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ISTANZA PLURIMA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/ D.M. 180/2010 e L. 98/2013. Gli istanti: 1)Cognome Nome

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(1)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

ISTANZA PLURIMA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 - D.M. 180/2010 e L. 98/2013

Gli istanti:

1)Cognome ______________________________________________Nome_________________________________

Persona fisica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza____________________________________________n._____

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

2) Cognome _____________________________________________Nome_________________________________

Persona fisica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza____________________________________________n._____

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

(2)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

3) Cognome _____________________________________________Nome_________________________________

Persona fisica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza____________________________________________n._____

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

4) Cognome _____________________________________________Nome_________________________________

Persona fisica Persona giuridica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza____________________________________________n._____

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

(3)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Assistiti da (consulente o difensore):

Nome e cognome _______________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

CHIEDONO

a) l’avvio di una procedura di mediazione nei confronti di:

1) Cognome ______________________________________________Nome______________________

Persona fisica Persona giuridica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza___________________________________________n.______

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

(4)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

2) Cognome ______________________________________________Nome______________________

Persona fisica Persona giuridica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza___________________________________________n.______

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

3) Cognome ______________________________________________Nome______________________

Persona fisica Persona giuridica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza___________________________________________n.______

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

(5)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

4) Cognome ______________________________________________Nome______________________

Persona fisica Persona giuridica

Nato/a a_______________________________________ il ______________________________________________

Residente in ________________________ Via / P.zza___________________________________________n.______

C.F.________________________________________________ Partita IVA _________________________________

Telefono __________________________________ Cell ________________________________________________

Fax __________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Per le persone giuridiche: Il Rappresentante legale/delegato di:

(nome società)_________________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Data costituzione____________________________R.E.A._______________________________________________

P.IVA_________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

Assistiti da (consulente o difensore):

Nome e cognome _______________________________________________________________________________

con sede in____________________________________________________prov.____________________________

Via___________________________________________________________________________________n.______

CAP_____________Tel________________________Fax_____________________cell________________________

Email ___________________________________________________sito internet____________________________

b) di inviare le comunicazioni relative alla procedura di mediazione:

agli indirizzi e numeri forniti come sopra indicati;

al solo indirizzo del proprio consulente o difensore

DICHIARANO

MOTIVO DELL’AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE

Condizione di procedibilità Volontarietà invito del Giudice clausola contrattuale

(6)

ADR RICONCILIAMO SRL

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Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

Oggetto della controversia:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Breve descrizione delle pretesa:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(7)

ADR RICONCILIAMO SRL

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Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

Valore della lite (ai fini della determinazione dell’indennità)

□

Oltre € 5.000.001

□

Da € 25.001 a € 50.000

□

Da € 2.500.001 a € 5.000.000

□

Da € 10.001 a € 25.000

□

Da € 500.001 a € 2.500.000

□

Da € 5.001 a € 10.000

□

Da € 250.001 a € 500.000

□

Da € 1.001 a € 5.000

□

Da € 50.001 a € 250.000

□

Fino a € 1.000

□

Indeterminato o indeterminabile

Indicare con apposita croce la sede dove si richiede lo svolgimento della procedura di mediazione:

sede legale: Gallarate, Via Carlo Cattaneo n. 9- CAP 21013

sede secondaria di : ………

ALLEGATI A SUPPORTO DELLA DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:

N.B. tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON ALLEGARE documenti riservati al solo mediatore

1. _______________________________________________ cartaceo file:_______________________

2. _______________________________________________ cartaceo file:_______________________

3. _______________________________________________ cartaceo file:_______________________

4. _______________________________________________ cartaceo file:_______________________

5. _______________________________________________ cartaceo file:_______________________

SPESE DI AVVIO DELLA PROCEDURA

Le parti istanti dichiarano che le spese di avvio della procedura, pari a € 40,00 + IVA sono state versate mediante:

