ALLEGATO 2
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DOMANDA DI AMMISSIONE
(da compilarsi in stampatello su carta semplice)
AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO
PROFESSIONALE, DELLA DURATA DI 24 MESI, AD UN TECNICO LIBERO PROFESSIONISTA
PER L’ESPLETAMENTO DI UN’ATTIVITÀ TECNICO -AMMINISTRATIVA IN MATERIA DI
ENERGIA, DA SVOLGERSI NELL’AMBITO DEL SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA, AL FINE DI
FAVORIRE, DA PARTE DELLA CITTADINANZA, L'UTILIZZO DI FONTI RINNOVABILI ED IL
RISPARMIO ENERGETICO.
AL COMUNE DI TRIESTE
AREA ECONOMIA E TERRITORIO
SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA
Piazza dell’Unità d’Italia, 4
34121 - TRIESTE
IL
/
LA SOTTOSCRITTO/
A CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE IN ARGOMENTO E A TAL FINEDICHIARA
DI RENDERE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL
’
ART. 46
DELD.P.R. 445/2000,
NONCHÉ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL’
ART.
47
DEL MEDESIMO DECRETO,
ESSENDO A CONOSCENZA,
COME PREVISTO DAGLI ARTT. 75
E76
DELLO STESSO DECRETO,
CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI,
LA FALSITÀ IN ATTI E L’
USO DI ATTI FALSI SONO PUNITI DALC
ODICEP
ENALE E DALLEL
EGGI SPECIALI IN MATERIA E COMPORTANO LA DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI;
I SEGUENTI DATI PERSONALI
:
COGNOME
______________________________________________________________
NOME
______________________________________________________________
CODICE FISCALE
_________________________
PARTITA IVA________________________
DATA DI NASCITA________________________
SESSO[M] [F]
COMUNE DI NASCITA
_____________________________________
PROV.______________
COMUNE DI RESIDENZA
___________________________________
PROV.______________
INDIRIZZO
(1) _________________________________________
CAP. _______________
RECAPITO PRESSO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE:
INDIRIZZO
_____________________________
CAP____
COMUNE___________
PROV.____
TEL. _______________________
TEL.
CELL. ___________________________________
E-
MAIL________________________
P.
E.
C. ____________________________________
DICHIARA ALTRESÌ
1)
DI ESSERE CITTADINO/
A ITALIANO/
A O DI UNO DEGLI STATI DELL’
UNIONE EUROPEA(
INDICARE QUALE) _____________________________________________________________;
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2)
DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI IN ITALIA O NELLO STATO DI APPARTENENZA O PROVENIENZA;
IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
3)
DI NON ESSERE STATO DESTITUITO NÈ DICHIARATO DECADUTO DA UN IMPIEGO PRESSO UNAPUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER AVERLO CONSEGUITO MEDIANTE LA PRODUZIONE DI DOCUMENTI FALSI O VIZIATI DA INVALIDITÀ NON SANABILE
;
IN CASO CONTRARIO INDICARNE I MOTIVI: _____
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
4)
DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHERIGUARDANO L
’
APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE,
DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE;
OPPURE (BARRARE CON UNA RIGA LA FATTISPECIE CHE NON INTERESSA
)
DI AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E
/
O DI ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L’
APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE,
DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE PER I QUALI SONO INTERVENUTE PRONUNCE DI RIABILITAZIONE E/
O ESTINZIONE;
5)
DI NON ESSERE A CONOSCENZA DI ESSERE SOTTOPOSTO A PROCEDIMENTI PENALI NÈ PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI PENDENTI A PROPRIO CARICO;
IN CASO CONTRARIO,
DICHIARARE I PROCEDIMENTI PENALI E/
O AMMINISTRATIVI EVENTUALMENTE PENDENTI A SUO CARICO PRESSO L’
AUTORITÀ GIUDIZIARIA DI QUALSIASI GRADO,
ITALIANA O ESTERA: ________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
6)
DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: _______________________
__________________________________________________________________;
CON IL PUNTEGGIO DI
____________
PRESSO_________________________________
___________________________________________________________________
IN DATA
________________________(2);
7)
DI AVERE SUPERATO L’
ESAME DI STATO PER L’
ABILITAZIONE ALL’
ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI____________________________
CON IL PUNTEGGIO DI___________
PRESSO____________________________________
IN DATA________________________;
8)
DI ESSERE ISCRITTO AL(
INDICARE SE ORDINE O COLLEGIO) ___________________
DEGLI_______________
