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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a

nato/a a il

residente a CAP

in via nr.

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere o di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

sotto la sua personale responsabilità:

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

IL DICHIARANTE

(luogo e data)

Se la presente dichiarazione viene presentata ad una Pubblica Amministrazione o a un Gestore di Pubblici Servizi la firma non va autenticata (art. 38, DPR 445/2000): È SUFFICIENTE ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI UN DOCUMENTO DIRICONOSCIMENTODELDICHIARANTE

Spazio per eventuale autentica, ove richiesta

COMUNE DI SCHIO

Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione è stata apposta in mia presenza dalla persona sopra indicata, identificata con

Schio, li Il funzionario incaricato dal Sindaco

______________________________________

Codice e revisione: 30409,104122/4

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