Bonifico bancario, di cui allega copia, intestato a ADR RICONCILIAMO SRL- Via Carlo Cattaneo 9 - 21013 Gallarate (VA) - IBAN IT46Y0101015211100000011663 (causale: COGNOME e NOME- Spese di avvio procedura)

In Contanti, all’atto del deposito dell’istanza di accesso alla procedura di mediazione Assegno Bancario non trasferibile intestato a ADR RICONCILIAMO SRL

(8)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

DATI PER LA FATTURAZIONE

Persona Fisica:

Cognome ______________________________________________Nome__________________________________

C.F.___________________________________________________Residente in ____________________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Giuridica:

Ragione Sociale________________________________________________________________________________

P. IVA/C.F. _______________________________________________________sede in _______________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Fisica:

Cognome ______________________________________________Nome__________________________________

C.F.___________________________________________________Residente in ____________________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Giuridica:

Ragione Sociale________________________________________________________________________________

P. IVA/C.F. _______________________________________________________sede in _______________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Fisica:

Cognome ______________________________________________Nome__________________________________

C.F.___________________________________________________Residente in ____________________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Giuridica:

Ragione Sociale________________________________________________________________________________

P. IVA/C.F. _______________________________________________________sede in _______________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

Persona Fisica:

Cognome ______________________________________________Nome__________________________________

C.F.___________________________________________________Residente in ____________________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

(9)

ADR RICONCILIAMO SRL

ORGANISMO DI MEDIAZIONE iscritto al Registro al n.1000 del Ministero della Giustizia Via Carlo Cattaneo 9 – 21013 Gallarate (VA) – P. Iva 03363480124

Tel. 0331 246868 - fax : 0331 246869

Web: www.riconciliamo.it - Mail: info@riconciliamo.it PEC: adrriconciliamosrl@pec.it

Persona Giuridica:

Ragione Sociale________________________________________________________________________________

P. IVA/C.F. _______________________________________________________sede in _______________________

Prov. ____________Via / P.zza____________________________________________n._____CAP ______________

I sottoscritti prendono atto del proprio interesse a comunicare anche a propria cura l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell’art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010.

I sottoscritti:

− DICHIARANO di avere letto e compilato con attenzione il presente modulo,

− DICHIARANO che in base alle vigenti leggi in materia di autocertificazione (DPR 445/2000), i dati riportati sono veritieri;

− DICHIARANO di aver preso visione del regolamento della Procedura di mediazione e che sarà applicato dalla ADR RICONCILIAMO srl, nonché della tabella delle tariffe e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;

− DICHIARANO di NON avere avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura esclusivamente ai recapiti forniti nel presente modulo;

− DICHIARANO di essere a conoscenza che l’ADR RICONCILIAMO srl non diffonderà i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione,saranno trattati anche con l’ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati saranno comunicati al mediatore designato e al personale amministrativo di ADR RICONCILIAMO srl, ma senza trasmissioni all’esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dagli interessati come “riservati al solo mediatore”, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita dalla ADR RICONCILIAMO srl. Pertanto i sottoscritti DICHIARANO di prestare il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati, nel rispetto del d.lgs. 196/2003, per gli scopi inerenti la procedura di mediazione, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti interessati per la medesime finalità.

− DICHIARANO di essere a conoscenza e di accettare l’eventuale coinvolgimento di Mediatori tirocinanti, che potranno presenziare direttamente o tramite videocamera alla procedura di mediazione o a singole fasi della stessa ai sensi del D.M. n° 145/2011

− DICHIARANO di essere consapevoli che i Mediatori tirocinanti, come i Mediatori titolari incaricati, sono tenuti all’indipendenza, imparzialità, neutralità e riservatezza..

(luogo e data)_______________/__/____

Firma dell’istante __________________________

(si allega copia del documento di identità dell’istante)

Firma dell’istante __________________________

(si allega copia del documento di identità dell’istante)

Firma dell’istante __________________________

(si allega copia del documento di identità dell’istante)

Firma dell’istante __________________________

(si allega copia del documento di identità dell’istante)

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