DELLA PROVINCIA DI__________________
IN QUALITÀ DI_________________________
NELLA SEZIONE/
SETTORE________________
____________________________
DAL____________(3);
9)
DI ESSERE LIBERO PROFESSIONISTA(
INDICARE LA TIPOLOGIA DELLA PROFESSIONALITÀ)
______________________,
ISCRITTO ALLA CASSA DI PREVIDENZA–
ASSISTENZA(
INDICARE LA RELATIVA DENOMINAZIONE)_______________________________
AL N. ______
NONCHÉ TITOLARE DI PARTITA IVA N. ______________________
PER LA SUDDETTA PROFESSIONE;
10)
DI AVERE ADEGUATA CONOSCENZA DELLA LINGUA ITALIANA(
SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL’
UNIONE EUROPEA)
E BUONA CONOSCENZA DELL’
INGLESE“
TECNICO”;
11)
DI AVERE CONOSCENZA DEI SEGUENTI SISTEMI OPERATIVI APPLICATIVI INFORMATICI CONFORMEMENTE A QUANTO PREVISTO ALL’
ART. 2
LETTERA K)
DELL’
AVVISO DI SELEZIONE:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
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12)
DI NON PRESTARE SERVIZIO PRESSO PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI OPPURE DI PRESTARE SERVIZIO PRESSO(
SPECIFICARE L’
AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA): ________________________
__________________________________________________________________;
13)
DI NON AVER AVUTO UN PRECEDENTE CONTRATTO DI LAVORO CON IL COMUNE DI TRIESTE COMEDIPENDENTE ED ESSERE CESSATO DAL SERVIZIO DA MENO DI CINQUE ANNI SENZA IL REQUISITO PER IL PENSIONAMENTO DI VECCHIAIA
(
ART. 25
LEGGE724/1994);
14)
DI NON AVERE IN CORSO SITUAZIONI CHE POSSANO CONFIGURARE MOTIVI DI INCOMPATIBILITÀ LEGATI AD INTERESSI DI QUALSIASI NATURA CON RIFERIMENTO ALL’
OGGETTO DELL’
INCARICO;
15)
DI AVERE PRESO VISIONE E DI ACCETTARE IN MODO PIENO ED INCONDIZIONATO LE DISPOSIZIONI ELE CLAUSOLE CONTENUTE NELL
’
AVVISO DI SELEZIONE E NELLO SCHEMA DI CONTRATTO;
16)
CHE LE INFORMAZIONI CONTENUTE NEL CURRICULUM VITAE ALLEGATO CORRISPONDONO AL VERO;
17)
DI DARE IL PROPRIO CONSENSO PER L’
USO,
LA COMUNICAZIONE,
LA DIFFUSIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI ESCLUSIVAMENTE PER I TRATTAMENTI RELATIVI ALL’
ESPLETAMENTO DEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO DELLA PRESENTE SELEZIONE,
NEL RISPETTO DEL D.
LGS. 196/2003
E S.
M.
I.;
18)
DI ESSERE INFORMATO/
A,
AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL’
ART. 13
DEL D.
LGS. 196/2003
E S.
M.
I.,
CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL’
ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI,
ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI,
ESCLUSIVAMENTE NELL’
AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA;
19)
DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL COMUNE DI TRIESTE NON ASSUME ALCUNA RESPONSABILITÀ PER IL CASO DI DISPERSIONE DI COMUNICAZIONE DIPENDENTE DA INESATTA INDICAZIONE DEL RECAPITO O DA MANCATA O TARDIVA COMUNICAZIONE DEL CAMBIAMENTO DI INDIRIZZO,
NÉ PER EVENTUALI DISGUIDI POSTALI O TELEGRAFICI NON IMPUTABILI A COLPA DELL’
AMMINISTRAZIONE STESSA;
20)
CHE LE COPIE SEMPLICI ALLEGATE ALLA PRESENTE NOTA,
RELATIVE AI TITOLI DICHIARATI,
AI SENSI DELL’
ART.
19 DEL D.
P.
R.
445/2000,
SONO CONFORMI AGLI ORIGINALI IN SUO POSSESSO.
ALLEGA
– curriculum professionale sintetico riportante l’indicazione del titolo di studio acquisito dal tecnico
libero professionista - ingegnere o architetto o perito industriale o perito industriale laureato o
geometra o geometra laureato - con il relativo punteggio, i dati dell’iscrizione – non inferiore a
dieci anni - al corrispondente Albo Professionale dell’Ordine o Collegio Provinciale, l’esperienza
professionale acquisita in materia di energie alternative e risparmio energetico, riportando gli
estremi dei relativi progetti, direzione lavori, collaudi eseguiti negli ultimi dieci anni, la conoscenza
dei sistemi operativi applicativi informatici, nonché gli altri elementi riportati nell’apposito schema di
domanda;
– fotocopia dell’iscrizione all’Albo Professionale di un Ordine o Collegio Provinciale relativa alla
professionalità richiesta;
– fotocopia di un documento di identità valido (carta d’identità, passaporto, ecc.).
DATA
_____________________
FIRMA________________________________________
NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
(1) Indicare l’indirizzo di residenza, se diverso da quello di recapito delle comunicazioni relative alla selezione;
(2) Indicare il titolo di studio acquisito (allegare comunque fotocopia semplice del titolo di studio dichiarato). (3) Allegare fotocopia semplice dell’iscrizione all’Albo Professionale dell’Ordine o Collegio Provinciale.
