrizionale nel trattamento dei pazienti con ulcere venose dell’arto inferiore.
