1 Modello B
Alla Provincia di Pistoia P.za San Leone, 1 – Pistoia Servizio Economato e Provveditorato OGGETTO: SERVIZI DI FACCHINAGGIO E TRASLOCO NEI LOCALI GESTITI DALLA PROVINCIA DI PISTOIA - SCHEDA DI DICHIARAZIONE DEI REQUISITI DEL CONSORZIATO ESECUTORE
Il sottoscritto _________________________________nato a ________________, il _________________, residente nel Comune di _____________________, Provincia _________, Stato _____________, Via/Piazza__________________________, in qualità di
□ rappresentante legale
□ procuratore giusta _________________________________1
della Ditta __________________________________, con sede nel Comune di _____________________
Provincia ____________, Stato____________________, Via/Piazza _____________________, con codice fiscale numero ______________________ e con partita I.V.A. numero____________________, telefono_________________fax ____________
e-mail____________________PEC_______________________
Posizione INAIL ________________________________________________________________________
Posizione INPS _________________________________________________________________________
Codice di attività (relativamente all’attività principale) ______________________________________
Dimensione aziendale: da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100;
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i.:
1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _________________________________________________, per attività inerenti il tipo del servizio in appalto ed attesta i seguenti dati:
- numero d’iscrizione:__________________________________________________
- data d’iscrizione: _____________________________________________________
- durata della Ditta / data termine: _______________________________________
- fascia di classificazione (D.M. 274/97)____________________________________
- forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa) :
1 Indicare gli estremi della procura che deve necessariamente essere allegata in originale o copia conforme;
2
□ ditta individuale
□ società in nome collettivo
□ società in accomandita semplice
□ società per azioni
□ società in accomandita per azioni
□ società a responsabilità limitata
□ società cooperativa
□ consorzio di cooperative
□ consorzio tra imprese artigiane
□ consorzio stabile
□ consorzio ex articoli 2602 e ss. del
Codice civile
• organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, esatte generalità, nonché poteri loro conferiti ) Indicare anche, se presenti, i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando e la data della cessazione.
Indicare altresì se trattasi di società con meno di quattro soci, il nominativo e l’esatta generalità del socio di maggioranza ovvero del socio unico.
...
...
al riguardo, dichiara che nessuno dei legali rappresentanti riveste cariche con poteri di rappresentanza o con ruolo di direttore tecnico in altre imprese;
ovvero (compilare se ricorre il caso)
dichiara che il/i sopra citato/i ………
riveste/ono la carica di legale rappresentante o direttore tecnico in altra/e impresa/e che, comunque, non partecipa/no in alcuna forma alla presente gara;
• amministratori/soci muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di avvio della presente procedura (indicare nominativi ed esatte generalità)
...
...
direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i direttori tecnici):
……….………...………...
.…...……
2) per le società cooperative di produzione e lavoro: di essere iscritta all'Albo delle Società cooperative istituito presso il Ministero delle Attività Produttive, ai sensi del D.M. 23 giugno 2004 al n°……… presso………..; (N.B. compilare pena l’esclusione).
3) per le cooperative sociali di tipo B e loro consorzi: di essere iscritta ai sensi dell'art.9 della legge n.381/1991 all'albo regionale delle cooperative sociali al n° ……… presso………..;
(N.B. compilare pena l’esclusione).
4) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all’art. 38, comma 1, del D. Lgs. n.163/2006 e s. m.
i. ed in particolare:
4.1) (selezionare una delle due opzioni):
□ di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
□ (ovvero in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186- bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ____ __________________ del --/--/201.: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di
3 imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis (art. 38, comma 1, lett. a), del Codice );
4.2) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b), del Codice) o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all’art. 6 e all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre, n. 159 del 2011;
4.3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale2.
A tal fine dichiara di:
□ non aver riportato condanne penali;
□ di aver riportato le seguenti condanne (indicare le eventuali condanne comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.4) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 e ss. mm.ii.. L’esclusione ha la durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice );
4.5) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
4.6) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale (art. 38 comma 1, lett. f), del Codice);
4.7) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all' art.48-bis, comma 1 e 2-bis del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602 e costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all’obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili ( art. 38, comma 1, lett. g), del Codice);
4.8) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’Autorità non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) del Codice);
2 è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18.
4 4.9) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento unico di regolarità contribuiva (DURC) di cui all’art. 2, comma 2, del decreto legge 25 settembre 2002 n. 20, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 (art. 38, comma 1, lett. i) del Codice);
4.10)
N.B.: barrare una delle seguenti caselle pena l’esclusione:
□ che la propria Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex art. 17 della legge 12 Marzo 1999 n. 68;
□ che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15;
□ che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché, pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso fra 15 e 35, non ha proceduto a nuove assunzioni.
4.11) di non aver subito sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, con la legge 4 agosto 2006 n. 248;
4.12) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice e in particolare:
□ di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
oppure
□ che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;3
4.13) attesta, ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater e comma 2 dell’art. 38 del Codice (scegliere un'opzione):
□ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente;
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta;
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice
3 La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio.
5 civile con ……… (specificare l’operatore economico o gli operatori economici) e di aver formulato autonomamente l’offerta;
5) dichiara che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D. Lgs. 6 settembre, 2011, n. 159 e ss. mm. ii., e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente;
6) (scegliere una delle due opzioni)
□ dichiara di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e ss. mm. ii.;
□ (ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani) dichiara di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383e ss.mm.ii ma che gli stessi si sono conclusi;
7) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alla procedura di gara;
8) dichiara di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi agli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
9) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
10) di non partecipare alla procedura di selezione in forma individuale o collettiva e quale impresa esecutrice di un consorzio di cui alle lettere b) e c) dell'art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.
11) che ai sensi dell'art. 79, comma 5 quinquies, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si elegge domicilio per le comunicazioni al seguente indirizzo:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
e si indica quale numero di fax per l'invio delle comunicazioni il seguente _____________________.
Ai sensi dell'art. 79, comma 5 bis, del D. Lgs. 163/2066 e s.m.i.,
□ si autorizza l'utilizzo del fax per tutte le comunicazioni in sede di gara;
□ non si autorizza l'utilizzo del fax per le comunicazioni in sede di gara;
12) di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza connessa con l'espletamento della gara.
ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ Luogo e Data……….
FIRMA4
____________________________
4 A pena di esclusione, va allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i.
6
AVVERTENZE: Il modello dovrà essere sottoscritto in ogni foglio dal titolare/legale rappresentante dell’impresa o suo valido procuratore, a pena di esclusione. In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura.
- L’istanza va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano.
- Firmare tutte le pagine.
- Se lo spazio non è sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione e la firma.
- Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate in grassetto nel testo.
AI SENSI DELL’ART. 13, DEL DLGS. N. 196/2003, SI INFORMA CHE I DATI FORNITI DAI PARTECIPANTI ALLA GARA SONO RACCOLTI E TRATTATI COME PREVISTO DALLE NORME IN MATERIA DI APPALTI PUBBLICI E POTRANNO ESSERE COMUNICATI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI FINI DELLA VERIFICA DELLE DICHIARAZIONI EFFETTUATE.
TITOLARE DEL TRATTAMENTO E’ LA PROVINCIA DI PISTOIA; RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E’ IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO QUALE SI EVINCE DALL’AVVISO.
